楊秋萍 李小紅 聞 娟 張亞利 張宇飛 于建斌

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南鄭州，450000

卟啉病是由血紅素生物合成的特異酶缺陷所導(dǎo)致的卟啉代謝異常綜合征。紅細(xì)胞生成性原卟啉病(erythropoietic protoporphyria, EPP)是卟啉合成途徑中最后一個(gè)催化酶亞鐵螯合酶(ferrochelatase, FECH)活性下降引起原卟啉在機(jī)體皮膚、紅細(xì)胞、肝臟等全身組織蓄積，導(dǎo)致的以皮膚光敏感、肝損傷為主要臨床特點(diǎn)的遺傳性疾病。該病為不全外顯率的常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳?，F(xiàn)我們報(bào)道一例因亞鐵螯合酶活性下降引起的紅細(xì)胞生成性原卟啉病并對(duì)紅細(xì)胞生成性原卟啉病相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，42歲。面部、雙手背紅斑、丘疹伴瘙癢33年余。患者日曬后皮膚紅斑伴瘙癢及燒灼感，避免日曬數(shù)日后皮損可消退，未治療。2年前患者面、手部皮膚出現(xiàn)密集膚色丘疹，偶有燒灼感及瘙癢，丘疹逐漸增多，多于春夏季、日曬后癥狀加重，秋冬季好轉(zhuǎn)，多次于多家醫(yī)院就診，診斷不明，治療效果欠佳。發(fā)現(xiàn)肝功能異常30余年(患者自訴，未見肝功能化驗(yàn)報(bào)告單)，曾多次于多家醫(yī)院就診，未明確病因。發(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，食欲正常，大小便無(wú)明顯異常，體重?zé)o減輕。病程中無(wú)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等其他癥狀。未婚未育，祖父母及父母已去世，原因不詳。3姐1兄及其后代均身體健康，無(wú)類似患者，其伯父有不典型光敏感病史，已去世。

體格檢查：T 36.5℃，P 87次/分，R 20次/分，BP 110/70 mmHg，發(fā)育正常，神志清楚，查體合作。心肺檢查未見異常，腹平坦，無(wú)胃腸型，無(wú)蠕動(dòng)波，肝脾肋緣下未觸及，腹部無(wú)壓痛及反跳痛。皮膚科情況：前額、眼瞼、鼻、面頰、口周、耳部紅斑，皮膚紋理增粗，有蠟樣光澤，口周及鼻旁可見放射狀紋，呈早老面容(圖1)，雙手背及手指伸側(cè)密集膚色粟粒大丘疹，皮膚增厚，呈鋪路卵石樣外觀,以雙手虎口區(qū)明顯(圖2)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍，血紅蛋白127 g/L，血小板計(jì)數(shù)119×109/L。血生化：尿酸233 μmol/L、谷丙轉(zhuǎn)氨酶300 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶216 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶825 U/L、堿性磷酸酶221 U/L、總膽紅素33.40 μmol/L、直接膽紅素14.80 μmol/L、間接膽紅素18.6 μmol/L、免疫球蛋白G 17.370 g/L。傳染病檢查、尿常規(guī)、糞常規(guī)、凝血功能、鐵三項(xiàng)、病毒全套、血糖、糖化血紅蛋白、補(bǔ)體、結(jié)締組織病全套均未見異常。胸部CT示：右肺下葉點(diǎn)狀鈣化、雙肺下葉胸膜下輕微炎癥，右側(cè)第6/7肋陳舊性骨折。彩超示：心臟、肝膽胰脾、泌尿系均未見異常。

圖1 1a：面部紅斑，前額、眼瞼、鼻、面頰、口周皮膚紋理增粗，有蠟樣光澤；1b：口周及鼻旁可見放射狀紋，呈早老面容

1.2 方法

1.2.1 收集患者尿液、糞便、血液，肉眼觀察其特征并對(duì)收集的標(biāo)本行Wood燈檢查，與正常人的標(biāo)本進(jìn)行對(duì)比；對(duì)患者皮損行皮膚鏡檢查，觀察皮損皮膚鏡下的特征。

1.2.2 選取患者面部典型皮損行組織病理檢查，并行特殊染色。

1.2.3 收集患者外周血，行Sanger測(cè)序，并與100名正常人基因進(jìn)行對(duì)比。對(duì)患者皮膚行免疫熒光檢查。

2 結(jié)果

患者尿液(圖3)：肉眼可見呈褐色，Wood燈下呈淺粉色(正常人尿液白色)；糞便(圖4)：Wood燈下呈淺粉色；血液(圖5)：Wood燈下血清呈淺粉色(正常人血清呈白色)；外周血涂片(圖6)檢查電光源見大量紅細(xì)胞，熒光相見大量紅細(xì)胞的紅色熒光(正常人未見大量紅細(xì)胞)；皮膚鏡示：可見大量被黃白色間隔分開的淡紅色卵狀結(jié)構(gòu)，其上可見黃白色均質(zhì)球狀結(jié)構(gòu)(圖7)。組織病理(面部皮膚)示：表皮角化過(guò)度，基底層色素增加，真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，局部可見粉色團(tuán)塊狀物質(zhì)，并見日光彈力纖維變性，特殊染色：真皮內(nèi)團(tuán)塊狀物質(zhì)PAS(+)；剛果紅(±)(圖8)。皮膚免疫熒光檢查示：IgM、IgA、IgG、C3、C4均為陰性?；驒z測(cè)(圖9)：FECH基因c.181C>T(p.Q61X)雜合變異，同時(shí)有IVS3-48C(T>C)?；颊呶椿槲从?，祖父母及父母已故，兄弟姐妹未行基因檢測(cè)。與100名正常人基因進(jìn)行對(duì)比，未見此突變。

圖3 患者與正常人尿液對(duì)比 3a：自然光下從左到右分別為患者尿(褐色)、正常人尿(淺黃色)；3b：Wood燈下從左到右分別為患者尿(淺粉色)、正常人尿(白色) 圖4 患者糞便 4a：自然光下患者糞便；4b：Wood燈下患者糞便(淺粉色) 圖5 患者血清與正常人血清對(duì)比 5a：從上至下分別為自然光下患者血清、Wood燈下患者血清(淺粉色)；5b：從上至下分別為自然光下正常人血清、Wood燈下正常人血清(白色)

6a：患者熒光相見大量紅細(xì)胞的紅色熒光(×200)；6b：患者電光源下見大量紅細(xì)胞(×200)；6c：正常人熒光相未見紅細(xì)胞紅色熒光(×200)；6d：正常人電光源下未見大量紅細(xì)胞(×200)

圖7 皮膚鏡 7a：(面部紅斑)可見大量淡紅色卵樣結(jié)構(gòu)，其上可見黃白色點(diǎn)球狀結(jié)構(gòu)，卵樣結(jié)構(gòu)之間可見白色間隔；7b：(手部丘疹)黃白色均質(zhì)球狀結(jié)構(gòu) 圖8 組織病理 8a:表皮角化過(guò)度，基底層色素增加，真皮內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，局部可見粉色團(tuán)塊狀物質(zhì)，并見日光彈力纖維變性(HE，×100)；8b:特殊染色：PAS(+)(×100)；8c:剛果紅(±)(×100)

9a：先證者發(fā)現(xiàn)FECH基因突變c.181C>T(p.Q61X)；9b：先證者FECH基因突變IVS3-48C(T>C)c.333-48T>C；9c、9d：正常人FECH基因檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)突變

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、組織病理檢查、Wood燈下血尿糞便、血涂片和皮膚熒光檢查及基因檢測(cè)，診斷EPP。治療：(1)嚴(yán)格避光：涂防曬劑、戴防曬衣帽等；(2)藥物治療：消膽胺，β-胡蘿卜素每日180 mg；保肝藥物(雙環(huán)醇片25 mg，日3次，谷胱甘肽片50 mg，日3次)。隨訪至今，患者皮損無(wú)明顯進(jìn)展。

3 討論

卟啉病是一種卟啉代謝異常綜合征，因血紅素生物合成過(guò)程中特異酶缺陷導(dǎo)致。血紅素參與血紅蛋白的組成，存在于機(jī)體內(nèi)所有組織，血紅素生物合成步驟分8步，分別由8種不同的酶(ALA合成酶、ALA脫水酶、PBG脫氨酶、尿卟啉原III聚合酶、尿卟啉原脫羧酶、糞卟啉原氧化酶、原卟啉原氧化酶和亞鐵螯合酶)參與[1]。紅細(xì)胞生成性原卟啉病是由于FECH基因突變導(dǎo)致。

1953年Kosenew等首先報(bào)道了一例“不典型的夏令水皰癥”，該患者紅細(xì)胞及糞中原卟啉水平較高，Magnus等在1961年將其確定為獨(dú)立的卟啉病，并命名為EPP[2]。EPP患者的FECH活性下降，常因染色體18q21.3的基因突變引起，為正常人的15%～25%。EPP是以皮膚光敏感、肝損傷為臨床特點(diǎn)的遺傳性疾病，多為不全外顯率的常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳[3]。EPP常在兒童期發(fā)病，臨床上可表現(xiàn)為光敏感性增加，日曬后裸露部位尤其鼻、雙頰及手背出現(xiàn)強(qiáng)烈的燒灼感、針刺感及癢感，隨后暴露部位可出現(xiàn)紅斑、瘀點(diǎn)、水腫，病情反復(fù)發(fā)作后可見蠟樣瘢痕，面容呈現(xiàn)早老現(xiàn)象、雙手背皮疹呈鵝卵石鋪路樣改變且尤以橈側(cè)及虎口區(qū)較明顯，常伴有肝損害等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝硬化、多功能臟器損害和神經(jīng)損害等[4]。原卟啉在紅細(xì)胞中蓄積可引起紅細(xì)胞中原卟啉增加，原卟啉可通過(guò)肝臟排入到膽汁及糞便中，引起膽汁和糞便中原卟啉增高，因原卟啉為非水溶性，不引起尿卟啉的增高[5]，因此患者紅細(xì)胞、血漿、膽汁和糞便中原卟啉增加，有助于診斷。本例患者兒童時(shí)即表現(xiàn)為光敏感性增加，常于日曬后皮疹加重，春夏交換季癥狀明顯，秋冬季癥狀減輕，面頰、口周皮膚紋理增粗，有蠟樣光澤，口周及鼻旁可見放射狀紋，雙手背橈側(cè)及虎口區(qū)出現(xiàn)大量膚色丘疹呈鵝卵石鋪路樣外觀?；颊哐蛟赪ood燈下可呈現(xiàn)粉紅色熒光；血涂片檢查電光源見大量紅細(xì)胞，熒光相見大量紅細(xì)胞的紅色熒光；組織病理示表皮細(xì)胞空泡化，細(xì)胞間水腫，真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞溶解及空泡化，血管周圍PAS陽(yáng)性、嗜酸性沉積物；皮膚免疫熒光檢查IgM、IgA、IgG、C3、C4均為陰性；基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)FECH的兩個(gè)突變即c.181C>T(p.Q61X)和IVS3-48C(T>C)。因檢測(cè)條件限制，未進(jìn)行血尿糞原卟啉定量檢測(cè)，但根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、組織病理檢查、基因檢測(cè)、血尿糞Wood燈下表現(xiàn)、血涂片檢查，可診斷為EPP。本例患者肝功能異常30年余，查肝功能示異常，懷疑可能為EPP所致，本例患者未出現(xiàn)腹痛、神經(jīng)病變等臨床癥狀。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)紅細(xì)胞生成性原卟啉病均有報(bào)道，在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)上以“紅細(xì)胞生成性原卟啉病”為檢索詞，年限不限，共搜索到33篇相關(guān)報(bào)道；在維普上以“紅細(xì)胞生成性原卟啉病”為檢索詞，搜索到99篇相關(guān)文獻(xiàn)；在Geenmedical上以“erythropoietic protoporphyria”為檢索詞，共檢索到997篇相關(guān)報(bào)道；在Pubmed上以“erythropoietic protoporphyria” 為檢索詞，年限為近10年，共檢索到659篇相關(guān)報(bào)道。叢林等[6]指出可運(yùn)用β-胡蘿卜素治療、中波紫外線(UVB)/窄譜UVB或補(bǔ)骨脂素長(zhǎng)波紫外線(PUVA)提高光耐受性，可運(yùn)用Afamelanotide光損傷保護(hù)劑，EPP引起的嚴(yán)重肝臟損害可行肝移植術(shù)。Wulf等[7]報(bào)道了一種新的治療方法，運(yùn)用體外紅細(xì)胞光動(dòng)力療法降低EPP患者紅細(xì)胞中原卟啉的含量，從而可以增加患者的光耐受性。Tu等[8]報(bào)道了在兒童EPP患者中，用西咪替丁可顯著改善患者皮損情況。Yoshida等[9]報(bào)道了EPP相關(guān)性肝臟疾病患者運(yùn)用放血療法降低血原卟啉水平并可降低肝酶活性，從而改善患者臨床癥狀。多篇報(bào)道介紹了運(yùn)用肝臟移植、骨髓移植、β-胡蘿卜素、Afamelanotide光損傷保護(hù)劑等改善患者EPP癥狀[10,11]。

紅細(xì)胞生成性原卟啉病(EPP)需與肝性紅細(xì)胞生成性卟啉病(HEP)、日光性蕁麻疹、光毒性或光敏性接觸性皮炎、藥物反應(yīng)、多形性日光疹、種痘樣水皰病、類脂蛋白沉積癥及皮膚淀粉樣變相鑒別。EPP由FECH的活性降低引起，多在兒童期發(fā)病，HEP是由于尿卟啉原脫羧酶(UROD)突變引起，在嬰兒時(shí)即可發(fā)病，兩者可通過(guò)組織病理檢查、基因檢測(cè)、臨床表現(xiàn)不同等進(jìn)行鑒別。類脂蛋白沉積癥及皮膚淀粉樣變?cè)诓±砩吓cEPP相似，均可見真皮乳頭透明樣物質(zhì)沉積，但皮膚淀粉樣變PAS陰性，類脂蛋白沉積癥雖病理及特染與EPP相似，但臨床表現(xiàn)相差較大，可鑒別。日光性蕁麻疹、光毒性或光敏性接觸性皮炎、藥物反應(yīng)、多形性日光疹、種痘樣水皰病可通過(guò)仔細(xì)詢問病史及組織病理檢查相鑒別。

避光對(duì)控制該病病情有一定作用，建議患者外出時(shí)涂防曬劑、穿戴防曬衣帽，消膽胺和β-胡蘿卜素對(duì)本病有效，消膽胺在原卟啉的腸肝循環(huán)中有一定的阻斷作用，可促進(jìn)其排除，減輕皮損及光敏感性，服用β-胡蘿卜素后其在角質(zhì)層可起到屏蔽作用，因此可減輕光敏感性。給予本例患者β-胡蘿卜素、消膽胺治療，因患者肝功能損害，同時(shí)給予保肝藥物，隨訪至今，皮損未見進(jìn)展。

綜上所述，依據(jù)臨床皮損、紅細(xì)胞中原卟啉、血漿原卟啉、糞原卟啉、膽汁中原卟啉增加、組織病理檢查及基因檢測(cè)，可對(duì)EPP進(jìn)行診斷，但由于目前很多醫(yī)院醫(yī)療條件有限，無(wú)法對(duì)患者原卟啉及基因進(jìn)行檢測(cè)，極易造成誤診，延誤治療。當(dāng)患者有高度光敏感性、腹痛或有神經(jīng)病變時(shí)，需盡早行基因檢測(cè)，以及時(shí)準(zhǔn)確診斷卟啉病，并對(duì)患者進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢。