韋桂源1，趙凱麗1，龍麗珍，馬黎黎3，陸艷，韋麗春3，紀龍飛1，鄧玉風1，楊玉秋

(1. 右江民族醫(yī)學院護理學院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院，廣西 百色 533000；3. 廣西百色市人民醫(yī)院，右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院，廣西 百色 533000)

膽石癥是臨床上常見的肝膽外科疾病。據(jù)統(tǒng)計，我國膽石癥的發(fā)病率約為10%，其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石的比例占各類膽石癥的38%[1-2]。膽總管切開取石+T型膽管引流術(shù)是治療膽道結(jié)石的主流方式，術(shù)后常規(guī)放置T管引流管可起到支撐膽管、引流膽汁、促進殘余結(jié)石排出的作用[3]。部分患者因營養(yǎng)不良、高齡、結(jié)石殘余等因素，術(shù)后需留置T管6周以上，常需攜管出院[4]。因此，需患者或家屬進行居家護理，居家期間若管道護理不當易導(dǎo)致感染、脫管等并發(fā)癥，可直接影響患者預(yù)后，甚至危及生命。因此，在進入互聯(lián)網(wǎng)5G時代的今天，如何將信息技術(shù)與延續(xù)護理相結(jié)合為出院患者提供術(shù)后康復(fù)護理，改善生活質(zhì)量尤為重要。本研究選取膽總管切開取石+T管引流術(shù)后攜T管出院患者為研究對象，探討醫(yī)院-家庭聯(lián)合遠程護理在T管引流術(shù)社區(qū)康復(fù)中的應(yīng)用效果，為T管引流術(shù)社區(qū)康復(fù)護理模式提供新思路。現(xiàn)將具體研究成果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2018年4月—2019年12月在百色市內(nèi)兩所三級甲等醫(yī)院(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院、右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院)行膽總管探查或切開取石+T管引流術(shù)后攜T管出院患者86例。納入標準：①行T管引流術(shù)并需帶管出院的患者；②年齡在18～60歲之間；③出院前無T管引流并發(fā)癥發(fā)生；④擁有智能手機，經(jīng)教育后能熟練應(yīng)用微信、QQ網(wǎng)絡(luò)交流平臺；⑤小學文化程度以上；⑥自愿參加本研究者。排除標準：①溝通障礙；②患有嚴重身心和精神疾病不能完成調(diào)查者。按隨機數(shù)字表法將86例患者分為對照組與觀察組，每組各43例；在研究過程中對照組、觀察組各失訪3例，最終完成研究的患者為對照組40例，觀察組40例。對照組40例：男25例，女15例；年齡29～60歲，平均(45.07±12.92)歲；觀察組40例：男23例，女17例；年齡19～60歲，平均(44.67±12.70)歲；兩組患者性別、年齡方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，全部患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)團隊的組成及同質(zhì)化培訓 干預(yù)團隊由主任護師1名、副主任護師2名、營養(yǎng)師1名、患者管床醫(yī)生若干名、患者責任護士若干名組成。團隊成員干預(yù)前參加統(tǒng)一培訓，內(nèi)容包括膽囊術(shù)后T管引流術(shù)相關(guān)護理知識及技能等，確保所有干預(yù)人員掌握相關(guān)知識及護理技能，并要求按本研究干預(yù)方案實施干預(yù)。

1.2.2 對照組 出院前2 d對患者和家屬進行常規(guī)出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括T管護理注意事項、患者心理、用藥、飲食指導(dǎo)、復(fù)診時間等。出院時主管護士現(xiàn)場示范T管護理操作技能，內(nèi)容包括：傷口更換敷料、更換引流袋、保持引流管通暢的方法、無菌技術(shù)操作原則等，示教后再讓患者或家屬親自實踐，護士在旁給予指導(dǎo)，直至患者或家屬掌握。出院后每周電話回訪1次。

1.2.3 觀察組 在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于微信、QQ的醫(yī)院-家庭聯(lián)合遠程護理。

1.2.3.1 建立遠程護理信息平臺 責任護士負責幫助患者下載微信、QQ軟件并教會其使用，特別是文化程度低、高齡視力不佳、不會使用智能手機的患者，則教會共居家主要照護者：①建立微信公眾號。錄制T管引流規(guī)范護理操作流程視頻并上傳至公眾號，教會患者及家屬通過微信平臺公眾號觀看，讓患者出院后更直觀地學習掌握操作規(guī)程，便于指導(dǎo)自我護理。②建立帶管出院患者微信群和QQ交流群。指派1名主管護師職稱負責管理，群中人員包括患者的管床醫(yī)生、責任護士、營養(yǎng)師、患者、家屬等?；颊呷缬幸呻y問題可通過遠程咨詢，由管理人員負責回復(fù)和指導(dǎo)，如遇到護理專業(yè)以外的相關(guān)問題則由相應(yīng)專業(yè)人員回答，保證有針對性指導(dǎo)?；颊唛g也可交流護理心得，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心；護士每周定期通過信息平臺對患者進行系統(tǒng)回訪1次，每次回訪時間30 min～1 h，內(nèi)容包括：傾聽患者或家屬的護理體驗，從中了解患者護理的配合及熟練程度；了解患者引流管周圍皮膚、管道固定、引流液、并發(fā)癥的預(yù)防處理、用藥、飲食和遇到的問題等情況，解答和處理患者存在的問題，指導(dǎo)下一步的自我護理工作。

1.2.3.2 建立家庭護理記錄表 教會患者進行護理記錄，記錄內(nèi)容包括：每日膽汁量、顏色及性質(zhì)，每天局部皮膚清潔、引流口消毒2次，每周更換留置引流袋1次，患者的自覺癥狀和并發(fā)癥發(fā)生等統(tǒng)一于每周三用手機拍照提交給管理員，醫(yī)護人員根據(jù)患者的記錄情況分析病情，并給予針對性指導(dǎo)，患者在記錄中如發(fā)現(xiàn)特殊情況及時匯報責任護士。

1.3 觀察指標 ①兩組患者焦慮狀態(tài)。于患者出院時、出院2周時應(yīng)用焦慮自評量表(SAS)[5]評價患者焦慮狀態(tài)。SAS包含20個條目，其中條目5、9、13、17、19為正性詞陳述，按4～1分反向計分，其余15個條目為負性詞陳述，按1～4分順序計分，20個條目分值相加等于總分，總分×1.25=標準分，標準分50分以上說明患者存在焦慮，標準分越高，焦慮程度越嚴重。②兩組患者自我護理能力。于患者出院時、出院2周時用自我護理能力實施量表(ESCA)[6]評價，該量表包含4個維度，即自我責任感(6個條目)、自我護理技能(12個條目)、自我概念(8個條目)和健康知識水平(17個條目)4個維度，共43個條目，采用4級評分法，得分越高自我護理能力越好。③兩組患者攜T管并發(fā)癥發(fā)生率。觀察期為患者帶管出院當日至再入院，觀察內(nèi)容包括膽漏、皮膚刺激癥狀(T管周圍皮膚出現(xiàn)紅腫、疼痛、瘙癢等)、T管堵塞、結(jié)石復(fù)發(fā)、T管移位或脫落、T管相關(guān)感染等。④記錄兩組患者院外帶管時間。

2 結(jié)果

2.1 兩組攜T管出院患者出院時、出院2周SAS評分比較 出院時兩組SAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院2周時對照組SAS評分較出院時差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組SAS評分較出院時明顯下降，且下降程度顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組出院時、出院2周SAS評分比較 單位：分

2.2 兩組攜T管出院患者自我護理能力比較 出院時兩組自我責任感、自我護理技能、自我概念、健康知識水平4個維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院2周時兩組的自我責任感、自我護理技能、自我概念、健康知識水平4個維度評分較出院時均顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但觀察組增高幅度大于對照組(P<0.001)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組攜T管出院患者自我護理能力比較 單位：分

2.3 兩組攜T管出院患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生并發(fā)癥1例，發(fā)生率為2.50%，對照組發(fā)生并發(fā)癥8例，發(fā)生率為20.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組攜T管出院患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4 兩組攜T管出院患者院外帶管時間比較 觀察組院外帶管時間(24.36±2.86) d，對照組帶管時間(32.94±3.79) d，觀察組院外帶管時間短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=11.377，P<0.001)。

3 討論

3.1 醫(yī)院-家庭聯(lián)合遠程護理可減輕攜T管出院后患者的焦慮水平 膽道術(shù)后攜T管出院后的患者，由于缺乏T管引流的護理經(jīng)驗及疾病對生理功能的影響，患者出院初期常常處于無助狀態(tài)，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒[7]。而信息化平臺(微信、QQ等)的使用，搭建了醫(yī)患、護患之間的交流平臺，跨越了時間與空間的限制，保證了康復(fù)信息及時、持續(xù)的傳遞，從而緩解患者的焦慮情緒[8]。本研究對攜T管出院患者運用醫(yī)院-家庭聯(lián)合遠程護理模式進行干預(yù)，通過信息平臺生動形象的護理操作視頻示教可加深患者對T管護理內(nèi)容的理解和記憶，通過微信、QQ的語音和視頻功能，可隨時與患者進行溝通，了解患者的康復(fù)需求，從而進行一對一、有針對性的指導(dǎo)，減輕患者的焦慮情緒。

3.2 醫(yī)院-家庭聯(lián)合遠程護理可提高攜T管出院后患者的自我護理能力 膽道術(shù)后攜T管出院患者，居家期間若T管護理不當，可導(dǎo)致感染、脫管等并發(fā)癥，如T管脫落而出現(xiàn)膽漏、出血或膽管狹窄等，引流不暢可致膽絞痛和黃疸等，膽汁滲出則導(dǎo)致膽汁腐蝕周圍皮膚，甚至發(fā)生膽汁性腹膜炎，影響患者疾病轉(zhuǎn)歸。研究顯示[9]，自我護理能力較差患者帶T管出院后，容易發(fā)生管道并發(fā)癥。延續(xù)護理可提高帶T管出院后患者自我護理能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生[10-11]，本研究結(jié)果也支持這一觀點。以往采取的隨訪方式為患者出院后每周電話隨訪1次，此方式所進行的健康指導(dǎo)通過電話口頭教育完成，但由于患者年齡、文化程度等差異，理解能力、接受能力也不一致，且口頭講述不易記住，只能在一定程度上滿足年輕、文化程度較高、自我護理能力較強的患者；而對于年齡大、文化程度低、自我護理能力差、康復(fù)知識缺乏等人群，單一的電話隨訪并不能滿足其護理需求，從而導(dǎo)致管道并發(fā)癥發(fā)生率高；而信息化平臺的延續(xù)護理方式可以通過平臺發(fā)送視頻、音頻、圖片、文字等健康教育內(nèi)容資料，方便患者及其家屬保存，反復(fù)學習[12]，利于提高患者對相關(guān)知識的掌握程度和自我護理能力。相比以往患者被動接受護理健康指導(dǎo)的模式，本研究告知觀察組患者居家期間遇到康復(fù)護理問題時，充分利用信息化平臺主動與醫(yī)護人員聯(lián)系，在醫(yī)護人員指導(dǎo)下解決問題。研究結(jié)果顯示，兩組出院2周時觀察組的自我責任感、自我護理技能、自我概念、健康知識水平4個維度評分明顯高于對照組。這表明微信和QQ的便捷、靈活及強大的視聽說功能，便于患者通過語音、視頻、圖片等方式將居家護理過程中遇到的問題上傳平臺，通過專家在線解答并指導(dǎo)，如指導(dǎo)如何無菌操作更換引流袋、不同體位如何放置引流袋等，并在線觀看患者操作流程，使患者從中獲得T管專業(yè)的護理知識及技能，從而提高了自我護理能力。另外，患者之間也可進行護理和居家心得的交流，互相借鑒、取長補短，從中鞏固T管護理知識及技能。

3.3 醫(yī)院-家庭聯(lián)合遠程護理有助于減少攜T管引流并發(fā)癥的發(fā)生及縮短拔管時間 本研究結(jié)果顯示，通過信息技術(shù)平臺實施延續(xù)護理干預(yù)后，觀察組患者T管并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，且院外帶管時間明顯短于對照組，表明利用信息技術(shù)平臺開展延續(xù)護理顯著降低了T管相關(guān)并發(fā)癥、縮短了T管帶管時間。鐘琳[13]對T管引流并發(fā)癥進行追根溯源分析發(fā)現(xiàn)，除醫(yī)源性問題及疾病本身之外，引起并發(fā)癥的主要原因是缺乏管道護理知識。攜T管出院患者居家期間由于缺乏T管道護理知識導(dǎo)致護理不當所帶來的并發(fā)癥并非罕見，如結(jié)石復(fù)發(fā)、T管周圍皮膚刺激癥狀、管道堵塞、管道移位或部分脫出等，這些并發(fā)癥往往需要二次手術(shù)，不僅增加患者支出，也延長了拔管時間，給患者帶來心理和生理上的痛苦。本研究錄制的T管引流規(guī)范護理流程視頻，以及通過微信、QQ平臺推送的T管引流護理知識，內(nèi)容豐富、針對性強、簡單易懂，為病人提供專業(yè)、詳細的T管護理知識及操作技能等，同時實現(xiàn)了患者與醫(yī)護人員在線面對面答疑解惑，促進了患者對T管護理知識及技能的掌握；另外，醫(yī)護人員可動態(tài)了解患者居家觀察期間的不適及T管自我護理過程中遇到的問題，及時給予患者糾正并指導(dǎo)，盡可能早期預(yù)防和處理并發(fā)癥，最終降低T管并發(fā)癥的發(fā)生，避免不必要的醫(yī)療開支，對提高患者的生活質(zhì)量具有積極意義。

4 小結(jié)

將醫(yī)院-家庭聯(lián)合遠程護理應(yīng)用于T管引流術(shù)社區(qū)康復(fù)中，能減輕帶T管出院患者的焦慮水平，提高自我護理能力，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短拔管時間，對改善患者的生活質(zhì)量具有積極意義。由此可見，在健康中國和快速康復(fù)外科的大背景下，隨著信息技術(shù)的迅速發(fā)展，將信息技術(shù)與延續(xù)護理的結(jié)合對全民健康起到積極作用，值得臨床推廣。但本研究有一定局限性，如納入的樣本例數(shù)較少、未關(guān)注患者的生活質(zhì)量等。因此，在今后的研究中需納入大樣本，從多方面、多維度進行分析。