李慧，楊路芳

(焦作市第二人民醫(yī)院 a.骨一心臟外科胸外科二區(qū)；b.心內(nèi)二區(qū)內(nèi)分泌科二區(qū)，河南 焦作 454000)

風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，屬于一種由風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜而引發(fā)的心臟病變，心房顫動(dòng)為常見心律失常，發(fā)病率較高，相關(guān)數(shù)據(jù)表明風(fēng)心病患者心房顫動(dòng)發(fā)生率高達(dá)40%～50%[1-3]。瓣膜置換術(shù)雖可緩解風(fēng)心病癥狀，但在改善心房顫動(dòng)方面效果欠佳。射頻消融術(shù)可阻斷房室折返環(huán)，促進(jìn)患者竇性心律恢復(fù)。射頻消融術(shù)為新型治療方法，可通過借助電流產(chǎn)生高熱效應(yīng)，依靠一定強(qiáng)度熱量凝固性破壞組織，發(fā)揮阻斷心房顫動(dòng)折返環(huán)、恢復(fù)竇性心律的目的。本研究選取2017年1月至2019年6月焦作市第二人民醫(yī)院收治的50例風(fēng)心病合并心房顫動(dòng)患者作為研究對象，探討射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年6月焦作市第二人民醫(yī)院收治的50例風(fēng)心病合并心房顫動(dòng)患者作為研究對象，按照治療方法分為瓣膜置換組(23例)與聯(lián)合組(27例)。瓣膜置換組接受瓣膜置換術(shù)，聯(lián)合組接受射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)。瓣膜置換組男13例，女10例；年齡37～72歲，平均(54.46±6.53)歲；體質(zhì)量指數(shù)17～25 kg·m-2，平均(22.26±1.06)kg·m-2；紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級Ⅱ級7例，Ⅲ級11例，Ⅳ級5例；合并高血壓1例，糖尿病1例。聯(lián)合組男15例，女12例；年齡38～72歲，平均(55.39±5.91)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg·m-2，平均(22.04±0.95)kg·m-2；NYHA分級Ⅱ級8例，Ⅲ級13例，Ⅳ級6例；合并高血壓2例，糖尿病1例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、NYHA分級、合并癥類型相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)焦作市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片、超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查及臨床癥狀確診為風(fēng)心病合并心房顫動(dòng)；②心房顫動(dòng)持續(xù)6個(gè)月以上；③存在心律失常、乏力、水腫等臨床癥狀；④符合手術(shù)適應(yīng)證；⑤病歷資料完整；⑥近6個(gè)月內(nèi)無腦卒中病史；⑦無肝、腎功能障礙；⑧無傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性病變；⑨無房室傳導(dǎo)阻滯。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②合并全身性嚴(yán)重感染；③合并血液等其他系統(tǒng)傳染性疾病；④合并惡性腫瘤；⑤妊娠期、哺乳期女性；⑥既往有心房顫動(dòng)消融史；⑦既往有房室結(jié)消融史；⑧既往有手術(shù)性迷宮操作史；⑨復(fù)雜性心律失常；⑩伴有認(rèn)知障礙。

1.3 治療方法

1.3.1瓣膜置換組 接受瓣膜置換術(shù)。氣管插管全身麻醉，做胸骨正中切口，左房做二尖瓣置換術(shù)切口，采用成形環(huán)技術(shù)或DeVega法行三尖瓣成形術(shù)，于升主動(dòng)脈切口實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。

1.3.2聯(lián)合組 接受射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)。射頻消融術(shù)方法如下。使用AtricureTM型雙極射頻消融系統(tǒng)，能量25 W，沖洗速度每分鐘4～6 mL，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈，行射頻消融。左心房消融路徑包括左上肺靜脈口和左心耳連線、左右肺靜脈開口隔離線及其左房頂連線、左下肺靜脈口和二尖瓣后瓣環(huán)連線；右心房消融路徑包括右心耳和三尖瓣環(huán)連線、上下腔靜脈間界嵴連線、右心耳至下腔靜脈間切口連線、下腔靜脈入口后壁和三尖瓣后瓣環(huán)連線。各個(gè)路徑均消融2～3次，消融后行瓣膜置換術(shù)，方法同瓣膜置換組。

1.3.3藥物治療 兩組術(shù)后均接受胺碘酮(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044923)治療，首次24 h靜脈泵入1 200 mg，后每次口服200 mg(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021872)，每日3次，治療1周后調(diào)整為每次200 mg，每日2次，間隔1周后再次調(diào)整劑量為每次200 mg，每日1次，瓣膜置換組維持治療至術(shù)后1 a，聯(lián)合組維持治療至術(shù)后3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)兩組術(shù)后3、6個(gè)月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率。(2)心功能，統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)。

2 結(jié)果

2.1 竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率術(shù)后3、6個(gè)月，聯(lián)合組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率高于瓣膜置換組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率比較[n(%)]

2.2 心功能術(shù)前，兩組LVEF、LAD比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，兩組LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3、6個(gè)月，聯(lián)合組LAD小于瓣膜置換組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心功能比較

3 討論

心房顫動(dòng)主要表現(xiàn)為心房激動(dòng)頻率過快，易誘發(fā)心律不齊，風(fēng)心病為心房顫動(dòng)的主要致病原因之一，而心房顫動(dòng)是誘發(fā)腦卒中的潛在危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)階段，臨床針對風(fēng)心病合并心房顫動(dòng)患者主要采用手術(shù)治療，以保障患者可獲得較高的長期生存率[4-6]。瓣膜置換術(shù)可取得一定效果，但術(shù)后仍存在較高心房顫動(dòng)發(fā)生率，而術(shù)后長期應(yīng)用藥物治療，易增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響臨床治療效果。因此，積極探討一種最佳治療方案，對改善患者預(yù)后有積極意義。

射頻消融術(shù)利用穩(wěn)定電流高熱效應(yīng)，依靠一定強(qiáng)度熱量凝固性破壞組織，消融部分心臟電位傳導(dǎo)線路，阻斷心房顫動(dòng)折返環(huán)，并能抑制異位沖動(dòng)影響竇性傳導(dǎo)，有效清除心房顫動(dòng)，并能消除心房顫動(dòng)引發(fā)的心房電重構(gòu)效應(yīng)、收縮重構(gòu)效應(yīng)，提高左心房順應(yīng)性，改善心臟功能[7]。雙極射頻消融系統(tǒng)安全性高，可減少或減輕對食管、冠狀動(dòng)脈的損傷，減輕對患者術(shù)后恢復(fù)的影響。同時(shí)，瓣膜置換術(shù)改善風(fēng)心病效果良好，與射頻消融術(shù)聯(lián)合，可彌補(bǔ)其術(shù)后心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等不足，提高治療效果。熊敏等[8]研究采用二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療風(fēng)濕性心臟病合并心房顫動(dòng)患者，結(jié)果顯示，聯(lián)合組出院時(shí)、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月及出院后1 a竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率高于對照組。宋建敏等[9]研究心臟瓣膜病合并心房顫動(dòng)患者接受射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)，結(jié)果表明，觀察組術(shù)后即刻、術(shù)后6個(gè)月轉(zhuǎn)復(fù)率高于對照組。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組術(shù)后3、6個(gè)月竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率高于瓣膜置換組，與上述研究結(jié)果相似，充分證實(shí)射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)可提高竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)維持率。同時(shí)，本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3、6個(gè)月聯(lián)合組LAD較瓣膜置換組小，提示射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)可有效改善患者心功能。

綜上所述，射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療風(fēng)心病合并心房顫動(dòng)患者可提高竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，改善心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究對患者術(shù)后隨訪時(shí)間較短，未探討遠(yuǎn)期效果，有待日后延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討風(fēng)心病合并心房顫動(dòng)患者經(jīng)射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)治療的遠(yuǎn)期獲益情況，以為臨床治療提供科學(xué)指導(dǎo)和借鑒。