手術(shù)是早期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）的首選治療方式。傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)盡管可有效切除病灶，但創(chuàng)傷嚴(yán)重，痛感強(qiáng)烈，且對(duì)心肺等臟器功能影響大，術(shù)后恢復(fù)緩慢。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)于胸腔粘連不嚴(yán)重的NSCLC病人，臨床常推薦胸腔鏡治療。資料顯示，盡管胸腔鏡治療NSCLC效果較為滿(mǎn)意，但對(duì)于采取何種切口方法尚存在一定的爭(zhēng)議。本研究將雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（DPTL）應(yīng)用于NSCLC病人，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2017年12月武漢市紅十字會(huì)醫(yī)院收治的NSCLC病人156例納入本研究，年齡（61.58±7.34）歲，范圍為48～76歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)、影像學(xué)確診，病理分期I～Ⅱ期；符合手術(shù)指征；卡氏（Karnofsky）評(píng)分＞70分；病灶直徑≤4 cm；預(yù)期生存＞90 d；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸腔粘連；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；中央型肺癌；術(shù)前1年內(nèi)胸部手術(shù)；其他惡性腫瘤；凝血功能障礙；肝腎功能異常；重癥感染。依照隨機(jī)數(shù)字表法將NSCLC病人分為DPTL組（

n

=78）與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TPTL）組（

n

=78），兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），見(jiàn)表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1

DPTL組 DPTL組行DPTL。病人取健側(cè)臥位，靜脈吸入全麻，雙腔氣管插管，單肺通氣。于腋前線4、5肋間做出約4 cm操作孔，再于腋中線7、8肋間做出約2 cm觀察孔。術(shù)中不撐開(kāi)肋骨，僅以單操作孔下行肺葉切除。若肺裂完全發(fā)育，需游離第二肺門(mén)，在處理肺門(mén)時(shí)，通常依據(jù)先動(dòng)脈、靜脈，然后支氣管的順序操作。若肺裂發(fā)育不全，則行單向切除，先處理靜脈，然后依次處理支氣管及動(dòng)脈，上述操作完成后再將肺裂打開(kāi)。術(shù)中對(duì)粘連區(qū)新生血管、支氣管動(dòng)脈等細(xì)小血管以Hem-o-lok結(jié)扎夾、鈦夾夾閉，并以絲線從近心端結(jié)扎。術(shù)中系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)。

1.2.2

TPTL組 TPTL組行TPTL。病人取健側(cè)臥位，靜脈吸入全麻，雙腔氣管插管，單肺通氣。于腋前線4、5肋間做出約4 cm主操作孔，再于腋中線7、8肋間做出約2 cm觀察孔，于肩胛線7、8肋間做出2 cm副操作孔，并置入吸引器，協(xié)助操作，其他操作同DPTL組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后3 d引流量、胸管留置時(shí)間及住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；術(shù)前、術(shù)后3 d血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等炎性因子水平；5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素（NE）等疼痛因子水平；谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-Px）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛等氧化應(yīng)激因子水平；術(shù)后并發(fā)癥；3年內(nèi)生存率等指標(biāo)。TNF-α、CRP、IL-6、GSH-Px、SOD以酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）檢測(cè)；5-羥色胺、多巴胺、NE以熒光分光光度法檢測(cè)；丙二醛以比色法檢測(cè)。上述檢測(cè)均依據(jù)試劑盒標(biāo)準(zhǔn)操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組各手術(shù)相關(guān)指標(biāo)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（DPTL）組與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TPTL）組非小細(xì)胞肺癌一般資料比較

表2 雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（DPTL）組與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TPTL）組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較/±s

2.2兩組炎性因子比較

術(shù)前，兩組TNF-α、CRP、IL-6水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組TNF-α、CRP、IL-6水平均較治療前升高，DPTL組均低于TPTL組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（DPTL）組與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TPTL）組炎性因子比較/±s

2.3 兩組疼痛因子比較

術(shù)前，兩組5-羥色胺、多巴胺、NE水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組5-羥色胺、多巴胺、NE水平均較治療前升高，DPTL組5-羥色胺、多巴胺、NE水平低于TPTL組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（DPTL）組與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TPTL）組疼痛因子比較/±s

2.4 兩組氧化應(yīng)激因子比較

術(shù)前，兩組GSH-Px、SOD、丙二醛水平均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組GSH-Px、SOD水平均較治療前降低，丙二醛水平均較治療前升高，DPTL組GSH-Px、SOD水平均低于TPTL組，丙二醛水平高于TPTL組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥、3年生存率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3年生存率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。見(jiàn)表6。

表5 雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（DPTL）組與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TPTL）組氧化應(yīng)激因子比較/±s

表6 雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（DPTL）組與三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)（TPTL）組術(shù)后并發(fā)癥、3年生存率比較/例（%）

3 討論

研究證明，胸腔鏡治療早期NSCLC可獲得與開(kāi)胸治療較為一致的療效。目前，胸腔鏡治療早期NSCLC主要有單孔、雙孔、三孔等方法。單孔法盡管創(chuàng)傷小，但與雙孔、三孔法相比較，單孔法術(shù)中操作平面相對(duì)較小，手術(shù)器械進(jìn)出孔道常易互相干擾，若術(shù)者腔鏡技術(shù)不夠熟練，常難以準(zhǔn)確切除病灶并完成淋巴結(jié)清掃。與其他兩種腔鏡手術(shù)相比較，三孔法創(chuàng)傷較大，且副操作孔所處肋間間隙非常狹窄，術(shù)中常易導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)、血管損傷。副操作孔切口還可導(dǎo)致背闊肌、大圓肌等肌肉損傷，導(dǎo)致術(shù)后局部疼痛明顯。術(shù)后胸部疼痛可影響病人術(shù)后咳嗽、呼吸，引發(fā)肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。雙孔法介于上述兩種方法之間，既較三孔法減少了機(jī)體創(chuàng)傷，又較單孔法操作方便，較為有利于早期NSCLC病人臨床治療。在本研究中，兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及3年生存率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明雙孔法可以獲得與三孔法相同的療效。

手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致疼痛的重要原因。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體異常分泌疼痛因子，引發(fā)病人劇烈疼痛及強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而影響機(jī)體免疫機(jī)制，導(dǎo)致免疫能力降低。研究證明，緩解或解除病人疼痛，可改善機(jī)體免疫，減少炎性因子，避免感染。5-羥色胺、多巴胺、NE為重要的疼痛因子，在引發(fā)機(jī)體疼痛中具有重要作用。5-羥色胺既可致痛、又可鎮(zhèn)痛，外周5-羥色胺可致痛，中樞5-羥色胺可鎮(zhèn)痛。5-羥色胺可提高神經(jīng)細(xì)胞的敏感性，產(chǎn)生并傳遞疼痛。5-羥色胺可經(jīng)提高傷害性感受器活性產(chǎn)生疼痛，還可提高脊髓其相關(guān)受體傳遞疼痛信息的能力。多巴胺可激動(dòng)α、β受體，促進(jìn)周?chē)苁湛s，增加血管壓力，促進(jìn)血管內(nèi)液體滲出，導(dǎo)致組織缺氧，引發(fā)疼痛。多巴胺可引發(fā)化學(xué)性炎性反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織變性，產(chǎn)生疼痛。NE與其受體相互作用，可降低疼痛閾值導(dǎo)致疼痛。NE可經(jīng)其β受體激活蛋白激酶A及腺苷酸環(huán)化酶路徑引發(fā)或抑制疼痛。NE作用于其α1受體，經(jīng)Gq蛋白介導(dǎo)，激活磷脂酰肌醇通道，誘發(fā)疼痛。在本研究中，兩組病人術(shù)后疼痛因子、炎性因子水平均較治療前升高，DPTL組疼痛因子、炎性因子水平低于TPTL組，說(shuō)明兩種術(shù)式均可導(dǎo)致疼痛因子生成，但DPTL對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的傷害性刺激較小，故其產(chǎn)生的疼痛因子相對(duì)較少。而疼痛因子水平降低可減少對(duì)機(jī)體免疫機(jī)制的影響，提高機(jī)體免疫能力，有效清除炎性因子，降低炎性反應(yīng)。此外，術(shù)后兩組GSH-Px、SOD水平均較治療前降低，丙二醛水平均較治療前升高，DPTL組GSH-Px、SOD水平均低于TPTL組，丙二醛水平高于TPTL組，提示DPTL可減少疼痛因子的生成及釋放，緩解機(jī)體氧化應(yīng)激。

總之，DPTL治療NSCLC創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的傷害性刺激相對(duì)TPTL小，可減少疼痛因子生成，緩解病人炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，有利于病人康復(fù)，值得推薦于早期NSCLC的臨床治療。