名 強，邱炳輝，包 贇，陳 蕾，尹夕龍，葉 宇，張 丹，石小峰

深圳市龍崗中心醫(yī)院暨香港中文大學(xué)（深圳）第二附屬醫(yī)院1神經(jīng)外科，3影像科，廣東 深圳518000；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州510515

COVID-19是一種極具感染力的威脅生命的疾病，疫情給全世界的社會和衛(wèi)生保健系統(tǒng)造成了前所未有的巨大威脅和困難［1-3］。COVID-19具有傳染性強、人群普遍易感、感染后果嚴(yán)重等特點［4］。時至今日，全球疫情形勢依舊極其嚴(yán)峻［5］。神經(jīng)外科雖然作為防疫二線臨床科室，但收治的腦出血、重型腦外傷、顱內(nèi)大血管堵塞、腦腫瘤并顱高壓、急性腦積水等急危重癥病人其死亡率、致殘率均處國內(nèi)前列，需要快速救治，有時間窗要求［6］。神經(jīng)外科患者合并呼吸道疾患比率高，需要頻繁且密切的吸痰、拍背、翻身等近身操作及氣管插管、氣管切開處理，增加了醫(yī)護(hù)人員的感染風(fēng)險。神經(jīng)外科肺炎發(fā)病率高，且相當(dāng)部分都有磨玻璃樣改變，很難與COVID-19區(qū)分［7］。在缺乏明確的核酸檢測結(jié)果的條件下，對并發(fā)肺炎的患者的醫(yī)治給神經(jīng)外科醫(yī)生帶來巨大的心理壓力。因此，在疫情特殊時期進(jìn)行神經(jīng)外科病人肺炎情況的鑒別及處理，更科學(xué)、規(guī)范、有效地預(yù)防COVID-19，保證神經(jīng)外科危重病人的搶救，防范重大院感事件與防控失誤的發(fā)生是亟待解決的重要課題。在目前已有指南和共識中，對于神經(jīng)外科醫(yī)生如何鑒別COVID-19肺炎和普通肺炎患者鮮有明確的指導(dǎo)。我科室在實際工作中，不斷對收治病人合并肺炎情況進(jìn)行總結(jié)歸納，將識別和篩查風(fēng)險因素始終貫穿患者疾病的診療過程中，總結(jié)出部分相關(guān)經(jīng)驗，為臨床工作及時、安全地開展提供了一定的指導(dǎo)價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院神經(jīng)外科2020年1月25日～3月31日，神經(jīng)外科門、急診共收治住院患者112人（含1例外籍人士），男性81人，女性31人，年齡3～83歲（49.5±18.9歲）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者具備準(zhǔn)確及完整的臨床資料；影像系統(tǒng)中有完整的CT圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：無CT影像資料；特征人群（精神病、病危等）。

1.2 防控措施

1.2.1 準(zhǔn)入流程 作為深圳東部的主要COVID-19疑似病人收治中心，疫情早期核酸檢測能力不足，肺部CT也不屬常規(guī)檢查。因此我科設(shè)定了一個神經(jīng)外科病人的病房準(zhǔn)入規(guī)范流程：（1）可疑病例在急診科須感染科會診，早期核酸檢測試劑相對匱乏情況下與急診科、感染科、醫(yī)務(wù)科等充分溝通，爭取所有急診入院病人后期均完成核酸檢測；（2）確定需急診手術(shù)患者走綠色通道進(jìn)行搶救，不進(jìn)入病房，手術(shù)在感染手術(shù)間三級防護(hù)下進(jìn)行；（3）進(jìn)入病房者進(jìn)行單間隔離，接診護(hù)士及主管醫(yī)師再次核對追蹤患者流行病學(xué)史，固定護(hù)理人員及陪護(hù)人員；（4）所有新入院患者保證單間隔離至申請核酸檢查結(jié)果報告陰性；特殊病例如發(fā)熱患者、來自疫區(qū)患者、胸部CT影像學(xué)表現(xiàn)可疑患者繼續(xù)單間隔離，尋求專科或者遠(yuǎn)程會診，間隔24～48 h后再次進(jìn)行核酸檢測結(jié)果仍為陰性方可解除隔離；（5）住院總做到高一級防護(hù)，外出會診后做好交叉感染防護(hù)。收入病房的病人必須經(jīng)我科值班老總、二線醫(yī)生再確認(rèn)無新冠病毒傳染可能方可。不明情況及時請醫(yī)院專家或相關(guān)科室會診。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員及病房管理 神經(jīng)外科病房特點為危重患者多、陪人多、送餐探視多；合并肺部病變多，近身護(hù)理與氣道護(hù)理多、頻繁。醫(yī)務(wù)人員交換復(fù)雜，平均1位急重患者的搶救僅緊密接觸就涉及到3～7名醫(yī)師，5～12名護(hù)士，2～6名陪護(hù)、物業(yè)人員。非專人專陪情況下，整個科室人員的交叉接觸是必然發(fā)生的。針對這種特殊情況，我們及早制定了醫(yī)務(wù)人員及病房管理的防控措施：（1）做到人員固定，我科2個病區(qū)間護(hù)理人員在工作區(qū)固定，工作范圍相對固定，減少交叉程序與相互接觸；醫(yī)生去另一病區(qū)時盡量避免交叉接觸；每位醫(yī)生已劃定相對固定的責(zé)任區(qū)域。各組間加強微信及通訊交流，及時更換信息，及時匯報；（2）門禁系統(tǒng)維持正常運行，并確保門鈴及時響應(yīng)。嚴(yán)格管控患者家屬及陪護(hù)人，防止人員聚集及流動，做好自我防護(hù)；（3）N95口罩缺乏的情況下推薦外科口罩內(nèi)面周邊用細(xì)雙面膠或者3M膜粘貼以減少周邊呼吸時漏氣，增加防護(hù)效果；適應(yīng)長期戴口罩、面罩的工作狀態(tài)；（4）發(fā)揮我科位于高層風(fēng)大的特點，加強與督導(dǎo)工作區(qū)、病房、醫(yī)護(hù)區(qū)通風(fēng)，定期消毒并檢查執(zhí)行情況；做氣道管理，插管、吸痰時必須打開病房門窗，工作人員必須處于上風(fēng)口，做好飛沫傳播防護(hù)；提倡在電梯間、穿過人群時、或進(jìn)入病房時減少講話，適當(dāng)憋氣以降低吸入不潔空氣；（5）進(jìn)入病房憋氣操作流程：醫(yī)務(wù)人員先憋氣狀態(tài)進(jìn)入病房后隨即打開門窗通風(fēng)，然后在門窗或陽臺上換氣以保持病房通風(fēng)30 s～1 min，最后根據(jù)風(fēng)向站在病人的上風(fēng)口進(jìn)行檢查等操作；（6）考慮科室春節(jié)期間有50余位患者，多數(shù)是昏迷、重癥、氣切病人，隨著醫(yī)院ICU收治管理改變，科室單間極缺的狀況明顯，創(chuàng)造條件設(shè)置單間觀察病房。限制病房人數(shù)，4個重癥病房均要求患者數(shù)在3人/間以內(nèi)；（7）急診手術(shù)、取咽拭子及進(jìn)行吸痰、氣管切開等護(hù)理操作時積極申請三級防護(hù)條件實施，固定采樣人員；（8）氣道密閉管理：所有氣管插管、氣管切開病人均采用HM1加溫加濕器的吸氧吸痰密閉裝置［8］。

1.2.3 保障醫(yī)護(hù)人員心理健康 在嚴(yán)重的流行病和大量的臨床工作所施加的壓力下，醫(yī)務(wù)人員可能會遇到負(fù)面情緒，這會降低日常工作效率并對整個醫(yī)療團隊產(chǎn)生長期不利影響。負(fù)面情緒可能表現(xiàn)為焦慮，沮喪或失眠等。醫(yī)院適當(dāng)?shù)男睦斫】到逃头e極鼓勵對于保護(hù)員工免受這些壓力環(huán)境至關(guān)重要［9-10］。

1.2.4 神經(jīng)外科辦公室和生活區(qū)的預(yù)防和控制策略 除了手術(shù)室和病房外，醫(yī)務(wù)人員的辦公室和起居區(qū)也是重要的潛在感染區(qū)域，通常被忽視，因此以下措施是必要的：醫(yī)務(wù)室與病房之間應(yīng)保持安全距離，并保持良好通風(fēng)；如果可行，可以安裝靜電空氣凈化器；手機、座機、鍵盤、杯子、病歷和其他經(jīng)常使用的物品應(yīng)定期消毒；用餐時應(yīng)遠(yuǎn)離人群，面對面坐著，盡可能不講話；為了減少同事之間的直接身體接觸，應(yīng)盡可能通過電話或微信進(jìn)行溝通。

1.3 典型影像學(xué)表現(xiàn)及病例

1.3.1 我院非入本科確診患者胸部CT典型表現(xiàn) 雙肺可見散在的斑片狀高密度影，呈磨玻璃樣，邊緣模糊，以肺外帶最為明顯（圖1）。

1.3.2 收入神經(jīng)外科病房疑似病例 患者男，55歲，因“突發(fā)頭痛1 d余”于2020年2月11日16時35分急診收入院。入院后緊急行顱腦、胸部CT及顱腦CTA檢查，結(jié)果明確：蛛網(wǎng)膜下腔出血；右側(cè)大腦中動脈M2近段動脈瘤；雙肺多發(fā)局限性肺氣腫；雙肺葉近背側(cè)肺血墜積可能。入院時體溫37 ℃，由其同事陪護(hù)來院；因無法確定患者流行病學(xué)史，急診搶救時按照神經(jīng)外科準(zhǔn)入流程請感染科會診初步排除COVID-19。入院后次日咽拭子核酸檢測結(jié)果陰性，并二次請感染科會診排除COVID-19后，送介入室氣管插管全麻下行“顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)”。2月13日患者發(fā)熱39.1 ℃，給予更換抗生素及強的松治療后好轉(zhuǎn)。2月15日復(fù)查胸部CT示：雙肺炎癥快速進(jìn)展，呈間質(zhì)性改變，病毒性肺炎高度可疑；同時完善血常規(guī)復(fù)查示淋巴細(xì)胞絕對值、比值均下降，經(jīng)感染科及病毒學(xué)專家會診考慮“新型冠狀病毒肺炎疑似病例”，轉(zhuǎn)至感染科進(jìn)一步治療，以“利奈唑胺+亞胺培南+氟康唑”聯(lián)合抗感染，經(jīng)治療后肺部病灶明顯吸收，排除COVID-19后轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療，最終診斷：肺部感染（普通細(xì)菌合并真菌）（圖2）。

圖3 肺挫傷患者與肺血墜積患者的肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)Fig.3 CT imaging findings of lungs in patients with pulmonary contusion and pulmonary hemorrhage.

1.3.3 肺挫傷與肺血墜積的胸部CT影像表現(xiàn) 肺挫傷存在肺泡內(nèi)出血，可出現(xiàn)磨玻璃影，分布區(qū)域應(yīng)與受創(chuàng)傷位置相符；肺血墜積表現(xiàn)為于重力方向低垂部位出現(xiàn)的弧形磨玻璃影，常位于背側(cè)胸膜下方，一般雙側(cè)對稱。均與新冠肺炎胸部CT改變具有相似性，需進(jìn)行鑒別診斷（圖3）。

2 結(jié)果

2.1 入院時患者合并肺炎情況

入院時急診完善胸部CT檢查者86例，明確合并肺炎患者59 例（68.60%），肺血墜積與肺炎鑒別者9 例（10.47%）。明確合并肺炎的59例患者中，原發(fā)性肺炎患者45例（76.27%），繼發(fā)于肺部疾?。ㄖ夤軘U張、肺氣腫、肺結(jié)核等）患者14例（23.73%）。急性肺炎57例（96.61%），慢性肺炎2 例（3.39%）；單側(cè)肺炎9 例（15.25%），雙側(cè)肺炎50例（84.75%）。肺炎發(fā)生部位位于上肺者3例（5.08%），中肺者4例（6.78%），下肺者52例（88.14%）。

2.2 入院后完善胸部CT檢查后肺部病變患者的CT影像學(xué)特征分析

依據(jù)病灶在肺葉的分布，首次胸部CT所見病灶累及單肺單葉病變8例，雙肺多病變60例，其中外周病變11例，中央病變10例，混合病變47例。病變形態(tài)病灶以磨玻璃影8例，纖維條索11例，混雜23例，其余實變26例。

2.3 咽拭子核酸檢測確診情況

早期核酸檢測資源匱乏，以胸部CT為主要鑒別依據(jù)；后期肺炎患者均申請行咽拭子核酸檢測，結(jié)果為陰性；部分患者住院期間復(fù)查咽拭子核酸檢測。

3 討論

神經(jīng)外科患者具有病情進(jìn)展快、臨床癥狀復(fù)雜多變，急、危、重癥患者多等特點，此類患者入院前均存在顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和不同程度的意識障礙，常因嘔吐、誤吸等導(dǎo)致肺炎發(fā)生及發(fā)熱，部分原發(fā)疾病亦可引起體溫升高，可掩蓋患者因肺部感染導(dǎo)致發(fā)熱的體征，疫情下獲得明確流行病學(xué)史資料困難，客觀存在篩查難度大、風(fēng)險高等實際問題，同時對于危重病人的搶救，機械通氣、手術(shù)、留置各種引流管道等侵入性治療是常用且必須的急救措施［11］。COVID-19爆發(fā)期間，因罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院治療而引發(fā)的事件頻發(fā)［12］，因此神經(jīng)外科是發(fā)生COVID-19院內(nèi)感染的高發(fā)高風(fēng)險科室。因此，在收治患者時需要時刻保持警惕，嚴(yán)格進(jìn)行把控、鑒別，尤其是正確解讀可快速獲得的胸部CT及血常規(guī)改變等資料尤為重要。

本文重點探討以下3個問題：第一，疫情早期非一線臨床科室特別是危重?fù)尵炔∪硕嗟目剖以诤怂釞z測能力缺乏條件下如何安全及時開展救治工作與手術(shù)。神經(jīng)外科相關(guān)性肺炎是神經(jīng)系統(tǒng)疾患重要的并發(fā)癥之一，常造成患者病情加重甚至死亡［13］。但在特殊時期，非一線臨床科室常得不到足夠的核酸試劑盒的支持，尤其是神經(jīng)外科，急重癥較多，急診手術(shù)多，常常無法在第一時間鑒別出患者肺炎類型。COVID-19本質(zhì)為病毒性肺炎，其早期的胸部CT表現(xiàn)較為典型，一般肺部異常影像出現(xiàn)時間早，病變常見雙肺、多葉、多段分布，病灶多位于肺周邊部，病灶密度以磨玻璃樣改變?yōu)橹鳎?4］。除卻常規(guī)的隔離等自我防護(hù)措施外，CT可以提供鑒別肺炎類型的重要信息，可作為特殊時期的“預(yù)警”檢查。因此，在疫情期間，常規(guī)建議進(jìn)行胸部CT檢查。疫情期間，綜合本組收治的112例中患者合并肺部改變68例，我們發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科危急重癥病人早期合并肺炎情況極其常見，此組病例中，入院時明確合并肺炎比例高達(dá)68.6%，因疫情期間工作需要，多數(shù)患者可以申請獲得急診胸部CT資料，可更好地評估早期肺部情況，為后期肺炎防治提供了重要參考。在特殊時期神經(jīng)外科急危重病人急診收治及搶救治療中，須將胸部CT平掃置于與顱腦CT檢查同等地位，同步進(jìn)行檢查，既可用于肺炎初篩也可以指導(dǎo)后期肺炎控制工作的開展。

第二，收入病房患者合并非COVID-19的特點與鑒別。在疫情最嚴(yán)峻的2月，我科完成了48例急診手術(shù)，有46例患者接受了氣管插管，這都給醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)帶來了挑戰(zhàn)。神經(jīng)外科患者肺部改變多種多樣，可大概分為以下幾類：神經(jīng)原性肺水腫、卒中相關(guān)性肺炎、墜積性肺炎、細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核、外傷性肺部損傷、免疫低下者、腫瘤晚期肺部感染等。這些肺炎可以通過病原學(xué)檢查及臨床特征加以鑒別。在外傷性肺部損傷中，“肺血墜積效應(yīng)”及“肺挫傷”患者早期的胸部CT 表現(xiàn)均可見到毛玻璃樣改變，與COVID-19改變有相似性，需結(jié)合患者病史及意識狀態(tài)、體位等情況綜合分析加以鑒別。肺血墜積效應(yīng)多見于病變早期，密度可表現(xiàn)為磨玻璃樣密度增高影，因重力效應(yīng)，多位于雙肺背側(cè)［15］。肺挫傷發(fā)生時因聲門反射性關(guān)閉，肺內(nèi)壓力上升導(dǎo)致肺血管、淋巴管及肺實質(zhì)、胸膜的損傷，由于肺組織血供豐富，內(nèi)源性炎性介質(zhì)含量高，挫傷的肺組織可迅速產(chǎn)生血管擴張，通透性升高，造成肺泡間質(zhì)性水腫，形成云霧狀影及磨玻璃樣改變［16］。這些影像學(xué)特征有助于初步鑒別診斷。

第三，抗疫二線臨床科室如何做好新冠防控，避免重大院感事件的發(fā)生。新冠病毒可導(dǎo)致全身多器官功能障礙，患者如合并多種基礎(chǔ)疾病，則更易出現(xiàn)不良結(jié)局，需要包括神經(jīng)外科在內(nèi)的臨床二線科室的直接干預(yù)［17］。疫情期間武漢和北京大醫(yī)院的神經(jīng)外科都有病例報道發(fā)現(xiàn)部分COVID-19患者出現(xiàn)頭痛、癲癇、意識障礙等類似顱內(nèi)感染癥狀，有些甚至以顱內(nèi)感染為首發(fā)癥狀后出現(xiàn)COVID-19相關(guān)癥狀［18］。已有報道表明該病毒具有神經(jīng)侵襲潛力的COVID-19腦膜炎/腦炎，在該特定情況下，盡管鼻咽標(biāo)本的SARS-CoV-2的RTPCR檢測為陰性，但在腦脊液樣品中檢測到了該病毒［19］。因此在臨床工作過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)切實做好自己的防護(hù)工作，尤其是在做侵入性顱內(nèi)壓監(jiān)測手術(shù)時。

雖然疫情期間，我科室嚴(yán)格規(guī)范防控，收治的疑似病例最終咽拭子核酸確診均排除COVID-19，但實際工作中對我科室造成了很大程度的影響與心理壓力。建議對流行病學(xué)史欠明確及接觸人群廣泛的患者，在次日或術(shù)后首次復(fù)查顱腦CT的同時復(fù)查胸部CT是極其必要的，隨病情進(jìn)展可多次復(fù)查。對于有確診病例接觸史和疫區(qū)居留史的患者需極其警惕，做到緊抓不放，建議反復(fù)多次進(jìn)行咽拭子及血常規(guī)、血清抗體檢測。病房的管理在醫(yī)院的防控方面起著巨大作用［15］，條件許可下，可選擇持續(xù)的單間隔離直至出院，在治療時必須做到嚴(yán)格三級防護(hù)，除非必須否則盡量減少直接接觸。另外，對陪護(hù)人員需升級為與患者本人同樣的警惕程度，建議陪護(hù)人員須同樣完成核酸檢測，陪護(hù)期間盡量限制和把控其活動范圍。臨床中需將患者家屬、陪護(hù)及來探視患者人員放在與患者同樣重視的位置。

綜上所述，通過對當(dāng)時條件下本組病例分析總結(jié)的防護(hù)措施，對神經(jīng)外科這類非傳染病?？埔院笤侔l(fā)生新的不明原因或者變異的傳染性肺炎的防護(hù)有借鑒價值。面對疫情防控工作的艱巨性，神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者流行病史資料，進(jìn)一步加強肺炎的認(rèn)知及讀片能力；更準(zhǔn)確、更早地鑒別肺炎早期胸部CT改變，更安全地開展臨床救治工作。