蔡婷婷， 李天星， 曾 文， 葉曜衢

陽(yáng)江市人民醫(yī)院1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.急診科，廣東 陽(yáng)江 529500

目前，創(chuàng)傷失血性休克的精準(zhǔn)輸血治療是臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)，如何及時(shí)確定失血量與輸血量，把握時(shí)機(jī)進(jìn)行成分輸血，是當(dāng)前急需解決的關(guān)鍵問(wèn)題。血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)可監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷患者凝血功能，在各種類型創(chuàng)傷患者中有指導(dǎo)成分輸血的潛力[1-2]。TEG是通過(guò)血小板聚集、凝血、纖溶的整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程變化的檢測(cè)，方法簡(jiǎn)單、快速，可初步診斷凝血功能障礙的原因，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)指導(dǎo)臨床合理成分輸血，相較于傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)，可顯著減少出血量和用血量。因TEG具備快速、全面反映凝血全過(guò)程的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)TEG目標(biāo)導(dǎo)向精準(zhǔn)輸血策略研究有望解決創(chuàng)傷失血性休克合理輸血的臨床難題。本研究探討TEG目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)下急診創(chuàng)傷失血性休克患者的成分輸血策略，旨在為精準(zhǔn)輸血治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下 。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陽(yáng)江市人民醫(yī)院急診科搶救室自2019年7月至2020年12月收治的120例嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者為研究對(duì)象，患者均接受TEG目標(biāo)導(dǎo)向指導(dǎo)輸血，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合創(chuàng)傷失血性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡≥18歲；在急診搶救室抗休克并接受輸血治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管基礎(chǔ)疾病者；復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)前離開(kāi)搶救室者或死亡者；具有明顯的出血未控制情況。A組患者男性21例，女性9例；平均年齡(39.41±7.83)歲；損傷嚴(yán)重度評(píng)分(29.37±7.91)分；致傷原因，車禍復(fù)合傷26例，高處墜落傷2例，機(jī)器擠壓傷2例。B組患者男性18例，女性12例；平均年齡(38.64±9.17)歲；損傷嚴(yán)重度評(píng)分(28.50±8.42)分；致傷原因，車禍復(fù)合傷20例，高處墜落傷5例，機(jī)器擠壓傷5例。C組患者男性20例，女性10例；平均年齡(39.05±8.26)歲；損傷嚴(yán)重度評(píng)分(30.78±6.98)分；致傷原因，車禍復(fù)合傷25例，高處墜落傷2例，機(jī)器擠壓傷3例。D組患者男性20例，女性10例；平均年齡(40.38±8.52)歲；損傷嚴(yán)重度評(píng)分(29.85±8.84)分；致傷原因，車禍復(fù)合傷22例，高處墜落傷7例，機(jī)器擠壓傷1例。4組患者性別、年齡、損傷嚴(yán)重度評(píng)分及致傷原因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 患者入室立即抽血進(jìn)行TEG快速檢測(cè)與交叉配血，完善血生化等檢查項(xiàng)目，并行中心靜脈置管、液體復(fù)蘇、止血等抗休克治療。A組給予高比例的懸浮紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)∶新鮮冰凍血漿(fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)∶血小板(platelets，PLT)比例為1∶1∶1的輸血治療。其他3組患者輸注RBC、FFP各3 U及PLT 10 U(1 U RBC=120 ml，1 U FFP=250 ml，1 U PLT=25 ml)，輸注順序?yàn)镽BC、FFP、PLT，根據(jù)TEG結(jié)果調(diào)整FFP、PLT，根據(jù)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)調(diào)整RBC，使Hb≥70 g/L。B組補(bǔ)充原則為10 min<反應(yīng)時(shí)間(reaction time,R)<15 min時(shí)補(bǔ)充1 U的FFP，15 min20 min時(shí)補(bǔ)充3 U的FFP；35 mm<血栓最大振幅(maximum amplitude of thrombus，MA)<45 mm時(shí)補(bǔ)充1 U的PLT，MA<35 mm時(shí)補(bǔ)充2 U的PLT。C組補(bǔ)充原則為10 min20 min時(shí)補(bǔ)充4 U的FFP；35 mm20 min時(shí)補(bǔ)充4 U的FFP；35 mm

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較各組患者RBC、FFP、PLT的輸注量，輸血治療4 h達(dá)標(biāo)例數(shù)以及4 h內(nèi)達(dá)標(biāo)患者所用的復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間。復(fù)蘇目標(biāo)：輸血治療4 h內(nèi)患者生命體征基本穩(wěn)定，平均動(dòng)脈壓≥60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或收縮壓≥90 mmHg,Hb≥70 g/L，PLT≥ 50×109個(gè)/L。

2 結(jié)果

2.1 血制品輸注情況比較 B組、C組、D組的RBC、FFP、PLT的輸注量均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組FFP、PLT的輸注量低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 血制品輸注情況比較單位/U)

2.2 各組患者達(dá)標(biāo)例數(shù)及復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 B組、C組達(dá)標(biāo)例數(shù)百分率低于A組，B組達(dá)標(biāo)例數(shù)百分率低于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組、C組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間高于A組，B組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間高于D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各組患者達(dá)標(biāo)例數(shù)及復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

3 討論

創(chuàng)傷失血性休克是臨床常見(jiàn)的急危重癥，使用血制品的液體復(fù)蘇是早期成功救治患者的關(guān)鍵措施[3-4]。但血液屬于稀缺資源，臨床應(yīng)用不能隨意浪費(fèi)，使用前應(yīng)注意提前做好目標(biāo)導(dǎo)向，嚴(yán)格把控輸血指征，應(yīng)遵守救命必用、按需選用的用血原則。TEG是近年臨床上廣泛應(yīng)用的一種凝血功能檢測(cè)方法，能高效評(píng)估患者創(chuàng)傷后凝血功能與纖溶狀態(tài)，被認(rèn)為具有指導(dǎo)成分輸血治療價(jià)值。有研究報(bào)道，TEG在急診中指導(dǎo)成分輸血的表現(xiàn)頗為令人滿意，可在一定程度上減少血制品的用量，提高患者搶救成功率[5-7]。有多中心研究報(bào)道，使用TEG即時(shí)檢測(cè)指導(dǎo)的早期精確目標(biāo)靶向輸血治療可減少90%的FFP、8.4%～62.0%的RBC及 21%～72%的 PLT輸注率[8]。但另有研究結(jié)果顯示，使用TEG指導(dǎo)的臨床輸血雖然可顯著減少FFP與PLT的輸注比例，但并不能降低各成分血的單獨(dú)使用量[9]。說(shuō)明與傳統(tǒng)輸血方法比較，TEG指導(dǎo)的成分輸血治療雖一定程度上降低成分用血的比例，但并無(wú)法真正降低患者的實(shí)際需要量，TEG的優(yōu)勢(shì)僅是為臨床提供一種較為合理的輸血配方或策略。然而，對(duì)TEG指導(dǎo)的輸血策略研究較少，對(duì)TEG值常見(jiàn)的解讀為：當(dāng)R>10 min提示凝血因子缺乏引起的低凝狀態(tài)，建議輸注新鮮冰凍血漿；當(dāng)凝固時(shí)間>3 min或α角<53°，提示纖維蛋白原不足引起的低凝狀態(tài)，可輸注FFP或冷沉淀；當(dāng)MA<50 mm時(shí)，提示血小板缺乏或血小板功能低下，應(yīng)輸注血小板[10]。更深入的研究則建議當(dāng)14 min28 min時(shí)補(bǔ)充4 U的FFP；40 mm

以往治療創(chuàng)傷失血性休克的輸血策略主要是以一定比例的FFP與RBC或高比例的RBC、FFP、PLT對(duì)患者進(jìn)行大量輸血，但因無(wú)嚴(yán)格的輸血指標(biāo)進(jìn)行質(zhì)量控制，臨床實(shí)踐中常導(dǎo)致大量的血液資源浪費(fèi)，不利于血液資源的合理使用。依據(jù)TEG 結(jié)果指導(dǎo)輸血治療，臨床醫(yī)師可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)選取較為合理的血液成分與用量對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性治療，使患者凝血功能保持在較好的狀態(tài)，從而提高救治成功率。本研究結(jié)果表明，采用TEG指導(dǎo)的成分輸血策略，在節(jié)約用血量方面有不錯(cuò)的表現(xiàn)，相較于固定比例的輸血方案，靈活的TEG導(dǎo)向方案可顯著減少包括RBC、FFP、PLT在內(nèi)的各種成分血的輸血入量，與Gorlinger等[8]研究結(jié)論基本一致。隨著血制品用量的增加，患者的復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間顯著縮短，達(dá)標(biāo)例數(shù)顯著增加，說(shuō)明輸血量對(duì)于成功搶救失血性休克患者至關(guān)重要。而實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)并非輸血量越多就越好，盲目增加輸血量不但對(duì)患者無(wú)益，還可能增加輸血不良反應(yīng)與并發(fā)癥，也浪費(fèi)血液資源。對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，多推薦輸注RBC使Hb維持在7～9 g/dl或血細(xì)胞比容>0.30，應(yīng)保證PLT≥50×109個(gè)/L；同時(shí)，F(xiàn)FP的輸注量也并非越多越好，纖維蛋白原的重復(fù)補(bǔ)充必須在TEG檢測(cè)與纖維蛋白原實(shí)驗(yàn)室評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，不同的輸血策略，隨著所用成分血比例的增大，患者的救治結(jié)果愈趨近于高比例輸血的患者，直至D組與A組在達(dá)標(biāo)例數(shù)及復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間均無(wú)顯著差異。D組用血量顯著少于A組，但療效近似，提示D組的輸血策略不但能保證優(yōu)秀的復(fù)蘇效果，還能大量節(jié)約血液資源。本研究認(rèn)為，D組的輸血策略較適合應(yīng)用于急診搶救創(chuàng)傷失血性休克患者。目前，TEG指導(dǎo)的輸血策略研究仍處于探索階段。本研究樣本量較小，觀察時(shí)間較短，不可控干擾因素較多，其臨床意義與實(shí)踐價(jià)值還需在以后的研究中逐步驗(yàn)證。

綜上所述，TEG指導(dǎo)的輸血策略在急診搶救創(chuàng)傷失血性休克患者過(guò)程中具有一定優(yōu)勢(shì)，在保證復(fù)蘇效果的情況下可節(jié)約血液資源，有助于血液資源的合理使用。