朱一平，王 亮，郭道寧，衛(wèi)云峰，張馨月

綿陽(yáng)市中心醫(yī)院1超聲醫(yī)學(xué)科，2婦產(chǎn)科，四川 綿陽(yáng)621000

高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）消融是利用體外聚焦高強(qiáng)度超聲波對(duì)實(shí)體腫瘤進(jìn)行熱消融的治療技術(shù)，是治療子宮肌瘤的主要技術(shù)之一［1-2］。HIFU治療效果評(píng)價(jià)需依賴影像學(xué)檢查，其中增強(qiáng)MRI和超聲造影（CEUS）均為HIFU術(shù)中引導(dǎo)、術(shù)后療效評(píng)價(jià)的重要方法，相關(guān)研究認(rèn)為，HIFU治療后進(jìn)行增強(qiáng)MRI或CEUS檢查時(shí)，肌瘤消融區(qū)變化和血供情況（殘余灶數(shù)量）是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的主要指標(biāo)［3］，但術(shù)后早期肌瘤消融區(qū)體積需長(zhǎng)期隨訪才可見(jiàn)其明顯縮小。相關(guān)研究認(rèn)為，在術(shù)后早期進(jìn)行超聲造影和MRI增強(qiáng)檢查，能通過(guò)觀察消融區(qū)血供變化從而判斷是否存在殘余灶［4］。目前，關(guān)于在HIFU術(shù)后早期的超聲造影和MRI增強(qiáng)檢查對(duì)殘余灶的顯示和判斷準(zhǔn)確性尚未達(dá)成共識(shí)。本研究旨在對(duì)比分析增強(qiáng)MRI與超聲造影對(duì)HIFU治療子宮肌瘤的殘余灶顯示和臨床療效評(píng)價(jià)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月～2020年2月我院收治102例行HIFU治療的子宮肌瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為子宮肌瘤，參考美國(guó)腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)公布的2018美國(guó)腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)子宮腫瘤臨床實(shí)踐指南［5］；年齡20周歲及以上，存在手術(shù)指征且希望保留子宮；肌瘤最大徑＞2 cm但數(shù)量≤4個(gè)；患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過(guò)藥物或其他治療；處于妊娠期或哺乳期；存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病等；存在超聲、MRI檢查禁忌癥，如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重高血壓等。本次共納入102例患者，年齡23～57歲（40.2±6.5歲）；單發(fā)68例，多發(fā)32例。102例患者共153個(gè)肌瘤，其中子宮前壁87個(gè)，后壁33個(gè)，側(cè)壁14 個(gè)，宮底19 個(gè)。本研究提交我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 治療方法

所有患者均在月經(jīng)干凈后進(jìn)行治療，采用聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（重慶海扶醫(yī)療科技有限公司，JC200D型），監(jiān)控超聲（意大利百盛MyLab GOLD79型）與該系統(tǒng)相連，參數(shù)：治療超聲頭直徑為200 mm，頻率為1 MHz，焦距為170 cm，物理焦域3～8 mm。治療頭可向左右X軸（-60，60）mm、頭足Y軸（-60，60）mm、上下Z軸（-90，90）mm自由移動(dòng)。患者術(shù)前漲尿，啟動(dòng)超聲聚焦平臺(tái)并進(jìn)行注水，完成后囑患者平臥在平臺(tái)上，B超探頭定位，完成后切換高強(qiáng)度超聲探頭，在患者腹部定點(diǎn)涂抹耦合劑，探頭緊壓定點(diǎn)處皮膚直到清晰顯示瘤體位置及大小，啟動(dòng)自動(dòng)操作平臺(tái)進(jìn)行消融治療，功率為260～300 W。采用點(diǎn)照射方式，根據(jù)腫瘤形態(tài)給予單點(diǎn)或多點(diǎn)消融，使熱場(chǎng)覆蓋整個(gè)肌瘤，1～2 s/次，可重復(fù)2～8次，根據(jù)患者反應(yīng)和超聲實(shí)時(shí)圖像調(diào)整治療劑量，以靶區(qū)高回聲距離消融邊緣3 mm時(shí)停止。

1.3 影像學(xué)檢查

所有治療前和治療后即刻患者均行增強(qiáng)MRI和超聲造影檢查。MRI檢查選用德國(guó)西門子Skyra 3.0 T磁共振掃描儀，治療前進(jìn)行常規(guī)序列成像采集，分別在橫斷位、矢狀位、冠狀位進(jìn)行T1WI、T2WI 掃描并加壓脂相，增強(qiáng)MRI 采用T1WI-3D，給予靜脈團(tuán)注0.1 mmol/kg釓噴替酸葡甲胺，治療結(jié)束后1 d進(jìn)行MRI檢查，掃描參數(shù)與之前一致。超聲造影檢查設(shè)備選用監(jiān)控超聲，給予患者上臂肘靜脈推注1.5～2.0 mL聲諾維（Bracco，配制方法：25 mg聲諾維溶解于5 mL生理鹽水中），觀察肌瘤周邊組織和血流灌注情況。

圖1 兩種檢測(cè)方法圖像質(zhì)量比較Fig.1 Comparison of image quality in two detection methods.

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

增強(qiáng)MRI和超聲造影檢查均測(cè)量治療前后肌瘤體積、無(wú)灌注區(qū)體積和消融率，采用MIPAV軟件計(jì)算無(wú)灌注區(qū)體積（NPV）和肌瘤體積，肌瘤平均徑線=（前后徑+上下徑+左右徑）/3，肌瘤體積=0.523×肌瘤前后徑×上下徑×左右徑，消融率（%）=NPV/肌瘤總體積×100%。圖像質(zhì)量采用肌瘤瘤體顯示級(jí)別進(jìn)行評(píng)分［6］：清晰4分，可見(jiàn)3分，模糊2分，不可見(jiàn)1分。評(píng)價(jià)患者臨床療效［7］：子宮肌瘤NPV占子宮肌瘤體積比例＞70%為顯效，50%～70%為有效，＜50%為無(wú)效，總有效（%）=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢測(cè)方法圖像質(zhì)量和消融率比較

增強(qiáng)MRI可明顯顯示肌瘤的大小和邊界，而超聲造影對(duì)自動(dòng)肌瘤的邊界圖像顯示相對(duì)較模糊（圖1）。超聲造影中甚至有8例甚至無(wú)法準(zhǔn)確判斷肌瘤邊界，從而使肌瘤的大小測(cè)量受到一定影響，更無(wú)法判斷周圍組織結(jié)構(gòu)。本研究顯示，增強(qiáng)MRI圖像質(zhì)量評(píng)分、消融率高于超聲造影，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組殘余灶檢查情況比較

表1 兩種檢測(cè)方法圖像質(zhì)量和消融率比較Tab.1 Comparison of image quality and ablation rate by detection methods(n=153,Mean±SD)

增強(qiáng)MRI和超聲造影對(duì)消融區(qū)、殘余灶均能有效顯示，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.3 治療前后子宮肌瘤體積變化

兩種檢測(cè)方法治療前后肌瘤均徑、肌瘤體積，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 兩種方法評(píng)價(jià)HIFU療效比較

增強(qiáng)MRI和超聲造影檢測(cè)評(píng)價(jià)HIFU治療子宮肌瘤總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表2 兩組殘余灶檢查情況比較Tab.2 Comparison of residual focus inspection between the two groups(n=153)

表3 治療前后子宮肌瘤體積變化Tab.3 Volume changes of uterine fibroids before and after treatment(n=153,Mean±SD)

表4 兩種方法評(píng)價(jià)HIFU療效比較Tab.4 Comparison of the efficacy of HIFU by two methods[n(%),n=153]

3 討論

術(shù)前明確子宮肌瘤的位置、大小、信號(hào)高低、血供程度及與周邊組織關(guān)系與治療決策密切相關(guān)［8-9］。一般來(lái)說(shuō)，MRI對(duì)軟組織的分辨率優(yōu)于超聲。術(shù)前MRI能準(zhǔn)確對(duì)病灶進(jìn)行定位，同時(shí)明確其形態(tài)、邊緣、增強(qiáng)等信息，得到有效的子宮肌瘤定性診斷結(jié)果［10］。本次研究發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)MRI可有效呈現(xiàn)肌瘤的大小和邊界，而超聲造影對(duì)自動(dòng)肌瘤的邊界圖像顯示相對(duì)不足。有學(xué)者認(rèn)為，與增強(qiáng)MRI比較，超聲使用的造影劑是一種高聲阻抗物質(zhì)和散射劑，其填充子宮肌層時(shí)會(huì)產(chǎn)生較高回聲和聲影，造成術(shù)前肌瘤邊界顯示較為模糊和術(shù)后聲影內(nèi)消融區(qū)殘余灶的遺漏［11］。還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，MRI信號(hào)可將子宮肌瘤分為普通、退變、細(xì)胞型三種，從而為制定治療方案提供一定參考［12］。超聲造影可實(shí)現(xiàn)多切面、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑充填，因此其在術(shù)前檢查中也具有一定價(jià)值［13］。有研究顯示，術(shù)前單純采用超聲造影雖顯示肌層邊緣不夠清晰，但其能有效反映肌瘤中血管分布及走向，故臨床工作中可在術(shù)前采用增強(qiáng)MRI結(jié)合超聲造影共同檢查，從而為臨床醫(yī)師治療提供精確指導(dǎo)［14-15］。本研究顯示，治療前兩種檢查方法所測(cè)得的肌瘤均徑、肌瘤體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者均能有效判斷肌瘤大小，推測(cè)原因可能是超聲造影能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肌瘤內(nèi)血流灌注情況，因而能反映病灶邊緣和肌瘤大?。?6］。有學(xué)者認(rèn)為，增強(qiáng)MRI只能反映肌瘤的總體血供，而超聲造影容易發(fā)現(xiàn)遺漏的較小肌瘤，從而對(duì)MRI檢查起到補(bǔ)充作用［17］。因此治療前增強(qiáng)MRI與超聲造影檢查都是必要的。

術(shù)后增強(qiáng)MRI顯示無(wú)血流灌注是判斷消融效果的有效指標(biāo)，但在治療過(guò)程中無(wú)法做到實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，且費(fèi)用較高。超聲造影特別是低機(jī)械指數(shù)下超聲造影有助于連續(xù)、實(shí)時(shí)檢測(cè)病變組織［18］；且相比MRI造影劑，超聲造影使用的造影劑聲諾維更穩(wěn)定，不會(huì)彌散到細(xì)胞間隙而能更準(zhǔn)確反映肌瘤的血供情況［19］，這可能是引發(fā)本次MRI增強(qiáng)檢查中所得子宮肌瘤消融率更高的原因。本研究中超聲造影與增強(qiáng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)治療后所得肌瘤均徑、肌瘤體積比較無(wú)顯著差異，兩者均對(duì)消融區(qū)、殘余灶均有效顯示，且能提供其位置和范圍，提示兩者都能反映子宮肌瘤消融情況，從而有效判斷治療效果。有學(xué)者認(rèn)為，在實(shí)際操作中超聲造影更具有靈活性和可重復(fù)性，相對(duì)于增強(qiáng)MRI具有一定優(yōu)勢(shì)［20］。也有研究認(rèn)為在治療過(guò)程中高分辨率CEUS能取代能取代增強(qiáng)MRI檢查來(lái)判斷消融效果，但具體情況有待進(jìn)一步研究［21］。但也有研究認(rèn)為在HIFU術(shù)后進(jìn)行超聲造影檢查時(shí)，由于子宮肌瘤發(fā)現(xiàn)凝固性壞死、空化效應(yīng)，而造影劑在消融區(qū)內(nèi)所產(chǎn)生聲學(xué)特性引發(fā)較強(qiáng)的回聲偽影［22］。既往有研究顯示，無(wú)論術(shù)前術(shù)后，增強(qiáng)MRI都比超聲造影能更細(xì)致顯示殘余灶和消融區(qū)細(xì)節(jié)，認(rèn)為其與超聲造影劑的高聲阻抗有關(guān)［23］。治療后對(duì)HIFU療效進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)MRI和超聲造影檢測(cè)評(píng)價(jià)HIFU治療子宮肌瘤總有效率比較無(wú)顯著差異，提示兩者均為HIFU治療療效評(píng)價(jià)的有效方法。但有研究認(rèn)為，超聲造影與增強(qiáng)MRI比較在殘余灶檢出率和臨床療效判斷方面存在明顯不足，術(shù)后超聲造影未發(fā)現(xiàn)殘余灶，患者仍需要定期進(jìn)行增強(qiáng)MRI隨訪［24］。此外，兩種檢查方法測(cè)量肌瘤體積并不完全相同，這可能與測(cè)量誤差、兩者檢查時(shí)間不同、治療中使用縮宮素引發(fā)肌瘤體積變小有關(guān)［25］，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且此種誤差并未影響治療療效判斷。

綜上所述，增強(qiáng)MRI在顯示子宮肌瘤大小、邊緣、無(wú)灌注區(qū)方面優(yōu)于超聲造影，而超聲造影在治療中更具有可重復(fù)性、靈活性，兩者均為HIFU 治療前后的必要檢查。