朱燕 劉衛(wèi)星 吉莉

急性缺血性腦卒中( AIS)發(fā)病率在腦卒中占比接近80%，50%以上存活患者遺留不同程度的偏癱、失語(yǔ)等后遺癥，靜脈溶栓治療的時(shí)間窗口為4.5h[1]。美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南指出[2]，開(kāi)通閉塞血管、挽救缺血半暗帶(IP)、改善神經(jīng)功能缺損是搶救成功的關(guān)鍵，且I級(jí)推薦，發(fā)病4.5 h內(nèi)采取重組組織型纖溶酶原激活物(rt - PA)溶栓，病發(fā)6 h內(nèi)尿激酶溶栓[3]。然而部分AIS患者盡管早期發(fā)現(xiàn)和接受治療，仍會(huì)遺留有不同程度的運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知障礙[4-5],需要實(shí)施院外延續(xù)護(hù)理服務(wù)，且服務(wù)質(zhì)量與患者肢體功能、生活質(zhì)量等密切相關(guān)，因此，本研究系統(tǒng)檢索、匯總關(guān)于AIS靜脈溶栓的研究文獻(xiàn)，總結(jié)、完善AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)對(duì)策，為該病提供臨床可操作、高效、完整的院后護(hù)理方案,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

以AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)為主題，依據(jù)“急性缺血性腦卒中、缺血性腦卒中、腦梗死、腦卒中；早期靜脈溶栓治療、溶栓治療；延續(xù)護(hù)理、延續(xù)護(hù)理服務(wù)、居家護(hù)理、干預(yù)等”關(guān)鍵詞進(jìn)行中文檢索；依據(jù)“Acute Ischemic Stroke，Ischemia Stroke/Cerebral Infarction/Stroke；Early Intravenous Thrombolytic Therapy/Thrombolytic Therapy；Continued Care/Continued Care Service/Home Care/Intervention”等關(guān)鍵詞進(jìn)行英文檢索。檢索Cochrane Library、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、NICE、BMJ最佳臨床實(shí)踐、UpToDate、PubMed、EMbase、Web of Science、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)建庫(kù)至2020年7月有關(guān)AIS患者溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類(lèi)試驗(yàn)研究、觀察性研究及原始研究。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 匯總最新更新的英國(guó)《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREEⅡ)[6]評(píng)估指南中相關(guān)文獻(xiàn)，該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)含6個(gè)領(lǐng)域、23個(gè)條目，每個(gè)條目按1～7分評(píng)價(jià)，分別代表“很不同意”到“很同意”，累計(jì)總評(píng)分并標(biāo)準(zhǔn)化為該部分總分百分比，最終予以總體評(píng)價(jià)。

1.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采取AMSTAR評(píng)價(jià)[7]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，該標(biāo)準(zhǔn)含11個(gè)條目，每項(xiàng)條目可選“是”“否”2項(xiàng)判定選項(xiàng)。

1.2.3 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 選擇改良版Jadad量表[8]對(duì)本研究檢索到的RCT文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表由隨機(jī)序列產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出4個(gè)方面組成，累計(jì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化后，將評(píng)分依據(jù)1～3分劃為“低質(zhì)量文獻(xiàn)”，將4～7分劃為“高質(zhì)量文獻(xiàn)”。

1.2.4 類(lèi)試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 選取澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心類(lèi)試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2019)[4]進(jìn)行類(lèi)試驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)估，該量表含9個(gè)條目，各個(gè)條目以“是”“否”2個(gè)選項(xiàng)判定。

1.2.5 觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采取NewcastleOttawa Scale(NOS)量表[9]對(duì)本研究收集的觀察性研究文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表含8個(gè)方面，依照評(píng)分＜7分劃為“低質(zhì)量文獻(xiàn)”，≥7分劃為“高質(zhì)量文獻(xiàn)”。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

由2名研究人員按照文獻(xiàn)類(lèi)型各自獨(dú)立對(duì)應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判別，若存在意見(jiàn)相佐情況，由院內(nèi)研究小組成員協(xié)商，確定最終納入或剔除文獻(xiàn)。不同來(lái)源文獻(xiàn)結(jié)論發(fā)生沖突時(shí)，遵循循證文獻(xiàn)、高質(zhì)量文獻(xiàn)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的順序原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征

按照文獻(xiàn)循證要求，篩選后最終獲取符合條件的高質(zhì)量研究文獻(xiàn)共8篇，其中指南1篇[10]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)1篇[11]，原始RCT研究2篇[12-13]，類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究3篇[14-16]，觀察性研究1篇[17]。見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的1篇Powers W J等[10]指南，由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)，范圍和目的、牽涉人員、指南開(kāi)發(fā)的嚴(yán)格性、清晰性、適應(yīng)性、編輯的獨(dú)立性6個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比均在75%以上，符合較高質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，予以納入。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入1篇Bridgwood B等[11]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究，除條目“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性？”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，剩余條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量加高，予以納入。

2.2.3 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇RCT，其中Wang MY等[12]RCT文獻(xiàn)，研究設(shè)計(jì)較為完整，整體質(zhì)量與等級(jí)較高，Jadad評(píng)分4分，予以納入；Wan LH等RCT文獻(xiàn)研究隨機(jī)方法不確定，在條目“是否做到了分配隱藏？”中的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不適用”，但研究設(shè)計(jì)綜合較為完整，Jadad評(píng)分3分，予以納入。

2.2.4 類(lèi)試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇類(lèi)試驗(yàn)研究，除了王瑋等[15]源于CNKI文獻(xiàn)中條目4“基線是否存在可比性”評(píng)估結(jié)果為“不準(zhǔn)確”外，剩余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整或較為完整，全部3篇文獻(xiàn)予以納入。

2.2.5 觀察性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇觀察性研究，設(shè)計(jì)時(shí)除未精確考慮對(duì)照組與觀察組可比性外，其余設(shè)計(jì)均為完整，評(píng)分7分，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)較高，予以納入。

2.3 文獻(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)匯總及描述

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心文獻(xiàn)分級(jí)及文獻(xiàn)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2019)，對(duì)納入的8篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)不同研究設(shè)計(jì)類(lèi)型，見(jiàn)納入文獻(xiàn)劃分為L(zhǎng)evel 1～5共5個(gè)等級(jí)，研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性、文獻(xiàn)等級(jí)分別代表“最高”與“最低”級(jí)別。根據(jù)文獻(xiàn)可行性、適宜性、臨床意義、有效性確定推薦級(jí)別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)與B級(jí)推薦(弱推薦)。最終從常用評(píng)價(jià)工具、并發(fā)癥護(hù)理、隨訪干預(yù)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程護(hù)理等5個(gè)領(lǐng)域納入20條最佳文獻(xiàn)，其中1級(jí)文獻(xiàn)6條，2級(jí)文獻(xiàn)8條，3級(jí)文獻(xiàn)5條，4級(jí)文獻(xiàn)1條。推薦級(jí)別A級(jí)8條，B級(jí)12條。具體如表2。

3 討論

3.1 早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理的重要性

AIS患者早期靜脈溶栓治療后對(duì)腦卒中及血管危險(xiǎn)因素等知識(shí)了解程度低，二級(jí)預(yù)防治療依從性消極；護(hù)理人員實(shí)施延續(xù)護(hù)理服務(wù)，采用講授、游戲、經(jīng)驗(yàn)分享、體驗(yàn)性學(xué)習(xí)等游戲或會(huì)議，促進(jìn)護(hù)患與患者間互動(dòng)交流，對(duì)改善服藥依從性、高血壓的控制、發(fā)生卒中時(shí)尋求治療、低鹽飲食等行為上優(yōu)勢(shì)顯著。

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)手段參差不齊，尚缺乏統(tǒng)一、規(guī)范化護(hù)理流程。溶栓治療結(jié)束患者，尤其是老年人，并發(fā)非顱內(nèi)出血、溶栓后顱內(nèi)出血、肺部感染、溶栓后血管再閉塞以及預(yù)防便秘、壓力性損傷、吞咽困難、嗆咳、尿失禁及尿潴留等概率較高，且長(zhǎng)期出院后預(yù)防護(hù)也是護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)。對(duì)早期靜脈溶栓治療后隨訪干預(yù)、家庭護(hù)理與管理尋求更多循證依據(jù)，以確?；颊甙踩c生活質(zhì)量水平。此外，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、視頻會(huì)議、短信等居家護(hù)理服務(wù)措施，可改善護(hù)理人力不足等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)、文版健康調(diào)查簡(jiǎn)表 (SF-36)、腦卒中影響量表(SIS 310)等生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(BIFuel-Meyer)，Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表 (ESRS)以及漢密爾頓焦慮量表 (HAMA) 和漢密爾頓抑郁量表 (HAMD)等預(yù)后評(píng)估指標(biāo)關(guān)注也對(duì)于改善AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理結(jié)局，確保生存質(zhì)量有一定參考。因此，本研究對(duì)于延續(xù)護(hù)理服務(wù)文獻(xiàn)匯總分析，得出文獻(xiàn)總結(jié)內(nèi)容包含：常用評(píng)價(jià)工具、并發(fā)癥護(hù)理、隨訪干預(yù)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程護(hù)理等領(lǐng)域，按照有效改善溶栓治療預(yù)后為目標(biāo)，為患者提供高效延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

3.2 AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)文獻(xiàn)及其文獻(xiàn)內(nèi)容的科學(xué)性

本研究文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程十分關(guān)鍵。對(duì)于納入的源于Europe PMC、NCBI、JBI等指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等文獻(xiàn)內(nèi)容采取國(guó)際公認(rèn)的AGREEⅡ、AMSTAR評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等對(duì)應(yīng)證實(shí)文獻(xiàn)科學(xué)性以及對(duì)臨床的適用性。同時(shí)為確保文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)性和相關(guān)結(jié)論的可靠性，對(duì)于本研究納入文獻(xiàn)原始文獻(xiàn)詳細(xì)追溯，通過(guò)初步篩選、評(píng)價(jià)、對(duì)比等結(jié)合，斟酌考量，并對(duì)于目前臨床護(hù)士缺乏的AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)實(shí)施科學(xué)的評(píng)估，使得匯總文獻(xiàn)契合臨床需求。主要由2名專(zhuān)業(yè)研究員共同參與，最終總結(jié)出常用評(píng)價(jià)工具（3項(xiàng)）、并發(fā)癥護(hù)理（3項(xiàng)）、隨訪干預(yù)（5項(xiàng)）、家庭護(hù)理（5項(xiàng)）、遠(yuǎn)程護(hù)理（4項(xiàng)）多方面、多維度思路清晰、結(jié)構(gòu)性強(qiáng)，以及臨床實(shí)踐性強(qiáng)的具體延續(xù)護(hù)理服務(wù)方法。

表2 AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)相關(guān)文獻(xiàn)的最佳文獻(xiàn)匯總

3.3 AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)的展望

調(diào)查研究針對(duì)并發(fā)癥護(hù)理方案，推薦應(yīng)用校正改良早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(MEWS)評(píng)估病情，實(shí)施治療后超早期活動(dòng)計(jì)劃，進(jìn)行練習(xí)更衣、如廁、飲食、全身協(xié)調(diào)等；站立平衡、坐位平衡等訓(xùn)練；手法按摩、肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)形式，同時(shí)重視相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)健康教育，介紹康復(fù)成功案例，協(xié)調(diào)家庭成員予積極社會(huì)支持，提供患者心理支持，幫助樹(shù)立信心。上述綜合性循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程為全程延續(xù)護(hù)理優(yōu)化、AIS溶栓治療期護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)、社區(qū)小組會(huì)議互動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)師專(zhuān)業(yè)化培訓(xùn)等內(nèi)容練習(xí)緊密。由于延續(xù)護(hù)理服務(wù)文獻(xiàn)總結(jié)實(shí)施在于不斷總結(jié)尋求護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合最佳文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐。因此，本研究擬在隨訪干預(yù)方法總結(jié)分析后，匯總家屬綜合評(píng)定培訓(xùn)、運(yùn)動(dòng)障礙患者個(gè)體化ADL能力等相關(guān)項(xiàng)目的分級(jí)訓(xùn)練、飲食干預(yù)以及日常閱讀日記等宣教方案記錄，自我護(hù)理提升，發(fā)展有效干預(yù)對(duì)策和行動(dòng)解決方案，同時(shí)要求定期對(duì)文獻(xiàn)應(yīng)用狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)反饋。此外，AIS患者早期溶栓療后延續(xù)護(hù)理可借助遠(yuǎn)程護(hù)理，如專(zhuān)業(yè)設(shè)計(jì)用手機(jī)APP，由主任醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、糖尿病健康教育師、責(zé)任護(hù)士分別負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程糖尿病知識(shí)推送、咨詢(xún)答疑與健康宣教等內(nèi)容，以及遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)和電話監(jiān)護(hù)，護(hù)士利用提醒功能，通過(guò)系統(tǒng)信息對(duì)話框彈出或震動(dòng)提醒院內(nèi)外患者數(shù)據(jù)資料分析、評(píng)估和反饋，門(mén)診訪視等內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)持續(xù)護(hù)理質(zhì)量提升與患者居家生活質(zhì)量改善，對(duì)后續(xù)探究實(shí)踐產(chǎn)生進(jìn)一步影響。

4 小結(jié)

本研究從AIS患者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求出發(fā)，總結(jié)目前關(guān)于院后護(hù)理隨訪現(xiàn)有權(quán)威文獻(xiàn)匯總及相關(guān)文獻(xiàn)，包括常用評(píng)價(jià)工具、并發(fā)癥護(hù)理、隨訪干預(yù)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程護(hù)理等5個(gè)主題，為臨床負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理或院后隨訪護(hù)理人員及醫(yī)療決策者提供針對(duì)性循證護(hù)理依據(jù)。由于本次研究以國(guó)外文獻(xiàn)納入為主，考慮部分文獻(xiàn)對(duì)于國(guó)內(nèi)外實(shí)踐者、科室具體特點(diǎn)等問(wèn)題存在較大差異。因此，醫(yī)護(hù)者需在參考本次循證依據(jù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合自身臨床和專(zhuān)業(yè)判斷，制定AIS患者者早期靜脈溶栓治療后延續(xù)護(hù)理服務(wù)方案與詳細(xì)內(nèi)容，根據(jù)患者的認(rèn)知、身體狀況、康復(fù)計(jì)劃需求，持續(xù)有效選取適宜干預(yù)內(nèi)容，不斷提升護(hù)理質(zhì)量。