王 芳，趙振國，王曉麗，許 芳

隨著當前環(huán)境、飲食結構及生活方式的改變，慢性非傳染性疾病患病數(shù)量明顯增多，包括癌癥、精神疾病、糖尿病、心血管疾病等，當中的糖尿病是目前最常見的一種終身性疾病，不僅與多種因素相關，而且具有較高患病率，如若人體長期處于高血糖狀態(tài)，容易損害靶器官，引發(fā)相關并發(fā)癥，甚至危及生命安全[1-2]。故積極診治糖尿病尤為重要。關于糖尿病的治療，臨床方法較多，包括控制飲食、合理運動、口服降糖藥物等，其中降糖藥物在該病治療中占據(jù)了重要地位，而降糖藥的合理用藥直接決定了臨床治療效果及預后發(fā)展狀況。本研究在收集、整理他人研究成果基礎上，就糖尿病的合理用藥現(xiàn)狀及新進展展開探究、分析，綜述如下。

1 糖尿病臨床合理用藥現(xiàn)狀分析

合理用藥，是指以醫(yī)藥理論為基礎,安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬?。就糖尿病患者而言，藥物合理性直接影響其血糖控制效果及治療情況。

結合近些年我國糖尿病患者臨床用藥情況，發(fā)現(xiàn)臨床合理用藥現(xiàn)狀不容樂觀，存在如下問題：（1）自控能力差，糖尿病患者因病程長，多數(shù)情況下需要在院外進行自我監(jiān)測及用藥，然而部分患者因不規(guī)律生活習慣、暴飲暴食、吸煙酗酒、濫用藥、用藥不依從等方面影響，導致血糖控制不佳，從而加重病情進展，增加糖尿病相關并發(fā)癥風險。另外，患者擔心藥物相關副作用損害自身機體健康而私自更換其他藥物、增減藥量，甚至中斷藥物，致使病情加重、惡化，最終造成其他嚴重不良后果。（2）藥物性價比差異大，國際糖尿病聯(lián)盟頒布《老年2型糖尿病管理全球指南》[3]中提到：“治療方案的成本/效益比和不同國家的衛(wèi)生資源狀況”，治療方案可分為3個不同層次，即基本保健、標準保健、高級保健。結合經(jīng)濟狀況及衛(wèi)生資源配置差異性，為患者選擇相應治療方案，確保血糖控制目標值（糖化血紅蛋白）下降至6.5%以下。目前，我國各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展、衛(wèi)生資源水平并不均衡，所以所獲取的血糖控制水平尚未適應全國情況[4]。通過上述分析，認為不合理用藥是糖尿病患者的常見臨床問題。

2 糖尿病用藥不合理的影響因素

2.1 藥物因素 因素如下：（1）藥物劑型與給藥途徑，在人體服用藥物后，藥效發(fā)揮的首個過程即為藥物劑型[5]，除此之外，同種藥物的吸收、代謝、排泄在很大程度上受到其劑型以及給藥途徑的影響，由此產生不同的藥物效應。結合臨床實踐觀察，與口服用藥比較，注射用藥吸收、起效更快。于秀波等[6]就糖尿病酮癥酸中毒患者開展探究，比較、分析胰島素不同給藥途徑（胰島素泵、胰島素持續(xù)靜脈滴注）的效果差異（血漿pH值恢復正常所需時間、血糖達標時間、低血糖、血酮轉陰時間等），發(fā)現(xiàn)胰島素泵的使用較胰島素持續(xù)靜脈滴注更優(yōu)，可確保糖尿病酮癥酸中毒患者治療效果及用藥安全。（2）藥物用量，藥物用量的高低直接影響藥物對機體組織的作用效果，具體來講，藥物作用、濃度與其劑量高低呈現(xiàn)正相關[7]。為此，部分患者在用藥期間為了血糖達標而私自超劑量用藥，從而增加藥物相關副作用，導致低血糖及其他嚴重不良事件，甚至損害自身健康。（3）服藥時間及次數(shù)，正常來講，不同類型的降糖藥其藥理機制各不相同，因此在服藥時間方面也略不同，例如磺脲類藥物，通常在飯前服用，以達到降低餐后血糖目的；瑞格列奈，需求與餐時同服，主要與該藥物吸收快且降糖效果明顯有關；雙胍類藥物，需要在進餐時/飯后服用，在發(fā)揮降糖效果的同時保護胃腸道，避免出現(xiàn)惡心嘔吐、腹部不適等反應[8-9]。用藥次數(shù)一般取決于病情程度及藥物自身半衰期，例如在體內消除、代謝較快藥物，往往需要增加給藥次數(shù)。（4）聯(lián)合用藥，是為了增加藥效/減輕藥物副作用而采取的兩種/兩種以上藥物同時治療某疾病的方法。對于糖尿病而言，聯(lián)合用藥方案已成為最佳選擇，包括磺脲類+雙胍類/葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素+雙胍類等,如若聯(lián)合用藥不合理，將會降低藥效，導致病情加重，造成相關并發(fā)癥風險明顯增高[10]。

2.2 其他因素（年齡、BMI等） 隨著年齡的不斷增長，患者機體抵抗力逐漸減弱，加之合并癥的增多、臟器功能的減退，使之對藥物耐受性較差，進而延長藥物持續(xù)時間。所以，面對老年糖尿病患者，應當結合其實際病情及自身狀況，選用療效確切、安全性較高的降糖藥（和列吡嗪、瑞格列奈等）。體質量，除了影響藥物的分布容積及消除之外，還在血藥濃度獲取、維持過程中起到至關重要的作用[11]。所以，無論是體質量過輕還是體質量過重，都要在遵循用藥基本原則基礎上，選擇合適的治療藥物，以保證治療效果。通過上述分析，我國糖尿病患者目前的臨床合理用藥情況易受多種因素影響。所以，加強重視糖尿病患者臨床合理用藥對保證治療效果、改善臨床結局及預后至關重要。

3 糖尿病合理用藥新進展

結合以下情況，為患者選擇降糖藥，以保證臨床用藥的合理性、規(guī)范性。（1）高血糖類型，根據(jù)糖尿病分型，合理用藥，如對于1型糖尿病患者而言，要想維持正常的血糖水平，胰島素的使用應貫穿終身；對于2型糖尿病患者，宜在限制飲食、合理運動基礎上，根據(jù)病情嚴重程度，選擇降糖藥，如若口服降糖藥效果欠佳，或是發(fā)生嚴重急慢性并發(fā)癥，則改用胰島素[12]。陳榮羨等[13]、付金華等[14]指出臨床合理用藥指導可提高2型糖尿病用藥依從性，強化治療效果，維持穩(wěn)定血糖水平。（2）體重類型，測量、計算糖尿病患者體質指數(shù)，當BMI≥30 kg/m2，提示肥胖，宜選擇二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物/α-葡萄糖苷酶抑制劑。菅小紅等[15]通過觀察2型糖尿病患者的體重指數(shù)、胰島素抵抗指數(shù)、胰島β細胞功能指數(shù)、不良反應，評估奧利司他+二甲雙胍片的聯(lián)合效果，發(fā)現(xiàn)患整體效果較優(yōu)，且不良反應發(fā)生率僅為11.11%。因此，認為奧利司他膠囊+二甲雙胍片控糖作用明顯，利于減輕體重、改善胰島功能及保護患者用藥安全。張詠等[16]指出，臨床合理用藥對2型糖尿病患者的血糖水平（空腹血糖、餐后2 h血糖）具有良好的控制效果。（3）肝腎功能，對于伴有不同程度肝功能障礙的糖尿病患者，不建議使用噻唑烷二酮類藥物；對于合并肝腎功能障礙糖尿病患者，建議選用胰島素。余進等[17]指出，磷酸西格列汀對2型糖尿病伴非酒精性脂肪肝患者的肝功能、胰島素抵抗、BMI具有良好的改善作用。（4）血糖水平，針對胰島功能尚可糖尿病患者，宜用胰島素增敏劑/雙胍類藥物，如空腹血糖＞15 mmol/L糖尿病患者，宜用胰島素，待血糖趨于穩(wěn)定，改為口服降糖藥；若僅存在餐后血糖高于正常范圍的糖尿病患者，可選用阿卡波糖等α-葡萄糖苷酶抑制劑；空腹血糖高，但餐后血糖正常者，宜用長效降糖藥（二甲雙胍緩釋片、格列美脲等）。麥惠蓮[18]指出，2型糖尿病患者使用瑞格列奈、二甲雙胍的聯(lián)合作用效果較優(yōu)，減少不良反應，提高控糖效果尤。徐偉東[19]指出，瑞格列奈在糖尿病治療中效果顯著且安全可靠。（5）是否合并其他疾病，若患者伴有高血壓、冠心病等基礎疾病，宜選用噻唑烷二酮類、二甲雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑；對合并嚴重臟器功能（心、肝、腎、肺）障礙的糖尿病患者，宜用胰島素。徐少全等[20]指出，降糖藥物+胰島素的聯(lián)合使用可降低老年2型糖尿病合并冠心病患者心血管不良事件風險。（6）聯(lián)合用藥，常用治療方案包括：α-葡萄糖苷酶抑制劑+二甲雙胍+磺脲類／格列酮、格列奈類／格列奈類。王小霞[21]指出，聯(lián)合應用瑞格列奈、二甲雙胍能保證磺脲類繼發(fā)性失效糖尿病臨床療效及用藥安全。羅金娥等[22]認為在2型糖尿病患者臨床中規(guī)范用藥可提高血糖控制效果。（7）新型降糖藥，隨著對相關降糖藥的深入研究，多種新型降糖藥如鈉葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑、胰高血糖素樣肽1受體激動劑先后進入臨床，控制體重及血壓，降低心血管疾病、低血糖風險[23-25]。鄒大進[26]指出，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑可保證2型糖尿病患者臨床療效及用藥安全性。高夢寒等[27]指出，鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑在降低糖尿病患者心血管疾病風險的同時還可改善該病相關并發(fā)癥臨床轉歸。張雨丹等[28]胰高血糖素樣肽1受體激動劑對2型糖尿病合并超重/肥胖患者的不同部位脂肪沉積具有明顯的改善作用，并且改善作用隨著BMI指數(shù)增高而愈加顯著。李柯等[29]指出，胰升血糖素樣肽1不僅降糖效果明顯，而且還有腎臟保護作用，能為糖尿病腎臟疾病患者治療提供重要依據(jù)。陳巧瓊[30]就糖尿病患者采用的胰高血糖素樣肽1受體激動劑、二肽基肽酶4抑制劑的治療效果差異進行了探究，發(fā)現(xiàn)胰高血糖素樣肽1受體激動劑在降低血糖水平方面的效果高于二肽基肽酶4抑制劑，但在用藥安全方面與二肽基肽酶4抑制劑相當，所以，認為胰高血糖素樣肽1受體激動劑的應用能夠有效控制患者變化，減輕體重。

結合上述研究結果，認為在明確診斷基礎上，結合各降糖藥藥理學特點及藥效，為患者制定個體化治療方案，以保證治療效果及用藥安全。

4 總結

關于糖尿病的治療，臨床方法較多，但藥物療法占據(jù)了重要地位。此次研究在整理、總結現(xiàn)階段臨床常用降糖藥物實際情況后，發(fā)現(xiàn)該患者臨床合理用藥情況并不客觀，且與多種因素（藥物因素、年齡及體質量等）有關，在此基礎上，針對糖尿病合理用藥新進展情況進行分析，能最大限度地為其采取規(guī)范、科學的藥物治療。