李茜梅，湯 昱，弓陳芳

(鄭州大學附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院 呼吸科，河南 鄭州 450000)

肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae, MP)的主要病原傳播是兒童社區(qū)獲得性肺炎，全年季節(jié)都會發(fā)生個別的病例，以秋冬季節(jié)為發(fā)病高峰，主要以咳出的呼吸道飛沫造成互相交叉感染[1]。肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia, MPP)發(fā)病率占兒童MP疾病40%以上。近年來重癥、難治性MPP報道明顯增多，治療效果差，病情遷移，肺內(nèi)并發(fā)癥比較常見，其中肺不張是并發(fā)癥的一種[2]。肺不張在肺炎急性發(fā)作期能夠影響治療效果，還進一步引起比較嚴重的并發(fā)癥及肺外臟器的受累, 但還是有部分肺不張患兒經(jīng)過抗感染治療后會逐漸自行恢復，需要恢復的時間較長，在恢復期間部分患兒肺不張還在持續(xù)存在，容易導致反復繼發(fā)感染[3]。再次感染的肺不張患兒在治療中持續(xù)不愈，使病情逐漸加重，讓臨床治療造成較嚴重的困難，極大地增加了預后不良的危險，對患兒的生活質(zhì)量造成影響[4]。因在以往的研究報道中比較少見，為此本研究的目的是探討兒童MPP合并肺不張預后不良危險因素。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月-2020年1月在我院兒科住院治療的MPP合并肺不張患兒487例，男274例，女213例，年齡2～11歲，平均(7.13±1.22)歲。其中487例MPP患兒中有31例治療后1個月內(nèi)復查胸片或肺CT仍存在肺不張表現(xiàn)，31例肺不張患兒作為觀察組，男13例，女18例，年齡4～11歲，平均(6.39±1.03)歲；另隨機選取35例治療后1個月內(nèi)復查胸片或肺CT正常的MPP患兒作為對照組，男21例，女14例，年齡2～9歲，平均(5.63±1.14)歲。納入標準:①符合《肺炎支原體肺炎》[5]診斷標準；②經(jīng)實驗室血清檢測MP陽性；③心腎功能正常；④均經(jīng)過患兒家屬同意，并簽署知情同意書。排除標準:①患兒既往患有肺結核病史；②患有血液性疾病及免疫性疾??；③患兒哭鬧不配合者；④其他原因引起的肺部感染。

1.2研究方法

1.2.1影像學與肺功能診斷方法 所有患兒均經(jīng)過本院64層螺旋CT(飛利浦公司)檢查，并連續(xù)掃描肺部，最薄掃描層厚0.625 mm，重建矩陣512×512，超高分辨率24.0 Lp/cm, 確診為MPP合并肺不張。同時使用呼吸科肺功能儀檢測，并根據(jù)年齡情況，患兒<6歲者使用S-980A脈沖震蕩肺功能儀(上海)進行檢測，而患兒≥6歲者使用BTL-08肺功能儀(英國)進行檢測，根據(jù)系統(tǒng)的參數(shù)記錄。

1.2.2抗感染治療 患兒入院后根據(jù)體重均給予阿奇霉素[10 mg/(kg·d)]靜脈滴注；連續(xù)靜脈滴注7天后，停藥4天再依據(jù)疾病情況，給予鞏固治療，口服阿奇霉素干混懸劑，連用3天，其余對癥治療。

1.2.3炎癥因子檢測 所有患兒均采集清晨空腹血液5 ml，置入內(nèi)含有肝素抗凝劑的玻璃試管中，送檢；并使用離心機設為2 000 r/min，離心10 min后，分離出血清，保存在-40 ℃的冰箱中，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)測定血清白細胞介素-2(IL-2)、IL-4、IL-6、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、血C-反應蛋白(CRP)、干擾素(IFN)-γ水平, 均按照ELISA試劑盒(上海酶聯(lián)科技有限公司)說明書標準執(zhí)行。

1.3觀察指標

1.3.1MPP合并肺不張不同部位分布 采用影像學CT診斷并記錄分析，患兒MPP合并肺不張在肺內(nèi)不同部位分布的情況。

1.3.2MPP患兒治療情況相關因素 根據(jù)研究兩組患兒的性別、年齡、IL-2、TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10、血清CRP、血清IFN-γ均有可能影響MPP合并肺不張患兒的預后情況，并對比兩組的相關因素。

2 結 果

2.1MPP合并肺不張不同部位分布 通過觀察患兒MPP合并肺不張部位發(fā)現(xiàn)，以右中葉肺不張占比為31.96%為最高；其次右上葉肺不張占比為23.71%；左下葉肺不張占比為20.62%；左上葉肺不張占比為19.58%；右下葉肺不張占比為4.12%。見表1。

表1 MPP合并肺不張不同部位分布

2.2MPP患兒治療相關因素 通過觀察患兒治療效果相關因素發(fā)現(xiàn)，對照組與觀察組患兒的性別、血清IL-2、血清TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患兒的年齡、治療時間、病變部位、血清IL-4、IL-6、IL-10、CRP、血清IFN-γ水平均高于對照組患兒(P<0.05)。見表2。

表2 兩組MPP患兒治療相關因素比較

2.3MPP合并肺不張危險因素分析 通過觀察Loglstic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患兒MPP合并肺不張年齡、治療時間、病變部位、血清IL-4、IL-6、IL-10、CRP、血清IFN-γ表達水平的升高是預后不良的危險因素。見表3。

表3 患兒MPP合并肺不張危險因素的多因素分析

3 討 論

MP發(fā)病部位主要是呼吸道，其引起的肺不張、咽炎、氣管炎、呼吸道炎癥等疾病比較常見，部分患兒加重期會合并胸腔積液的產(chǎn)生[6]。近年來，隨著MPP發(fā)病率逐漸上升，從而伴隨的重癥病例的出現(xiàn)也逐漸增加，重癥患兒預后不良的發(fā)生率較大，常見臨床表現(xiàn)是刺激性劇烈咳嗽[7]。患兒肺部發(fā)生肺不張病變的位置不固定，容易形成大片肺不張，進而出現(xiàn)病原體對機體的炎癥因子反應，致使氣管黏膜受到強烈刺激，導致支氣管黏膜嚴重損害發(fā)生炎癥水腫，小氣道發(fā)生堵塞后，導致肺不張后遺癥的發(fā)生[8]。有研究報道，MP感染后，引起肺內(nèi)部纖毛上皮的不同稱度的損傷，導致肺內(nèi)纖毛原有的結構改變，從而使黏液纖毛本身的清除功能受到損傷，造成支原體病菌在肺內(nèi)上皮細胞中定植，并大量的生長繁殖，導致支原體肺炎的發(fā)生[9]。

本研究結果提示，以右中葉肺不張占比31.96%為最高；其次右上葉肺不張占比為23.71%。表明MPP合并肺不張損傷肺右中葉比較嚴重，致使其他肺部組織受到相應的受累。有研究報道，當MP感染時，由于右中葉支氣管比較細長，相距中間支氣管二者形成了一個角度，容易被炎性分泌物及支氣管黏膜水腫造成堵塞，從而好發(fā)右中葉部位的肺不張比較常見[10]。本研究結果提示，對照組與觀察組患兒的性別、年齡、血清IL-2、血清TNF-α水平差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患兒的血清IL-4、血清IL-6、血清IL-10、血清CRP、血清IFN-γ水平均高于對照組患兒。表明通過治療后MPP肺不張患兒IL-2與TNF-α水平均恢復到正常水平，而其他炎癥因子水平未見降低。有研究報道，細胞炎性因子通過不斷地與支氣管細胞表面受體發(fā)生結合，并使炎癥反應調(diào)節(jié)增強，以致影響機體免疫系統(tǒng)，使機體過強的細胞因子的反應嚴重不利肺不張的恢復[11]。本研究結果提示，患兒MPP合并肺不張血清IL-4、IL-6、IL-10、IFN-γ表達水平升高是預后不良的危險因素。表明肺不張患兒血清IL-4能引起炎癥細胞在組織內(nèi)侵潤和積聚，并對組織黏膜產(chǎn)生損害；IL-6使機體T細胞分泌活化，起到調(diào)節(jié)因子免疫應答的作用；IL-10在感染和細胞刺激下增多，達到組織細胞損傷的作用；CRP起到急性炎癥發(fā)應發(fā)展程度的作用；血清IFN-γ是最強的誘導因子，促進靶細胞分泌的作用，從而說明血清炎性因子與肺不張疾病的嚴重程度具有相關性[12]。有研究認為，MPP合并肺不張可能與炎性因子的反應具有相關性，其中IL-4、IL-6、IL-10是主要參與的炎癥因子，尤其在急性期內(nèi)CRP、IFN-γ表達水平顯著升高，有效反映病情的輕重[13]。

綜上所述，血清IL-4、IL-6、IL-10、CRP、IFN-γ水平均與MPP合并肺不張預后不良的發(fā)生相關，在臨床治療中起到參考意義。