司秀影 楊 陽(yáng) 郭 崢 梁 嫄 潘光霞 王有鵬

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院兒科，黑龍江哈爾濱 150001

支氣管哮喘（以下簡(jiǎn)稱“哮喘”）屬中醫(yī)“哮病”“喘證”等范疇，是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘疾病，發(fā)作時(shí)以喉中有哮鳴音、呼吸困難甚則喘息不能平臥為主癥[1]。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥氨藙t和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，提出“分消上下之勢(shì)，隨證變法”的學(xué)術(shù)思想，由此，溫膽湯便是分消走泄法的第一方[2]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)城市兒童哮喘的總患病率為3.02%[3]，且隨著城市工業(yè)化進(jìn)程的加快，環(huán)境因素的改變，哮喘的發(fā)病率逐年上升。國(guó)外亦有研究顯示，目前全球約有3 億哮喘病例，預(yù)計(jì)2025 年可達(dá)4 億[4]。由此可見(jiàn)，哮喘不僅對(duì)我國(guó)國(guó)民健康造成一定的影響，而且對(duì)全人類構(gòu)成嚴(yán)重威脅，成為全球性的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題。近年來(lái)，中醫(yī)藥防治兒童哮喘已在控制癥狀、穩(wěn)定病情、減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)等方面取得較為滿意的療效，并提高受試者的生存質(zhì)量，顯示出良好的發(fā)展前景，故應(yīng)將中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢(shì)進(jìn)一步發(fā)揚(yáng)，造?；加斜静〉膬和，F(xiàn)將分消走泄法治療兒童哮喘緩解期的體會(huì)介紹如下：

1 兒童哮喘的病因病機(jī)及防治現(xiàn)狀

古代醫(yī)籍對(duì)本病有較詳細(xì)的記載，《內(nèi)經(jīng)》中即有“喘鳴”等描述，《金匱要略》奠定了哮喘辨治的基礎(chǔ)。元代朱丹溪首次提出“哮喘”的病名，明清對(duì)哮喘的病因病機(jī)和治療逐步發(fā)展完善，明代醫(yī)家提出哮有“宿根”，反復(fù)發(fā)作，治療宜“扶正祛邪”，并對(duì)哮與喘進(jìn)行鑒別。清代醫(yī)家總結(jié)有外邪、起居、飲食引發(fā)宿痰而致哮喘，也有遺傳因素的“幼稚天哮”?！兜は姆āご摗诽岢觥跋瓕Ｖ饔谔怠保⒂小跋C已發(fā)攻邪為主，未發(fā)則以扶正為要”的論述?！队卓瓢l(fā)揮·喘嗽》說(shuō)：“或有喘疾，遭寒冷而發(fā)……此為宿疾，不可除也。”認(rèn)識(shí)到本病是一種宿疾，在誘因誘導(dǎo)下有反復(fù)發(fā)作、纏綿不止、難以根治的臨床特點(diǎn)。

哮喘的病因既有外因，又有內(nèi)因，內(nèi)因責(zé)之先天稟賦不足，素體肺脾腎三臟功能不足，痰飲留伏于肺，成為哮喘之宿根。外因責(zé)之外感六淫之邪、接觸異味及飲食偏嗜酸咸之品。關(guān)于本病發(fā)作之病機(jī)，《證治匯補(bǔ)·哮喘》論曰：“哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病?！敝赋霰静〉牟∫虿C(jī)不外乎為內(nèi)因、外因、痰飲三者相互作用。安效先教授從風(fēng)、痰、瘀三方面進(jìn)行論治，三者伏于肺絡(luò)是兒童哮喘的宿根，在治療時(shí)注重解決宿根，分期辨證施治[5]。陳文伯教授認(rèn)為本病反復(fù)發(fā)作是在體虛的基礎(chǔ)上，外因作用于內(nèi)因而發(fā)，即肺脾腎三臟虛衰是小兒哮喘發(fā)生的基本病機(jī)，內(nèi)有“夙飲留痰”內(nèi)伏于肺，遇外感、飲食等外因引觸而發(fā)[6]。外因引動(dòng)內(nèi)因，導(dǎo)致痰阻氣道，肺氣上逆，失于肅降，痰氣搏結(jié)于氣道而致咳喘痰鳴等哮喘諸證。汪受傳教授認(rèn)為需增加稟賦伏風(fēng)內(nèi)潛的病因，提出本病反復(fù)發(fā)作的根本原因在于“肺脾腎不足，風(fēng)痰內(nèi)伏”，在哮喘分期上面，主張三期辨證論治，分為發(fā)作期、緩解期、遷延期，在治療上大抵以“調(diào)氣”和“消風(fēng)”兩法縱貫各期[7]。有學(xué)者認(rèn)為[8-9]，對(duì)于哮喘反復(fù)發(fā)作及纏綿難愈的特點(diǎn)，既要重視宿體狀態(tài)、體質(zhì)特點(diǎn)，又要關(guān)注病邪的多因素性，故消除“伏痰”及邪氣對(duì)于控制哮喘發(fā)作至關(guān)重要，并得到很多醫(yī)家的認(rèn)可。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘的發(fā)病機(jī)制極為復(fù)雜，尚未完全清楚，炎癥、免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)、精神、遺傳等因素與哮喘的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)。兒童哮喘防治應(yīng)盡早開(kāi)始[10-11]，在《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》（2016 年版）[12]中提出，要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化的治療原則。西醫(yī)臨床上首選藥物是支氣管擴(kuò)張劑和激素，大多相結(jié)合用藥。目前臨床中主要治療藥物[13-14]：①糖皮質(zhì)激素，具有抗過(guò)敏、松弛氣道平滑肌、抗炎等作用的糖皮質(zhì)激素現(xiàn)已成為目前治療哮喘最為有效的藥物；②β2受體激動(dòng)劑；③白三烯受體拮抗劑；④茶堿類藥物，多與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用；⑤抗膽堿能藥物；⑥變應(yīng)原特異性免疫治療；⑦硫酸鎂。臨床研究發(fā)現(xiàn)，許多西藥雖然能減輕和控制兒童哮喘的癥狀，可一旦停藥，病情易反復(fù)，且副作用明顯[15-17]。如長(zhǎng)期、大劑量服用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障和青光眼等，還可出現(xiàn)激素依賴或抵抗，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育。有研究顯示[18]，吸入糖皮質(zhì)激素的療效受多種因素的影響。免疫療法的不良反應(yīng)可見(jiàn)口腔和胃腸道癥狀，甚至出現(xiàn)罕見(jiàn)的變態(tài)反應(yīng)，可能危及生命[19]。

2 分消走泄法治療濕熱之義

溫病學(xué)家在繼承古代《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)思想和眾醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上建立、發(fā)展分消走泄法。在《溫病學(xué)》中，分消走泄法主要是針對(duì)濕溫病而設(shè)，此法是由中醫(yī)八法中的“和法”演變而來(lái)，即用辛開(kāi)苦泄藥物疏利氣機(jī)、分消邪氣、泄化三焦痰濕，進(jìn)而達(dá)到理氣解郁、通達(dá)三焦、滌邪外出之目的?！胺帧笔侵胳顫褚騽?shì)利導(dǎo)，分別從不同部位給濕邪找出路；“走”是指宣通氣機(jī)，使氣行則濕走。“消”與“泄”是指消除濕邪使之泄出體外[20]?？傊窒咝狗ㄟm用于濕熱留戀三焦、氣化失司的證候。此法可通過(guò)宣上、暢中、滲下三個(gè)方面予邪以出路。正所謂“善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無(wú)矣”，葉天士在羅美的基礎(chǔ)上又有所發(fā)揮，在《臨證指南醫(yī)案》用溫膽湯廣泛治療溫病與雜病。后世溫病學(xué)家如俞根初、吳鞠通、王孟英受此影響，陸續(xù)創(chuàng)立了芩連二陳湯、蒿芩清膽湯、三仁湯、黃芩滑石湯、薏苡竹葉散、甘露消毒丹等分消走泄法的有效代表方劑[21-23]。王有鵬教授在前人基礎(chǔ)上，不斷創(chuàng)新，結(jié)合自身多年實(shí)踐，推崇張仲景之“合方理論”[24]，遵從國(guó)醫(yī)大師張琪教授“合方治大病”“大病用合方”的思想，臨床用溫膽湯合方治療兒科雜病濕熱證，并創(chuàng)造性地將分消走泄法與哮喘“伏痰”理論有機(jī)結(jié)合，在溫膽湯基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，創(chuàng)制自擬經(jīng)驗(yàn)方溫膽湯系列合方，以期達(dá)到健脾化濕、通利三焦、痰消氣順、降氣平喘之效。

3 分消走泄法治療兒童哮喘緩解期的具體應(yīng)用

哮喘反復(fù)發(fā)作纏綿難愈是因“伏痰”為患，哮喘的緩解期，以肺脾腎三臟虛損為主，除體虛外，多伴有痰熱濕濁內(nèi)阻、氣機(jī)阻滯，故而表現(xiàn)為復(fù)雜的證型，既有虛證，又有實(shí)證、虛實(shí)夾雜?，F(xiàn)將王有鵬教授運(yùn)用分消走泄法治療本病緩解期的經(jīng)驗(yàn)方介紹如下：

3.1 肺熱未盡，痰濕壅盛

肺為嬌臟，痰熱蘊(yùn)肺，肺氣郁閉，宣發(fā)肅降失宜，加之此類患兒多為濕熱之體，癥狀多表現(xiàn)為喘憋氣急，咳嗽，咳黃痰，舌紅，可伴有齒痕舌，苔黃膩，脈滑數(shù)。用瀉白溫膽湯治療，即瀉白散與溫膽湯合方，瀉白散出自《小兒藥證直訣》，主治肺中伏火郁熱者。本方清中有潤(rùn)，瀉中有補(bǔ)，不剛不燥，不傷嬌臟，清熱之力較溫膽湯強(qiáng)；溫膽湯更善通利三焦，去除濕熱，二方合用，標(biāo)本兼顧，清肺熱，去濕濁，熱清痰化濕利，復(fù)肺之生理功能，則喘憋自除。

3.2 痰壅氣滯，濕濁內(nèi)蘊(yùn)

《醫(yī)宗必讀·痰飲》：“按痰之為病，十常六七，而內(nèi)經(jīng)敘痰飲四條，皆因濕土為害?！惫氏日茉疲骸捌樯抵础?fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣?！盵25]脾氣虛，則水液代謝失常，留伏于體內(nèi)，成為痰飲，壅阻氣道，多表現(xiàn)為咳喘氣促，咳白痰，舌淡苔白膩，脈濡。用三子溫膽湯治療，本方由三子養(yǎng)親湯（《皆效方》）和溫膽湯合方而來(lái)，三子養(yǎng)親湯中三藥相伍，皆為治痰之藥，豁痰降氣消食各有所長(zhǎng)，與溫膽湯合用，增強(qiáng)祛痰利濕行氣之效。

3.3 虛火上炎，痰濕伏肺

本病多屬久病肺腎兩虧，陰虛而生內(nèi)熱者或者素蘊(yùn)濕熱者，證見(jiàn)喘促無(wú)力，心胸憋悶，咳痰不爽，面色潮紅，夜間盜汗，咽干口燥，咽痛，舌紅，苔薄黃，脈濡細(xì)。治療用玄貝溫膽湯，為玄貝甘桔湯與溫膽湯合方，玄貝甘桔湯為熊繼柏教授治療咽痛的常用方[26]。兩方合用，既可養(yǎng)陰潤(rùn)肺利咽，又可去除伏痰，無(wú)斂邪之弊。

3.4 外觸伏痰，濕熱內(nèi)蘊(yùn)

哮喘為“伏痰”為患，痰飲內(nèi)伏于肺，外感引動(dòng)而發(fā)，加之病久肺脾腎三臟虛損，表現(xiàn)為喘促氣急，喉中痰鳴，咳痰黏稠，胸悶，身熱，面赤，舌紅苔黃厚，脈濡數(shù)。治療用從龍溫膽湯。從龍湯是張錫純治療痰喘的經(jīng)驗(yàn)方，其認(rèn)為治外感痰喘，一般采用“小青龍湯加減法：去麻黃加杏仁，熱者更加生石膏”，即可治愈[27]。假若喘病愈后復(fù)發(fā)，再服小青龍湯無(wú)效，或服小青龍湯不能痊愈，或?yàn)榉乐箯?fù)發(fā)，在服小青龍湯后，繼服從龍湯最為適宜。方中龍骨、牡蠣收斂正氣而不戀邪，并能治痰；芍藥收陰氣，斂逆氣，平喘咳；半夏燥濕化痰，蘇子、牛蒡子得龍骨、牡蠣，平喘定咳，而無(wú)辛散之弊。

4 典型病例

患者，女，6歲，2020 年10 月9 日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院初診。主訴：“喘息氣急伴打噴嚏2 月余。”患兒2 個(gè)多月前因食用大蝦后出現(xiàn)喘息、氣急，伴有鼻煽，打噴嚏，于社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行霧化，每日2 次，霧化2 周，癥狀緩解?，F(xiàn)聞到刺激性氣味及吸入冷空氣后打噴嚏、氣急明顯，咽癢，鼻塞，乏力，偶有咳嗽，納差。查體咽紅，雙肺呼吸音粗，伴有少量的喘鳴音，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。既往濕疹史、哮喘病史2 年，過(guò)敏原篩查魚(yú)蛋奶等陽(yáng)性。西醫(yī)診斷：哮喘。中醫(yī)診斷：喘證（肺熱未盡，痰濕壅盛）；治宜清熱化痰平喘。處方：桑白皮10 g、地骨皮10 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、芍藥10 g、蘇子10 g、清半夏5 g、陳皮10 g、麩炒枳實(shí)5 g、竹茹5 g、射干5 g、甘草5 g。10 劑，每日1 劑，水煎，分3 次溫服。

2020 年10 月18 日二診：服藥后，喘促癥狀明顯緩解，喉中痰鳴，咳痰色略黃，偶有噴嚏，余無(wú)明顯癥狀。查體咽不紅，雙肺呼吸音粗，可聞及少量痰鳴音，無(wú)明顯喘鳴音，舌紅苔薄黃，脈滑。以初診方去地骨皮、龍骨、牡蠣、射干，加白芥子10 g、萊菔子10 g。10 劑，每日1 劑，水煎，分3 次溫服。

2020 年10 月27 日三診：患兒咽干，偶有噴嚏，余無(wú)明顯癥狀。查體咽不紅，雙肺呼吸音略粗，舌干紅苔薄黃，脈略滑。以二診方去桑白皮、白芥子、紫蘇子、萊菔子，加玄參10 g、貝母5 g、桔梗10 g。7 劑，每日1 劑，水煎，分3 次溫服。藥后諸癥消失，無(wú)咽干、噴嚏，雙肺呼吸音清。

按：哮喘屬呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、多發(fā)病，目前是國(guó)際上最常見(jiàn)的慢性呼吸道炎癥疾病之一[28]。本病是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，臨床上以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促和胸悶為主要表現(xiàn)，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加劇[29]?；純撼踉\時(shí)，正值立秋之際，天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，早晚溫差較大，加之是“花粉癥”的爆發(fā)期，使患兒過(guò)敏性疾病容易多發(fā)或復(fù)發(fā)，小兒肺臟嬌嫩，御邪能力差，加之內(nèi)有伏痰，極易由外邪引發(fā)，加之北方地區(qū)特有的地域特點(diǎn)及飲食文化，多食用肥甘厚味之品，容易生濕助熱釀痰，一旦外邪引動(dòng)，內(nèi)外相合，肺失肅降，發(fā)為喘憋、氣急、咳嗽等。初診時(shí)用瀉白散、從龍湯、溫膽湯合方，以達(dá)清肺熱、化痰濕、除宿根之效?？v觀全方，諸藥調(diào)和，分消上下之勢(shì)，隨證變法，不寒不燥，有升有降，溫涼兼具。本方重在調(diào)和，而達(dá)理氣化痰、止咳平喘、通利三焦之勢(shì)，共奏痰消氣順之功，降氣平喘之效。二診時(shí)痰涎壅盛，故以初診方去地骨皮、龍骨、牡蠣、射干，加白芥子10 g、萊菔子10 g，為三子溫膽湯，以去除痰飲，豁痰降氣平喘，此合方用藥精當(dāng)，化痰逐飲去濕。三診時(shí)，患兒已無(wú)喘憋氣促之征，僅有咽干之象，為疾病向愈，津液不足加之素為濕熱之體，津不上承，故以二診方去桑白皮、白芥子、紫蘇子、萊菔子，加玄參10 g、浙貝母5 g、桔梗10 g，為玄貝溫膽湯，玄參養(yǎng)陰生津利咽，浙貝母開(kāi)痰結(jié)，加之溫膽湯清利濕熱，二方合用，生津利咽而無(wú)助邪之弊，患兒愈。王有鵬教授在患兒哮喘緩解期的治療中，多用溫膽湯類方治療，療效頗佳，時(shí)時(shí)注意本病“伏痰為患”的病因病機(jī)[30]，在治療時(shí)化痰祛濕之品貫穿始終，收效顯著，已獲得廣泛認(rèn)可[31]。