高桂云 米園園 孫啟明

遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院普外六科，遼寧遼陽(yáng) 111000

肛門直腸瘺，指的是肛門直腸肛管與周圍皮膚互相連通的慢性肉芽腫性管道，它的組成分為內(nèi)口、外口及瘺管，根據(jù)瘺管所處位置，肛門直腸瘺又可分為低位與高位肛門直腸瘺。患者常伴有肛門明顯破潰外口、持續(xù)性瘙癢等癥狀，如病情反復(fù)發(fā)作有可能引起肛門失禁[1]。手術(shù)是肛門直腸瘺的主要治療方式，術(shù)式較多，且各具特點(diǎn)，以往臨床多采用瘺管切除術(shù)進(jìn)行治療，但其損傷肛門括約肌的概率較高，嚴(yán)重時(shí)患者的肛門功能因此而喪失。有相關(guān)研究指出，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)可將患者肛門括約肌有效保全，同時(shí)兼具創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)[2-3]?；诖耍狙芯窟x取遼陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的106 例肛門直腸瘺患者，旨在探討瘺管切除術(shù)、經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)兩種術(shù)式治療肛門直腸瘺臨床效果術(shù)后并發(fā)癥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月～2019年10月遼陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的106 例肛門直腸瘺患者作為研究對(duì)象，根據(jù)雙盲原則（即患者與研究者分組前均未知曉分組情況與接受的治療方式）均分兩組，每組53 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①與《肛瘺臨床診治指南》[4]相符合；②均伴有肛周流膿、腫痛等表現(xiàn)，部分患者于急性炎癥期間伴有發(fā)熱表現(xiàn)；③運(yùn)用肛周MRI、X 線瘺道造影、探針、直腸腔內(nèi)超聲、亞甲藍(lán)瘺管染色等多項(xiàng)特殊檢查確診患者瘺道已穿過(guò)括約肌間，同時(shí)無(wú)側(cè)道，其肛門直腸瘺瘺管處于外括約肌深層以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完全形成瘺管或瘺管產(chǎn)生時(shí)間在90 d 以內(nèi)的患者；②合并肛門直腸瘺局部急性膿腫且難以控制感染者；③合并艾滋病或結(jié)核病等特殊傳染性疾病者。本研究經(jīng)遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情并自愿簽署知情同意書(shū)。

常態(tài)組中，男31例，女22 例；年齡22.7～67.6 歲，平均（44.97±13.81）歲；病程1.2～5.1年，平均（2.42±0.73）年；參照《肛瘺臨床診治指南》中對(duì)肛門直腸瘺分型，低位復(fù)雜性肛門直腸瘺12 例、低位單純性肛門直腸瘺16 例、高位單純性肛門直腸瘺11例及高位復(fù)雜性肛門直腸瘺14 例?？蒲薪M中，男30 例，女23 例；年齡23.4～68.3 歲，平均（45.31±13.46）歲；病程1.3～4.8年，平均（2.36±0.62）年；參照《肛瘺臨床診治指南》中對(duì)肛門直腸瘺分型，低位復(fù)雜性肛門直腸瘺13 例，低位單純性肛門直腸瘺15 例、高位單純性肛門直腸瘺12 例及高位復(fù)雜性肛門直腸瘺13 例。兩組患者的年齡、性別、病程及疾病分型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者于手術(shù)前通過(guò)肛診、肛門直腸測(cè)壓、肛周MRI 等檢查，對(duì)其瘺管所位置、走向、肛門直腸瘺的內(nèi)口部位等情況予以掌握。同時(shí)進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備工作，如腸道的清潔等。兩組患者均使用硬膜外麻醉方式。

常態(tài)組患者采用瘺管切除術(shù)治療，協(xié)助其保持膀胱截石位，自肛門直腸瘺外口注入亞甲藍(lán)注射液，然后通過(guò)觀察亞甲藍(lán)難以從內(nèi)口流出來(lái)明確肛門直腸瘺內(nèi)口位置。再自外口采用探針旋轉(zhuǎn)探入，此時(shí)應(yīng)當(dāng)防止形成人為假道，探針探出內(nèi)口，留作標(biāo)記瘺管。手術(shù)過(guò)程中可仔細(xì)探查，若瘺管在外括約肌深層下面，則直接經(jīng)瘺管切開(kāi)，將肛門直腸瘺管壁與慢性肉芽組織切除，并采用雙氧水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，同時(shí)修剪肛緣，止血后以凡士林紗條將創(chuàng)面覆蓋，并加壓包扎。

科研組患者采用經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療，協(xié)助其保持膀胱截石位，自肛門直腸瘺外口注入亞甲藍(lán)注射液，然后通過(guò)觀察亞甲藍(lán)難以從內(nèi)口流出來(lái)明確肛門直腸瘺內(nèi)口位置。再?gòu)耐饪谟锰结樞D(zhuǎn)探入，此時(shí)應(yīng)當(dāng)防止形成人為假道，探針探出內(nèi)口，留作標(biāo)記瘺管。經(jīng)內(nèi)外括約肌之間行1 個(gè)長(zhǎng)約3 cm 的弧形切口，將肛管皮膚銳性切開(kāi)，再對(duì)內(nèi)外括約肌間溝鈍性分離并游離，將瘺管完全暴露后，再靠近內(nèi)口瘺管位置充分游離。①在盡可能接近內(nèi)口位置將瘺管切斷，通過(guò)3-0 可吸收縫合線將內(nèi)括約肌側(cè)瘺管的斷端進(jìn)行縫扎；②切除內(nèi)外括約肌間瘺管，再通過(guò)3-0 可吸收縫合線將外括約肌側(cè)瘺管進(jìn)行縫扎；③將肛門直腸瘺外口直至外括約肌瘺管內(nèi)已感染的肉芽組織通過(guò)刮勺徹底刮除；④通過(guò)3-0 可吸收縫合線將內(nèi)外括約肌間切口行全層間斷結(jié)節(jié)縫合，止血后以凡士林紗條行開(kāi)放引流。

兩組患者在術(shù)后均采用少渣飲食，保持大便的通暢，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療2～4 d，每天需換藥1 次，并且叮囑患者每日早晚進(jìn)行中藥湯劑進(jìn)行坐浴，提醒患者每次排便后均采用溫鹽水對(duì)局部進(jìn)行清洗。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組患者的術(shù)前、術(shù)后30 d 的疼痛程度、肛門功能以及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行觀察并評(píng)價(jià)。

疼痛程度評(píng)價(jià)采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[5]，評(píng)分范圍為0～10 分，無(wú)痛感為0，劇痛為10，輕度疼痛為3 分及以下，中度疼痛3～7 分之間，重度疼痛為7 分及以上。

肛門功能評(píng)價(jià)采用維克斯納肛門失禁評(píng)分系統(tǒng)[6]，包含固體、液體、氣體、衛(wèi)生墊及生活方式改變5個(gè)方面，每項(xiàng)評(píng)分0～4 分，各自表明從未、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是，總分20 分，評(píng)分值越高，肛門失禁情況越嚴(yán)重。

術(shù)后并發(fā)癥主要包括局部感染、肛門失禁等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度與肛門功能評(píng)分的比較

術(shù)前兩組患者的疼痛程度與肛門功能評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d，兩組患者的疼痛程度與肛門功能評(píng)分均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30 d，科研組的疼痛程度、肛門功能評(píng)分低于常態(tài)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

科研組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常態(tài)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

3 討論

肛門直腸瘺在臨床中發(fā)病率較高，約為肛腸病的2.58%，各個(gè)年齡層均有可能發(fā)生，據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)資料表明，男性發(fā)生率高于女性[7]。肛門直腸瘺病情復(fù)雜，易反復(fù)且感染現(xiàn)象頻發(fā)，嚴(yán)重影響患者的正常生活、學(xué)習(xí)、工作[8]。瘺管切除術(shù)以往應(yīng)用普遍，它將感染部位完全切除，可改善患者發(fā)炎、紅腫等臨床癥狀，然而肛門失禁、局部感染等術(shù)后并發(fā)癥較多，因其創(chuàng)口較大，使得疼痛程度也明顯嚴(yán)重[9-10]。經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)隨著肛腸外科學(xué)的不斷發(fā)展而應(yīng)運(yùn)而生，它是經(jīng)括約肌間溝并與肌纖維平行走向，分離瘺管并行結(jié)扎處理，可更加完整的將肛門括約肌的生理功能保留[11-12]。作為一種新型手術(shù)方式，其操作簡(jiǎn)單，切口小，疼痛程度明顯下降等優(yōu)勢(shì)獲得醫(yī)師與患者的一致好評(píng)[13-14]。值得一提的是，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛門直腸瘺時(shí)應(yīng)當(dāng)注意以下幾個(gè)方面：①手術(shù)前對(duì)肛門直腸瘺瘺管的走向應(yīng)明確；②切口盡量選擇外括約肌皮下外側(cè)位置；③盡量靠近外括約肌實(shí)施瘺管游離、離斷、加固、縫合，這樣可將外口至括約肌間溝的肛門直腸瘺組織徹底清除。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度與肛門功能評(píng)分的比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度與肛門功能評(píng)分的比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別疼痛程度評(píng)分肛門功能評(píng)分常態(tài)組（n=53）術(shù)前術(shù)后30 d t 值P 值科研組（n=53）術(shù)前術(shù)后30 d t 值P 值6.27±0.72 3.96±0.64*17.4572 0.0000 2.82±0.47 1.78±0.29*13.7094 0.0000 t 治療前兩組間比較值P 治療前兩組間比較值t 治療后兩組間比較值P 治療后兩組間比較值6.34±0.87 2.82±0.51*25.4109 0.0000 0.4512 0.6527 10.1415 0.0000 2.94±0.57 1.02±0.18*23.3842 0.0000 1.1825 0.2397 16.2102 0.0000

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

術(shù)前兩組患者的疼痛程度與肛門功能評(píng)分的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后30 d，兩組患者的疼痛程度與肛門功能評(píng)分均低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后30 d，科研組的疼痛程度、肛門功能評(píng)分低于常態(tài)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；科研組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常態(tài)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與潘春來(lái)等[15]的研究結(jié)果相近，研究結(jié)果顯示，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)操作更為簡(jiǎn)便，預(yù)后恢復(fù)快，疼痛程度大大降低，肛門遠(yuǎn)期功能影響更小，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥如局部出血感染、肛門失禁等發(fā)生率明顯減少。目前，美國(guó)于2016年已將經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療肛門直腸瘺的推薦等級(jí)定為1B，然而國(guó)內(nèi)仍未推出統(tǒng)一的指導(dǎo)性診療指南，這就需要加大樣本量，成立多中心機(jī)構(gòu)，對(duì)其研究結(jié)果作進(jìn)一步論證。

綜上所述，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)與瘺管切除術(shù)治療肛門直腸瘺的有效率高，其操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，同時(shí)還可快速改善患者的肛門功能，緩解疼痛程度。