張小樂, 蔡肇栩, 張賀瓊, 王洋洋, 陸少云, 楊春萬

(肇慶市第一人民醫(yī)院 a.CCU; b.藥學(xué)部; c.輸血科; d.急診科, 廣東 肇慶 526000)

血栓彈力圖(thrombelastograph, TEG)是用來觀察血液凝固動態(tài)變化的臨床指標，主要包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)以及凝固時的堅固性與彈性，能夠了解患者的血小板聚集狀況[1-2]，臨床上通常為臨床成分輸血提供指導(dǎo)。近年來，國際上已使用TEG評價血小板的活性及抗血小板治療的效果[3]，而TEG在評估冠心病患者血液的高凝狀態(tài)，評估冠心病的預(yù)后，研究較少。本研究是分析TEG監(jiān)測與急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)患者的冠狀動脈病變嚴重程度是否相關(guān)、與住院期間主要心血管不良事件(major adverse cardiac events, MACE)是否相關(guān)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2019年9月至2020年9月在我院就診AMI患者(AMI組)80例，男46例，女34例，年齡38～78歲，平均(61±10)歲。以30例健康體檢者為對照組。

1.2入選標準 AMI符合診斷標準：入選患者必須具備3條下列條件中的2條：①缺血性胸痛的臨床病史；②缺血性心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死血清標志物的濃度動態(tài)演變。根據(jù)心電圖分為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)組49例，急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)組31例。

1.3排除標準 ①年齡>80歲或<18歲；②既往有腦梗塞或者心肌梗死病史；③入院前2周內(nèi)有口服抗血小板藥物阿司匹林、氯吡格雷或者替格瑞洛；④嚴重肺、肝、腎功能不全、血液系統(tǒng)疾??；⑤惡性腫瘤。

1.4TEG測定 對照組在體檢當天監(jiān)測血栓彈力圖，觀察組在服用抗血小板藥物和做急診冠狀動脈介入治療術(shù)之前2小時內(nèi)測定血栓彈力圖。采用Haemoscope Corporation公司生產(chǎn)的血栓彈力圖儀及配套設(shè)備，抽取靜脈血2 ml，然后采用全自動凝血分析儀進行檢查。

1.5冠狀動脈病變程度的評估 觀察組行冠狀動脈造影檢查，采用Gensini評分系統(tǒng)評價冠狀動脈病變程度[4]。①根據(jù)病變血管部位給予不同的權(quán)重系數(shù)：左主干病變×5；前降支近段，回旋支近段病變均×2.5；前降支 中段病變×1.5；右冠狀動脈，前降支遠段，對角支，左室后支，鈍緣支病變均×1，其他血管病變×0.5。②根據(jù)血管狹窄程度：狹窄25%、50%、75%、90%、99%、100%分別計1、2、4、8、16、32分。二者相乘，最后評分為各分支血管評分之和。

1.6MACE 所有患者入院后接受正規(guī)冠心病二級預(yù)防治療，每天服用阿司匹林100 mg、替格瑞洛90 mg兩次，睡前服用瑞舒伐他汀鈣10 mg，是否使用替羅非班取決于造影檢查后血栓負荷程度。在入院后12小時內(nèi)開通梗死相關(guān)血管，觀察住院期間MACE的發(fā)生情況，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死、嚴重心絞痛、頑固性缺血性心電圖改變、再次靶血管血運重建。

2 結(jié) 果

2.1基礎(chǔ)資料比較 對照組和AMI組在性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、吸煙等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 各組基礎(chǔ)資料的比較

2.2觀察指標比較 AMI患者R值和K值均低于對照組(均P<0.05)。AMI組Angle和MA高于正常對照組(均P<0.05)。

STEMI組R值和K值低于NSTEMI組(均P<0.05)。STEMI組Angle和MA高于NSTEMI組(均P<0.05)，Gensini 評分高于NSTEMI組(P<0.01)。STEMI組MACE發(fā)生率高于NSTEMI組(P<0.05)。見表2。

表2 各組血栓彈力圖各指標比較

3 討 論

近年來，AMI發(fā)病率呈明顯上升及年輕化趨勢，早期病死率高，嚴重威脅著人民的生命安全。冠狀動脈血栓形成是AMI心血管事件發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)[5]，其形成機制復(fù)雜，有血管內(nèi)皮損傷、高低密度脂蛋白膽固醇、炎癥反應(yīng)、血小板黏附增加、纖溶活性低下等，在動脈粥樣硬化血栓形成時，機體會處于利于血栓形成的高凝病理狀態(tài)。目前臨床對AMI的藥物和介入手術(shù)治療有了很大的進展，有各種各樣的方法及指標來判斷AMI患者冠狀動脈病變嚴重程度及預(yù)后情況，但均缺乏一個評價血栓形成這種高凝狀態(tài)的量化預(yù)測指標。

TEG檢測的原理由Hartert于1948年首先提出，將凝血或纖維蛋白溶解過程中發(fā)生的凝塊彈力變化，繪制出一條時間與血栓彈力的變化曲線，可提供血小板聚集、凝血、纖溶等多方面的動態(tài)監(jiān)測信息，可反映包括纖維蛋白的形成速度、溶解狀態(tài)和凝塊的堅固性、彈力度等的指標，能夠篩查各種凝血異?，F(xiàn)象，同時為評價AMI的血液高凝狀態(tài)提供可能的量化指標[6]。

血栓彈力圖包含R值、K值、Angle、MA等參數(shù)，其中R值反映凝塊開始形成的時間；K 值反映達到一定強度時凝塊的形成速度，反映凝血塊產(chǎn)生的速度；Angle反映部分血小板及纖維蛋白原的表達水平，表示從血凝塊形成至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，是體現(xiàn)纖維蛋白原在凝塊開始產(chǎn)生時與K相互作用后的結(jié)果；MA 最大振幅通常是指TEG曲線最高點的最大振幅，反映凝塊的強度[7-8]。高凝狀態(tài)是一般表現(xiàn)為R值、K值縮短，Angle、MA增大[9]。

TEG在臨床上的應(yīng)用逐漸展開，探究冠心病的病變程度與TEG的關(guān)系[10-12]。在本研究中發(fā)現(xiàn)，AMI患者的R值和K值低于對照組，且STEMI組R值和K值低于NSTEMI組(P<0.05)，AMI患者的Angle和MA均高于正常對照組，且STEMI組Angle和MA高于NSTEMI組(P<0.05)，說明AMI患者往往存在高凝狀態(tài)，而STEMI組患者的高凝程度較NSTEMI組患者的更高。與國內(nèi)蔡秋妍[13]、陶格斯等[14]研究結(jié)果一致。國內(nèi)劉嘉瑩等[15]對 392 例接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療治療的急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者進行研究，利用受試者工作曲線(ROC curve)檢驗 TEG 參數(shù)預(yù)測STEMI的能力。MA的最佳預(yù)測臨界值為68.45 mm，利用預(yù)測臨界值進行診斷試驗，診斷STEMI的敏感度為69.47%，特異度為66.22%，陽性預(yù)測值為39.76%，陰性預(yù)測值為87.11%，準確度為66.84%。

本研究發(fā)現(xiàn)，STEMI組Gensini評分高于NSTEMI組，提示高凝狀態(tài)預(yù)示更嚴重的冠狀動脈血管病變和更大的梗死面積。闞宏亮等[16]對188例冠心病進行研究，Pearson分析TEG各指標與血管病變嚴重程度的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)R值和K值隨診冠狀動脈病變程度加重而逐漸降低，Angle和MA隨診冠狀動脈病變程度加重而逐漸升高。可認為血栓彈力圖各指標可有效反映冠心病患者的冠狀動脈病變程度。

在STEMI組的MACE的發(fā)生率比NSTEMI組更高，提示高凝狀態(tài)的患者往往更容易發(fā)生心臟不良事件[17]，需要更強的抗血小板治療和更嚴密的臨床觀測。金慧等[18]結(jié)合早期心型脂肪酸結(jié)合蛋白(h-FABP)和血栓彈力圖對176例AMI患者進行研究，隨訪12個月，分為MACE組(47例)和無MACE組(129例)，發(fā)現(xiàn)兩組血栓彈力圖參數(shù)h-FABP、R值、Angle、MA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；h-FABP與血栓彈力圖聯(lián)合檢測時曲線下面積為0.962；聯(lián)合h-FABP與血栓彈力圖評估MACE的敏感度為95.74%, 特異度為96.90%, 陽性預(yù)測值為91.94%, 陰性預(yù)測值為98.43%, 準確率為96.59%。

但也存在不同的研究發(fā)現(xiàn)，Dridi 等[19]對233例行急診冠狀動脈介入治療術(shù)的患者進行回顧性分析觀察，使用心臟磁共振評估心肌挽救指數(shù)，使用TEG-MA評價血小板活性，發(fā)現(xiàn)82例(35.2%)的患者存在高凝狀態(tài)，但是這種高凝狀態(tài)和心肌梗死面積、心肌挽救指數(shù)、臨床不良事件無關(guān)；在隨訪中發(fā)生臨床不良事件的患者有稍微偏高的TEG-MA值，但是和未發(fā)生臨床不良事件的患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，Dridi等[19]對TEG的測定是在服用抗血小板藥物負荷量阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg并行急診冠狀動脈支架植入術(shù)后進行，必然存在抗血小板藥物對TEG的影響。故本研究設(shè)定TEG的測定在服用抗血小板藥物和行急診冠狀動脈支架植入術(shù)前進行。

總之，AMI患者的高凝狀態(tài)預(yù)示著更嚴重的冠狀動脈病變、更高的心血管不良事件的發(fā)生率，可以提前預(yù)判高?；颊摺１狙芯康牟蛔阒幵谟跇颖玖坑邢?，不能進一步探索預(yù)測急性血栓形成的節(jié)點數(shù)值。國內(nèi)郭云飛等[20]使用TEG評價氯吡格雷抵抗的患者更換為替格瑞洛后其抗血小板聚集效果。本研究未觀察在抗血小板藥物干預(yù)治療下血栓彈力圖的情況，擬進一步觀察血栓彈力圖監(jiān)測對指導(dǎo)抗血小板藥物治療的臨床意義。