劉霞，余自成，胡亮，張敏杰（.上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院（同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院），上海 200090；2.上海市寶山區(qū)仁和醫(yī)院，上海 20043）

綜合用藥管理（comprehensive medication management，CMM）是以患者為中心，由臨床藥師在醫(yī)師的協(xié)作下面向患者提供專業(yè)化服務(wù)，優(yōu)化藥物使用和提高患者健康結(jié)局的一種綜合服務(wù)[1-2]。CMM 與近年來興起的藥物治療管理（MTM）的區(qū)別在于，CMM 服務(wù)更為綜合，需要有資質(zhì)的臨床藥師與臨床團(tuán)隊(duì)協(xié)作，進(jìn)行全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，是美國近年來新興的服務(wù)模式[3-5]。CMM 核心要素包括實(shí)踐哲學(xué)（指導(dǎo)實(shí)踐者行動(dòng)和行為的專業(yè)價(jià)值觀和信念）、藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程和CMM 服務(wù)實(shí)踐管理系統(tǒng)[6-9]。患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程包括采集、分析和評(píng)估患者信息，制訂藥物相關(guān)問題列表及個(gè)體化的監(jiān)護(hù)計(jì)劃，并與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作面，向患者執(zhí)行監(jiān)護(hù)計(jì)劃和后續(xù)隨訪觀察[1，3]。

美國19 個(gè)開展CMM 的機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示，CMM服務(wù)的對(duì)象為11 804 名65 歲以上的患者，其中臨床藥師干預(yù)了21 213 次，藥物相關(guān)問題（DRPs）包括藥物治療不足（藥物治療劑量不足、需要額外藥物治療、用藥錯(cuò)誤）、患者依從性差、發(fā)生了藥物不良反應(yīng)、藥物治療劑量過高和存在不必要的藥物治療，分別占比56.86%、14.89%、14.74%、6.83%和6.68%[1]，上述多數(shù)問題通過藥物相關(guān)問題管理是可以避免的。解決DRPs 可以作為用來評(píng)估臨床藥師執(zhí)行CMM 能力的一種手段，臨床藥師評(píng)估信息并制訂DRPs 列表可以用來評(píng)估CMM實(shí)施的準(zhǔn)確度[10]。

目前，國際上關(guān)于DRPs 的分類系統(tǒng)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中，歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)（Pharmaceutical Care Network Europe，PCNE）分類系統(tǒng)是經(jīng)過了驗(yàn)證并不定期更新的[11-12]。PCNE V9.1 版本是2020年5月頒布的，經(jīng)過改良的PCNE 分類系統(tǒng)能分類所有的DRPs，且對(duì)大多數(shù)臨床藥師來說是一種費(fèi)時(shí)少和易于開展CMM 工作的工具[13-14]。本研究中，臨床藥師選取本院神經(jīng)內(nèi)科2 例癲癇患者，采取PCNE V9.1 分析，探討PCNE 分類系統(tǒng)對(duì)癲癇患者開展CMM 的作用。

1 資料與方法

1.1 CMM 監(jiān)護(hù)流程

① 收集相關(guān)用藥信息：通過藥學(xué)和臨床查房，了解患者用藥史、過敏史和各項(xiàng)指標(biāo)情況。② 評(píng)估DRPs：主要評(píng)估治療藥物的適宜性，包括健康狀況、指征和治療目標(biāo)；評(píng)價(jià)治療藥物的有效性、安全性和可承受性；評(píng)估患者的依從性。③制訂和實(shí)施個(gè)體化藥物治療方案：臨床藥師和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作為患者制訂個(gè)體化的綜合藥物治療管理計(jì)劃，對(duì)患者和家屬進(jìn)行用藥宣教，提高患者的依從性，優(yōu)化治療效果。④ 隨訪與監(jiān)測(cè)：記錄患者治療藥物、檢驗(yàn)指標(biāo)、相關(guān)用藥調(diào)整以及病情轉(zhuǎn)歸。

1.2 PCNE V9.1 DRPs 的基本分類

本研究采用PCNE 分類系統(tǒng)9.1 版本評(píng)估DRPs，主要包含5 個(gè)部分：① 問題；② 原因；③ 介入；④ 介入方案的接受；⑤ DRPs 狀態(tài)。每個(gè)部分均包含二級(jí)目錄，通過PCNE 分類系統(tǒng)依次分析，并對(duì)相應(yīng)內(nèi)容進(jìn)行勾選（見表1）。

表1 PCNE V9.1 DRPs 基本分類Tab 1 Classification of potential DRPs according to the PCNE V9.1 classification system

2 病例基本情況及CMM 開展情況

2.1 病例1

患者，女，65 歲，因“頭暈伴雙下肢乏力1月余，加重2 d”入院。查體見雙眼垂直及右側(cè)水平震顫，余正常?；颊? 個(gè)月前出現(xiàn)頭暈，伴有雙下肢乏力，2 d 前出現(xiàn)行走不穩(wěn)，在家中跌倒1 次，2020年8月20日于本院門診就診，查谷丙轉(zhuǎn)氨酶215 U·L－1↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶271 U·L－1↑，其余未見異常，8月21日查頭顱CT：未見明顯出血及大片腦梗死。醫(yī)師考慮不排除后循環(huán)腦梗死收治入院，入院診斷：頭暈待查（腦梗死？腔隙性腦梗死?）；肝功能異常；癲癇。

臨床藥師在醫(yī)師收治患者時(shí)，得知患者有苯妥英鈉用藥史，且患者以共濟(jì)失調(diào)癥狀主訴入院，不排除藥物的不良反應(yīng)。依據(jù)CMM 流程：

① 收集相關(guān)用藥信息：藥師通過藥學(xué)問診了解患者自幼患有癲癇，目前長(zhǎng)期口服苯妥英鈉（100 mg tid）。1 個(gè)月前，患者頭暈摔倒一次，分別在外科和神經(jīng)內(nèi)科就診，血常規(guī)感染指標(biāo)和肝功能指標(biāo)偏高，當(dāng)時(shí)給予抗炎、保肝、調(diào)整癲癇治療藥物和改善睡眠等治療。入院前服用苯妥英鈉100 mg tid，百樂眠 1 粒 tid。入院輔助檢查結(jié)果顯示患者存在低血鉀3.34 mmol·L－1↓，肝功能異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶215 U·L－1↑，谷草轉(zhuǎn)氨酶271 U·L－1↑，苯妥英鈉血藥濃度31.57 μg·mL－1↑偏高（正常范圍10～20 μg·mL－1）并達(dá)中毒濃度。頭顱MR 平掃未見新發(fā)腦梗死病灶。醫(yī)師修改診斷為：苯妥英鈉藥物過量；肝硬化，肝功能異常；癲癇。

② 評(píng)估DRPs：患者藥物治療方案存在3 個(gè)問題，依據(jù)PCNE V9.1 進(jìn)行 DRPs 分類，見圖1。問題1 是患者長(zhǎng)期口服苯妥英鈉，以共濟(jì)失調(diào)癥狀主訴入院；問題2 是患者入院前肝功能指標(biāo)仍偏高，不能排除藥物的不良反應(yīng)（P2.1）；問題3 是患者低鉀，住院期間使用保肝藥異甘草酸鎂，注意監(jiān)測(cè)該藥可引起低鉀不良反應(yīng)，防止補(bǔ)鉀效果不佳（P1.2）。對(duì)DPRs 進(jìn)行原因分析，導(dǎo)致問題1 的原因分別為苯妥英鈉藥物劑量過高（C3.2）、患者服藥間隔不適當(dāng)（C7.7）和沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)寞熜ПO(jiān)測(cè)如苯妥英鈉TDM（C9.1）。導(dǎo)致問題2 的原因可能是患者長(zhǎng)期服用苯妥英鈉（C4.2）。導(dǎo)致問題3 的原因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)慕M合（C1.3）。

圖1 應(yīng)用PCNE V9.1 DRPS 分類分析病例1Fig 1 Analyse of case 1 according to the PCNE V9.1 classification system

③ 藥物治療方案的制訂與實(shí)施：針對(duì)問題1的情況，臨床藥師與醫(yī)師討論介入方案和患者家屬面談（I1.4，I2.4），停用苯妥英鈉（I3.5），啟用左乙拉西坦進(jìn)行治療（I3.6）。針對(duì)問題2，住院期間肝炎指標(biāo)提示大三陽，腫瘤指標(biāo)偏高，腹部CT 提示肝癌，不排除藥物和患者本身疾病進(jìn)展所致，停用苯妥英鈉（I3.5），繼續(xù)保肝藥物治療（I3.6），并囑患者和家屬出院后去相關(guān)科室治療（I2.3）。問題3 的方案是告知醫(yī)師（I1.1），住院期間監(jiān)測(cè)血鉀情況。

④ 記錄與隨訪：醫(yī)師和患者接受介入方案并完全執(zhí)行（A1.1）。

2020年9月1日出院時(shí)患者無頭暈和雙下肢無乏力不適，雙眼垂直及右側(cè)水平震顫仍存在，肝功能指標(biāo)基本正常，患者問題部分解決，后隨訪至恢復(fù)正常（O2.1）。住院期間血鉀在正常范圍，問題已全部解決（O1.1）。整個(gè)CMM 過程較為順利。

2.2 病例 2

患者，女，68 歲，因“反復(fù)意識(shí)喪失伴肢體抽搐1年余，右側(cè)肢體抽搐再發(fā)3 d”入院?；颊?018年12月因“腦栓塞、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染”于本院住院期間發(fā)生意識(shí)喪失伴肢體抽搐、小便失禁，當(dāng)時(shí)考慮為癲癇發(fā)作，予以丙戊酸鈉緩釋片控制癥狀，出院后患者未繼續(xù)用藥，頻繁發(fā)作意識(shí)喪失伴四肢抽搐，平均每月發(fā)作1～2 次，2020年5月開始予丙戊酸鈉緩釋片0.5 g tid 控制癲癇發(fā)作，至本次發(fā)病前未再次出現(xiàn)癲癇發(fā)作。9月5日患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，以右上肢為主，發(fā)作持續(xù)約幾分鐘。為進(jìn)一步診治，9月8日急診以“癲癇”收治入神經(jīng)內(nèi)科病房。入院診斷：癲癇；高血壓3 級(jí)（很高危）；永久性心房顫動(dòng)；2 型糖尿??；冠心??；腦出血個(gè)人史；腦栓塞個(gè)人史。

臨床藥師在查看病例時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者入院時(shí)丙戊酸鈉血藥濃度高于檢測(cè)上限，不排除中毒藥物濃度導(dǎo)致發(fā)生藥物不良反應(yīng)。依據(jù)CMM 流程：

① 收集相關(guān)用藥信息：藥師通過查房，了解患者入院3 d 前出現(xiàn)右側(cè)肢體抽搐，以右上肢為主，發(fā)作持續(xù)約幾分鐘，伴嘔吐胃內(nèi)容物2 次，后再次發(fā)作右側(cè)肢體抽搐2 次，伴反應(yīng)遲鈍，2020年5月至此次發(fā)病前，患者一直服用丙戊酸鈉緩釋片0.5 g tid 治療癲癇。有高血壓病史10 余年，目前服用非洛地平緩釋片5 mg qd 降壓治療，入院血壓129/100 mmHg（1 mmHg ＝133.2 Pa），控制可；2 型糖尿病病史10 余年，目前服用二甲雙胍片500 mg tid，糖化血紅蛋白7.2%，血糖控制可；心房顫動(dòng)病史10余年，現(xiàn)服用利伐沙班片10 mg qd 抗凝、琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg qd 控制心室率；冠心病病史10 余年，曾行PCI 治療，現(xiàn)偶有胸悶不適，服用單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg qd；腦栓塞病史1年余，現(xiàn)服用利伐沙班片10 mg qd 和阿托伐他汀片20 mg qd 進(jìn)行二級(jí)預(yù)防。入院后丙戊酸鈉血藥濃度123.89 μg·mL－1↑（正常范圍50～100 μg·mL－1），血鉀2.95 mmol·L－1↓（正常范圍3.5～5.3 mmol·L－1），谷草轉(zhuǎn)氨酶42 U·L－1↑（正常范圍14～36 U·L－1），肌酸激酶 192 U·L－1↑（正常范圍30～135 U·L－1），余指標(biāo)正常。

② 評(píng)估DRPs：患者藥物治療方案存在3 個(gè)問題，依據(jù)PCNE V9.1 進(jìn)行 DRPs 分類，見圖2。問題1 是患者長(zhǎng)期口服丙戊酸鈉緩釋片0.5 g tid，丙戊酸鈉血藥濃度遠(yuǎn)高于正常范圍，此次發(fā)病可能與劑量過高引起的不良反應(yīng)有關(guān)（P2.1）；問題2 是患者入院后血鉀偏低，可能與患者嘔吐和補(bǔ)鉀不足有關(guān)（P1.3）；問題3 是患者肝酶和肌酸激酶偏高，排除阿托伐他汀引起的不良反應(yīng)（P2.1）。導(dǎo)致問題1 的原因是患者丙戊酸鈉血藥濃度達(dá)到中毒濃度導(dǎo)致了發(fā)生藥物不良反應(yīng)問題，分別為藥物劑量過高（C3.2）、給藥頻次過多（C3.4）和沒有進(jìn)行適當(dāng)?shù)寞熜ПO(jiān)測(cè)如丙戊酸鈉TDM（C9.1）；導(dǎo)致問題2 的原因是盡管存在適應(yīng)證，未給予藥物治療（C1.5）；導(dǎo)致問題3 的原因可能與療程過長(zhǎng)有關(guān)（C4.2）。

圖2 應(yīng)用PCNE V9.1 DRPS 分類分析病例2Fig 2 Analyse of case 2 according to the PCNE V9.1 classification system

③ 藥物治療方案的制訂與實(shí)施：針對(duì)問題1的情況，臨床藥師提供介入方案給醫(yī)師（I1.3），丙戊酸鈉緩釋片頻次減少調(diào)整為0.5 g bid（I3.2），啟用左乙拉西坦0.5 g bid 進(jìn)行聯(lián)合治療癲癇（I3.6）。問題2 和問題3，告知醫(yī)師（I1.1），加用氯化鉀1 g bid 口服（I3.6），住院期間監(jiān)測(cè)患者肝酶和肌酸激酶情況。

④ 記錄與隨訪：醫(yī)師和患者接受介入方案并完全執(zhí)行（A1.1），2020年9月16日出院時(shí)患者無肢體抽搐再發(fā)，無不適主訴，丙戊酸鈉血藥濃度在正常范圍（87.09 μg·mL－1），檢查結(jié)果血鉀3.69 mmol·L－1正常，肝功能指標(biāo)和肌酸激酶在正常范圍，問題全部解決（O1.1）。

3 討論

臨床藥師通過在癲癇患者中開展CMM，依據(jù)建立的監(jiān)護(hù)流程，完整地收集了患者相關(guān)用藥信息，借助PCNE 分類系統(tǒng)較科學(xué)地評(píng)估DRPs，對(duì)DRPs 進(jìn)行原因分析，與醫(yī)師討論介入方案，和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作為患者制訂個(gè)體化的綜合藥物治療管理計(jì)劃并實(shí)施，對(duì)患者和家屬進(jìn)行用藥宣教，提高患者的依從性，優(yōu)化治療效果。整個(gè)癲癇患者CMM 過程變得更加規(guī)范和嚴(yán)謹(jǐn)。

本文首次將PCNE 分類系統(tǒng)引入癲癇患者CMM 實(shí)踐，同時(shí)臨床藥師利用自己的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和血藥濃度監(jiān)測(cè)手段，幫助醫(yī)師識(shí)別患者藥物中毒引起的不良反應(yīng)癥狀，發(fā)現(xiàn)DRPs，明確診斷，優(yōu)化藥物治療方案，提高患者藥物治療效果。使全程化藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程更加同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化，保證了后續(xù)此種模式推廣的可操作性。