羅妙泉，王以舟，陳連輝

1.梅州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 梅州 514000；2.廣東省中醫(yī)院腦病科，廣東 廣州 516000

顱內(nèi)寬頸小動脈瘤多集中發(fā)生于顱內(nèi)動脈管壁上，病程短，惡化程度快，致殘率、死亡率均較高，在醫(yī)學(xué)上有“不定時炸彈”之稱，引起臨床高度重視[1]。目前，臨床關(guān)于動脈瘤的發(fā)病機(jī)制尚不明確[2]。血管介入、外科手術(shù)夾閉合均是治療顱內(nèi)寬頸小動脈瘤的有效手段，其中介入栓塞治療可有效緩解癥狀，對促進(jìn)患者康復(fù)發(fā)揮積極作用[3]。但對于顱內(nèi)寬頸小動脈瘤而言，不管采取何種手術(shù)方式治療，操作難度均較大[4]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，支架輔助技術(shù)不斷發(fā)展，血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸小動脈瘤獲得臨床高度認(rèn)可，尤其是支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)已成為臨床治療顱內(nèi)寬頸小動脈瘤主要手段[5]。LVIS 是一種新型的顱內(nèi)專用編織支架，其通過性、順應(yīng)性均較高，能促進(jìn)填塞更加致密，促進(jìn)動脈瘤內(nèi)血栓形成，獲得較高的閉塞率。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，LVIS 支架術(shù)后完成栓塞成功率具有較大的差異性[6]。鑒于此，筆者開展了LVIS 密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸小動脈瘤的研究，以觀察其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年12 月至2019 年11月在梅州市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科就診的60 例顱內(nèi)寬頸小動脈瘤作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT 及血管成像檢測確診；②均存在不同程度的蛛網(wǎng)膜下腔出血；③瘤體直徑≤5 mm、瘤頸＞4 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①消化道出血或合并胃潰瘍病史；②合并心血管疾病、免疫功能異常者；③蛛網(wǎng)膜下腔出血，需接受開顱血腫清除術(shù)治療；④解剖結(jié)構(gòu)異常，LVIS 支架裝置可能存在張開不良現(xiàn)象；⑤伴有肝、腎、心功能嚴(yán)重障礙或合并其他惡性腫瘤疾病者；⑥合并嚴(yán)重高血壓、糖尿病者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組30 例。對照組患者采用非支架輔助介入栓塞術(shù)治療，觀察組患者則采用LVIS密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療。觀察組中男性17例，女性13例；年齡35～75歲，平均(54.13±6.59)歲。對照組中男性16例，女性14例；年齡35～74歲，平均(54.82±6.71)歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，對疼痛、痙攣等并發(fā)癥患者給予對癥治療。所有患者術(shù)前3 h給予患者阿司匹林300 mg(生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司；規(guī)格：100 mg×3 片；國藥準(zhǔn)字：J20130078)和氯吡格雷300 mg(生產(chǎn)廠家：賽諾菲(杭州)制藥有限公司；規(guī)格：75 mg×7 s；國藥準(zhǔn)字：J20180029)口服，若患者無法口服，則給予鼻飼給藥，預(yù)防血小板聚集，術(shù)中給予患者肝素納(生產(chǎn)廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥；規(guī)格：2 mL：12 500 U；國藥準(zhǔn)字：H32020612)干預(yù)，用量為55 U/kg，術(shù)后1 h 追加初始計量一半。術(shù)后阿司匹林口服100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。對照組采用非支架輔助介入栓塞術(shù)治療。Seldinger"s 法行穿刺，腦血管造影完成后進(jìn)行動脈瘤彈簧圈栓塞填塞，造影檢查腦血管，對栓塞情況進(jìn)行判定。觀察組采用LVIS 密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療。①全麻狀態(tài)下行動脈栓塞術(shù)，提前3 h 告知患者口服氯吡格雷、阿司匹林各300 mg；②術(shù)中合理使用肝素，發(fā)揮抗凝作用，動脈造影采用6F 導(dǎo)管、雙Y 閥連接進(jìn)行；③借助三維重建技術(shù)評估顱內(nèi)寬頸小動脈瘤的具體情況，并依據(jù)測量結(jié)果選擇支架、彈簧圈大小；④在Traxcess14 微導(dǎo)絲引導(dǎo)下，以Headwar-21 支架導(dǎo)管置入動脈瘤遠(yuǎn)端，并行蒸汽塑形處理；⑤以平行式法選擇合適的三維彈簧圈將微導(dǎo)管置入瘤腔中，確保完全覆蓋動脈瘤，并保證支架完全張開，繼續(xù)推送彈簧圈，栓塞滿意后撤出微導(dǎo)管，完全釋放支架。所有患者術(shù)后兩周給予尼莫地平(生產(chǎn)廠家：湖南百草制藥有限公司；規(guī)格：30 mg×96 s；國藥準(zhǔn)字：H43020645)干預(yù)，避免出現(xiàn)腦血管痙攣。所有患者術(shù)后均給予6個月抗血小板治療。

1.3 觀察指標(biāo)和評價方法 (1)比較兩組患者術(shù)后栓塞情況。術(shù)后栓塞成功評價方法[7]：完全致密栓塞，栓塞面積超過95%，動脈瘤無顯影；部分栓塞，栓塞面積＞80%，但＜95%，瘤頸或瘤體重有少量對比劑；栓塞失敗，栓塞面積＜80%，動脈瘤體明顯。(2)比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后7 d 的神經(jīng)功能缺損程度及昏迷程度(GCS)。采用神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評分、格拉斯哥昏迷(GCS)評分評估手術(shù)治療前后患者神經(jīng)功能缺損程度及昏迷程度。(3)比較兩組患者術(shù)后7 d 的生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量(QOL)評分評估生活質(zhì)量，共4 個項目，每個項目100 分，分值越高，表示生活質(zhì)量越好。(4)比較兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)后栓塞情況比較 觀察組患者術(shù)后栓塞成功率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后的NIHSS 評分、GCS 評分比較 術(shù)前，兩組患者的NIHSS 評分、GCS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后，兩組患者的NIHSS 評分明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，GCS 評分升高，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者術(shù)后栓塞情況比較(例)

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評分、GCS評分比較(，分)

表2 兩組患者手術(shù)前后NIHSS評分、GCS評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)NIHSS GCS術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 栓術(shù)后觀察組對照組t值P值30 30 4.15±0.71 4.20±0.69 0.276 0.783 1.52±0.31a 1.98±0.38a 5.137 0.001 5.13±1.02 5.30±1.12 0.614 0.541 8.12±0.51a 6.59±1.13a 6.759 0.001

2.3 兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量比較 術(shù)后，兩組患者的軀體功能、社會功能、心理功能、生理功能等評分明顯高于術(shù)前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量評分比較(，分)

表3 兩組患者術(shù)后的生活質(zhì)量評分比較(，分)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 軀體功能 社會功能 心理功能 生理功能觀察組對照組t值P值30 30術(shù)前52.13±6.25 52.39±6.37 0.159 0.874術(shù)后81.12±5.44a 72.16±5.02a 6.674 0.001術(shù)前54.18±6.02 54.89±6.38 0.443 0.659術(shù)后82.13±4.02a 73.56±5.02a 7.298 0.001術(shù)前57.11±6.11 57.81±5.99 0.448 0.657術(shù)后79.74±6.02a 70.13±5.79a 6.301 0.001術(shù)前56.79±6.02 55.89±5.79 0.590 0.557術(shù)后80.12±4.71a 71.41±4.59a 7.254 0.001

2.4 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后的并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于對照組的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

顱內(nèi)寬頸小動脈瘤屬于顱內(nèi)動脈瘤中較常見一種，患病率逐年遞增，其發(fā)病原因主要為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血，對患者的生命安全、生活質(zhì)量均造成較大的影響。介入診療技術(shù)因具有微創(chuàng)、風(fēng)險小等優(yōu)點被廣泛用于顱內(nèi)動脈瘤的治療，取得較滿意效果[8]。但受多種因素影響，如動脈瘤發(fā)生部位、形態(tài)及大小等，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增大，尤其是顱內(nèi)寬頸小動脈瘤，降低手術(shù)治療效果，因此如何提高顱內(nèi)寬頸小動脈瘤治療效果成為臨床研究的熱點課題[9]。

資料表明[10]，彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)寬頸小動脈瘤是臨床最常見方式，但其治療效果有限，難以達(dá)到完全栓塞的目的，且治療過程中易造成彈簧圈進(jìn)入動脈瘤，進(jìn)一步降低手術(shù)治療效果。近年來，血管支架在臨床運用中備受廣大醫(yī)學(xué)者的關(guān)注。血管支架剛好彌補(bǔ)了彈簧圈栓塞治療的不足之處，且載瘤動脈的血流動力學(xué)狀態(tài)，有助于瘤體內(nèi)血栓形成，在保證載流動脈通暢的同時還保證了動脈瘤栓塞的致密性，有助于將整個血管內(nèi)膜將整個瘤頸完全覆蓋，從而預(yù)防動脈瘤復(fù)發(fā)[11-12]。本研究結(jié)果表明，LVIS 密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤患者的栓塞成功率為93.33%，明顯高于非支架輔助介入栓塞術(shù)成功率73.33%，表明LVIS 密網(wǎng)支架輔助彈簧栓塞術(shù)可有效提高栓塞成功率。分析原因為：LVIS具有較高的金屬覆蓋率及良好的順應(yīng)性、徑向支撐力，最終達(dá)到顱內(nèi)寬頸小動脈瘤完全治愈的效果，與SANTILLAN 等[13]報道基本一致。

LVIS支架是由美國公司生產(chǎn)的，其優(yōu)點在于使用方便，鐵壁良好，且其具有直徑1 mm的網(wǎng)孔。FISCHER 等[15]研究指出，LVIS支架規(guī)格多種多樣，因此如何選擇支架規(guī)格是確保手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。國外研究表明[16]，LVIS 支架具有良好的血流導(dǎo)向作用，同時也具有持續(xù)性促進(jìn)內(nèi)膜增生的生物學(xué)作用得到進(jìn)一步加強(qiáng)，降低出血事件發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)腦部神經(jīng)功能恢復(fù)。本結(jié)果表明，LVIS支架栓塞治療的效果優(yōu)于非支架輔助介入栓塞術(shù)治療效果。表明LVIS 支架栓塞通過提高栓塞成功率，有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)。生活質(zhì)量是評價治療效果的主要量表，可有效反應(yīng)患者的預(yù)后情況。本研究中筆者對比分析了兩種治療方式對生活質(zhì)量的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LVIS支架治療后患者的各項生活質(zhì)量評分均高于非支架輔助介入栓塞術(shù)治療患者。分析原因為：支架安放成功后釋放，其自然膨脹能夠有瘤頸完全緊貼，有助于充分覆蓋，且置入微導(dǎo)管與瘤內(nèi)可促進(jìn)微彈簧圈的充塞，降低動脈瘤的復(fù)發(fā)率。

GORY 等[17]報道LVIS 支架用于治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性較高，獲得醫(yī)生及患者的高度認(rèn)可，且數(shù)據(jù)顯示其栓塞成功率達(dá)85.70%，與本院研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果表明LVIS 密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)具有較高的安全性。但本研究所納入的實驗樣本較少，且缺乏長期隨訪觀察，在今后的研究中，臨床可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究。

綜上所述，LVIS 密網(wǎng)支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)寬頸小動脈瘤效果顯著，安全性較好，值得臨床推廣使用。