賀 娜，李敏嫻，張 旗，許 芳，張晨峰，宋 達(dá)

(1.保定寶石花東方醫(yī)院 內(nèi)二科，河北 徐水 072550；2.保定市第一中心醫(yī)院 心內(nèi)二科，河北 保定 071000)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后即刻效果明確，自其應(yīng)用于臨床后的數(shù)十年間得到迅速發(fā)展，新技術(shù)新設(shè)備不斷推陳出新，目前已成為冠心病治療的首選方法，尤其是在治療急性心肌梗死方面急診PCI更是能夠明顯改善患者預(yù)后，降低病死率。但目前PCI手術(shù)并不完美，不是所有患者均適合行PCI治療，也不是所有接受PCI的患者都能達(dá)到預(yù)期效果，許多術(shù)中難題嚴(yán)重影響了PCI手術(shù)的效果，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量及遠(yuǎn)期預(yù)后，常見(jiàn)問(wèn)題有：支架再狹窄、支架內(nèi)血栓形成、心肌細(xì)胞的缺血再灌注損傷及圍手術(shù)期心肌損傷所致無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(no-reflow phenomenon, NR)等[1-4]。其中NR尤為嚴(yán)重，研究發(fā)現(xiàn)直接 PCI 治療中NR 的發(fā)生率在5%～50%之間，其中AMI患者急診術(shù)中尤為常見(jiàn)[5]。NR可以削弱PCI對(duì)冠心病患者的療效，進(jìn)而影響患者預(yù)后。盡管NR危害如此巨大，但對(duì)其發(fā)生機(jī)制仍不完全清楚，這就限制了其有效的治療手段。雖然有一部分藥物和新器械可以降低NR發(fā)生率，但目前尚無(wú)一種有效手段可以預(yù)防NR的發(fā)生。本研究通過(guò)觀察通心絡(luò)膠囊對(duì)NR患者的療效，為 PCI 術(shù)后NR的防治提供一種新思路，新方法。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2015年1月-2018年1月于保定市第一中心醫(yī)院接受PCI治療的合并NR的冠心病患者128例，男82例，女46 例，平均年齡(60.28±16.71)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)提示至少有1支冠狀動(dòng)脈血管狹窄>75%，接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)，術(shù)后造影血流TIMI≤Ⅱ級(jí)，能夠簽署本研究知情同意書(shū)，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常、心房顫動(dòng)、各種原因所致心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、嚴(yán)重的呼吸道疾病、陳舊性心肌梗死、嚴(yán)重肝腎疾病、血液疾病、凝血功能障礙。2組年齡、性別、體重指數(shù)、血脂水平、高血壓病、糖尿病、吸煙、急性心肌梗死(AMI)比例等基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2基礎(chǔ)治療 所有入選冠心病患者均依據(jù)指南給予標(biāo)準(zhǔn)化治療，AMI患者符合急診介入指征的接受急診CAG，根據(jù)造影情況決定是否行PCI，治療目的開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)恢復(fù)心肌血供，急診手術(shù)中只處理IRA。無(wú)急診再灌注指征的AMI患者于梗死后1周接受介入治療，不穩(wěn)定性心絞痛接受擇期介入治療。所有入選患者均接受規(guī)范化藥物治療：抗凝、雙聯(lián)抗血小板治療，使用β受體阻滯劑、他汀類(lèi)降脂藥和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，血栓負(fù)荷重者給予替羅非班泵入，血壓情況允許NR發(fā)生后術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予硝普鈉。治療組加服通心絡(luò)膠囊，4粒/次，3次/d，3個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組術(shù)中TIMI血流分級(jí)、罪犯血管、病變長(zhǎng)度、支架數(shù)量、NR發(fā)生情況(冠狀動(dòng)脈造影前向血流TIMI≤Ⅱ級(jí))，術(shù)中NR用藥，血栓抽吸裝置的使用。抽取靜脈血測(cè)術(shù)前、術(shù)后3天、術(shù)后30天、術(shù)后90天，高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平；術(shù)后7天、術(shù)后30天、術(shù)后90天行心臟彩色超聲檢查，采集左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室收縮末容積指數(shù)(LVESVI)、室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(WMSI)等指標(biāo)；術(shù)后7天、術(shù)后30天、術(shù)后90天行心肌聲學(xué)造影，進(jìn)行心肌灌注脫機(jī)分析測(cè)量心肌顯像峰值強(qiáng)度(A)、曲線上升至平臺(tái)期的平均斜率(β)和局部心肌血流量(A· β)，評(píng)價(jià)心肌灌注情況。出院后隨訪24個(gè)月，記錄隨訪期間新發(fā)的不良心臟事件(MACE)，包括：靶血管再次重建，再發(fā)AMI，惡性心律失常(心跳驟停、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯)、急性心力衰竭、肺水腫、死亡等。觀察24個(gè)月口服通心絡(luò)膠囊有無(wú)引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCI術(shù)中資料比較 兩組PCI術(shù)后罪犯血管數(shù)量、位置、病變長(zhǎng)度、支架植入個(gè)數(shù)以及球囊擴(kuò)張時(shí)間、IABP使用、血栓抽吸使用、術(shù)中冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用硝普鈉、替羅非班、無(wú)復(fù)流情況(TIMIⅠ血流構(gòu)成比)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組PCI術(shù)中資料比較

2.2兩組炎性因子以及氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療組hs-CRP、MDA在術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組，至術(shù)后30天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，SOD水平在各采血時(shí)間點(diǎn)均高于對(duì)照組，至術(shù)后30天差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后hs-CRP、MDA、SOD水平比較

2.3兩組心肌灌注指標(biāo)比較 30天時(shí)行心肌聲學(xué)造影檢查，治療組心肌灌注顯像時(shí)間低于對(duì)照組，造影計(jì)分指數(shù)、A·β 值高于對(duì)照組，至90天復(fù)查時(shí)差異更為明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后心肌聲學(xué)造影指標(biāo)比較

2.4兩組心臟彩色超聲結(jié)果比較 兩組術(shù)后30天、90天時(shí)LVEF 水平逐漸上升，LVESVI、WMSI水平隨時(shí)間逐漸下降，治療組心功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組隨訪心臟超聲指標(biāo)比較

2.5兩組不良反應(yīng)比較 在24個(gè)月的隨訪中，治療組主要不良事件(MACE)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(12.31% vs 26.98%，P<0.05)。

3 討 論

隨著心血管介入治療普及與發(fā)展，NR的嚴(yán)重后果與及時(shí)治療的必要性越來(lái)越受到專(zhuān)家學(xué)者關(guān)注。雖然對(duì)NR進(jìn)行了大量相關(guān)臨床研究，但目前NR機(jī)制仍不完全明確。既往研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)生的可能原因如下：①神經(jīng)體液因素失衡導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管的內(nèi)皮功能異常，從而導(dǎo)致微循環(huán)障礙；②病變區(qū)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫；③缺血缺氧所致的氧化應(yīng)激反應(yīng)，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步影響微循環(huán)灌注；④血小板過(guò)度活化所致微血栓；⑤血管活性物質(zhì)釋放增加微血管痙攣；⑥炎癥反應(yīng)增加血管通透性，進(jìn)而導(dǎo)致血細(xì)胞進(jìn)入血管外，引起間質(zhì)出血和血腫，導(dǎo)致血管外壓迫[6-10]。NR可加重心肌缺血缺氧，并與后續(xù)進(jìn)行性左心室擴(kuò)張，嚴(yán)重的心律失常及充血性心力衰竭等臨床結(jié)局密切相關(guān)，是關(guān)系PCI患者預(yù)后的一項(xiàng)重要因素，但目前對(duì)于NR的預(yù)防和治療仍缺乏有效的方法，這仍是迫切需要解決的一大難題[11]。近年來(lái)對(duì)NR治療也有一定進(jìn)展，血栓抽吸裝置，冠狀動(dòng)脈內(nèi)給藥(如替羅非班及血管活性藥物等)對(duì)NR的改善均有一定效果，但目前仍無(wú)一種完全有效的方法來(lái)預(yù)防和治療NR，這可能與其病因的多樣性與復(fù)雜性有關(guān)。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)博大精深，并與時(shí)俱進(jìn)，董麗等[12]以“絡(luò)病-玄府”為切入點(diǎn)，提出NR的主要病機(jī)是心絡(luò)阻滯，玄府閉塞，“毒、滯、虛”為其主要病理特點(diǎn)，中心環(huán)節(jié)是 “瘀阻”。采用解毒、補(bǔ)虛、理氣、活血以開(kāi)通玄府，以期達(dá)到心絡(luò)氣血陰陽(yáng)調(diào)和，為PCI術(shù)后NR的防治提供一種新的思路。通心絡(luò)膠囊恰是基于絡(luò)病學(xué)理念而研發(fā)的一種藥物，具有益氣活血和化淤通絡(luò)之效。本研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)治療組聲學(xué)造影指標(biāo)中心肌灌注顯像時(shí)間低，造影計(jì)分指數(shù)高，A·β 值高，提示治療組心肌微灌注情況優(yōu)于對(duì)照組，表明通心絡(luò)在改善NR患者微灌注方面具有一定的作用。在心臟彩色超聲指標(biāo)方面，LVEF、LVESVI、WMSI等在各時(shí)間點(diǎn)治療組結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，通心絡(luò)治療能夠改善NR患者的心功能情況。通心絡(luò)方中的君藥為人參，可補(bǔ)益心氣; 臣藥主要為蜈蚣、全蝎、水蛭和土鱉蟲(chóng)，君臣相輔，具有擴(kuò)血管、防止血管痙攣、預(yù)防血栓、調(diào)脂等[13-14]。另有研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)還具有抗炎、抗氧化應(yīng)激等功效[15]，本研究發(fā)現(xiàn)通心絡(luò)治療組hs-CRP、MDA在各時(shí)間節(jié)點(diǎn)均明顯低于對(duì)照組，SOD均高于對(duì)照組，這提示通心絡(luò)具有一定抑制炎癥反應(yīng)，降低氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，這與既往研究結(jié)果一致。結(jié)合既往研究結(jié)果，通心絡(luò)膠囊具有廣泛的藥理作用，兼有抗栓、抗炎、抗氧化應(yīng)激、擴(kuò)管、改善微循環(huán)、降脂等多重功效，可為NR治療提供一種新的治療方法。

本研究樣本量偏小，且入選人群局限，均為同一中心手術(shù)人群，可能存在一定誤差，不能反映總體人群情況，該研究結(jié)果需要進(jìn)一步大樣本多中心研究驗(yàn)證。

PCI術(shù)后發(fā)生NR患者在標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊治療，能夠降低 hs-CRP、MDA水平，升高SOD水平，改善心肌的微灌注，提高心功能指標(biāo)。除此之外，應(yīng)用通心絡(luò)治療后，NR患者24個(gè)月MACE事件發(fā)生率明顯降低，并且隨訪24個(gè)月通心絡(luò)膠囊未導(dǎo)致明顯藥物不良反應(yīng)。綜上，通心絡(luò)膠囊可能通過(guò)降低氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)，改善心肌微灌注，提高心功能，從而減少患者的并發(fā)癥和病死率。盡早應(yīng)用通心絡(luò)膠囊能夠改善NR患者預(yù)后，且這一治療具有良好的安全性。