周藝璇, 林偉釗，李瑞滿

(1.暨南大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510630)

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是常見的妊娠期特有疾病，可導(dǎo)致母胎出現(xiàn)不同程度的損傷, 甚至危及生命安全。該病一般在妊娠20周以后發(fā)病，以高血壓、蛋白尿及其他全身功能紊亂為特征，與產(chǎn)后出血、妊娠合并心臟病、產(chǎn)褥感染一起構(gòu)成孕產(chǎn)婦死亡的四大原因，其在我國(guó)的發(fā)病率約9.4%[1], 國(guó)外報(bào)道HDCP發(fā)病率在16%[2]。HDCP的病因至今尚未十分明確。多年來, 研究者提出了眾多學(xué)說，包括子宮胎盤局部缺血、血管內(nèi)皮損傷、免疫因素和遺傳因素等，其中內(nèi)皮細(xì)胞損傷被認(rèn)為是 HDCP 病理生理的中心環(huán)節(jié)[2]。研究認(rèn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與 Hcy 濃度增高有關(guān)[3]，并認(rèn)為可能是 HDCP 的發(fā)病原因之一。目前，多項(xiàng)研究已表明Hcy水平與高血壓之間存在明顯的關(guān)聯(lián)[4-5]，但妊娠女性處于特殊生理狀態(tài)，HDCP與Hcy水平的關(guān)系仍然存在爭(zhēng)議。且國(guó)內(nèi)尚無Hcy水平與 HDCP 患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的薈萃分析報(bào)道。本研究對(duì)血漿Hcy水平與HDCP患病風(fēng)險(xiǎn)之間的相關(guān)性進(jìn)行meta分析，以期對(duì)臨床研究提供循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、EMbase、Cochrane Library、Medline、Web of Science 和中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫，收集 2020年1月前，國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的關(guān)于 Hcy 水平與 HDCP 相關(guān)性的中、英文文獻(xiàn)病例對(duì)照研究，并追溯引文及引證文獻(xiàn)進(jìn)行全面的文獻(xiàn)搜索。英文檢索詞包括: “homocysteine”或“homocystine”，“gestational hypertension”或“preeclampsia”或“eclampsia”。中文檢索詞包括：同型半胱氨酸、妊娠期高血壓、妊娠合并高血壓、子癇前期、子癇；檢索策略根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)在檢索到的原始 研究文獻(xiàn)和綜述的參考文獻(xiàn)中查找相關(guān)研究文獻(xiàn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①病例對(duì)照研究或隊(duì)列研究；②文獻(xiàn)提供了完整的相關(guān)數(shù)據(jù)研究?jī)?nèi)容；③ 研究對(duì)象:妊娠期高血壓采用2018年國(guó)際妊娠高血壓研究學(xué)會(huì)(ISSHP)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 采用隨機(jī)抽樣方法獲取或某地區(qū)某段時(shí)間內(nèi)接受孕期常規(guī)檢查的正常妊娠期婦女，不限年齡、孕產(chǎn)次和民族；(4)結(jié)局指標(biāo):血漿Hcy水平及血清葉酸、Vit B12水平。排除標(biāo)準(zhǔn): ①研究對(duì)象為妊娠前已診斷為高血壓患者；②觀察組或?qū)φ战M樣本量<100例的研究以及NOS質(zhì)量評(píng)分[7]<5分的研究；③同一研究人群被多次報(bào)道或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，排除質(zhì)量較差者；④相關(guān)數(shù)據(jù)存在明顯異常，且無法聯(lián)系作者獲取更多信息。

1.3文獻(xiàn)篩選 由兩名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)。如有分歧，則通過討論或與第三方協(xié)商解決。資料提取內(nèi)容包括：研究方法、產(chǎn)婦的一般資料、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施及研究結(jié)果等。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依據(jù) Newcastal-Ottawa Scale(NOS)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)表[7]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)包括7個(gè)給分條目，9個(gè)給分點(diǎn)。評(píng)分≤3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，4～5分為中等質(zhì)量文獻(xiàn)，>5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。納入的研究均為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件。通過χ2檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性分析，若無異質(zhì)性(P>0.05，I2<50%)則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行meta分析，若存在異質(zhì)性(P≤0.05，I2>50%)則分析異質(zhì)性來源, 如存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性而無臨床異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。原始計(jì)量資料采用權(quán)重均差(MD)作為分析統(tǒng)計(jì)量，均以95%可信區(qū)間(CI)表示, 并繪制漏斗圖來測(cè)量是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 954篇，經(jīng)逐層篩選，最終共納入12個(gè)研究，總樣本量10 079例。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征 見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1血漿Hcy水平與HDCP患病風(fēng)險(xiǎn) 共納入12 個(gè)研究[8-19]，包括10 079例研究對(duì)象。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示:χ2=2964.57, df=11(P<0.01);I2=100%，因I2>50%, 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：HDCP組血漿Hcy水平明顯高于對(duì)照組(MD=4.44，95%CI：3.01～5.87，P<0.01)，提示血漿Hcy水平與HDCP患病風(fēng)險(xiǎn)有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，見圖2。

圖2 血漿Hcy水平與HDCP meta分析森林圖

2.3.2血漿Hcy濃度與PE嚴(yán)重程度 共納入8個(gè)研究[8, 10, 11, 13-14, 16-18]，包括1841例研究對(duì)象。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示:χ2=115.38, df=7(P<0.01);I2=94%，因I2>50%, 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta 分析結(jié)果顯示：重度 PE 組血漿 Hcy 濃度明顯高于輕度PE組(MD=-2.84，95%CI：-3.78～-1.90，P<0.01)，提示血漿 Hcy 濃度與 PE 嚴(yán)重程度有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，見圖3。

圖3 血漿Hcy濃度與PE嚴(yán)重程度meta分析森林圖

2.3.3血清葉酸水平與HDCP 共納入5個(gè)研究[9, 12-13, 15, 19]，包括2 383例研究對(duì)象。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示:χ2=135.97, df=4(P<0.01);I2=97%，因I2>50%, 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：HDCP 組血清葉酸水平明顯低于對(duì)照組(MD=-3.21,95%CI：-4.50～-1.91，P<0.01)，提示血清葉酸水平與HDCP有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，見圖4。

圖4 血清葉酸水平與HDCP meta分析森林圖

2.3.4血清Vit B12水平與HDCP 共納入4個(gè)研究[11-13, 19]，包括1 950例研究對(duì)象。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果示:χ2=85.38, df=3(P<0.01);I2=96%，因I2>50%, 故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示：HDCP 組血清 Vit B12 水平明顯低于對(duì)照組(MD=-65.92,95%CI：-98.57～-33.28，P<0.01)，提示血清 Vit B12 水平與HDCP有較強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，見圖5。

圖5 血清Vit B12水平與HDCP meta分析森林圖

2.4發(fā)表偏倚檢驗(yàn) 繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，大部分資料處于漏斗圖的頂端，左右大致對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性不大。

2.5敏感性分析 采用逐一剔除單個(gè)研究的方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果未發(fā)生方向性改變，這提示本meta分析的結(jié)果較為穩(wěn)定。

3 討 論

3.1血漿Hcy水平與HDCP發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度 Hcy是一種含硫基的非必需氨基酸, 為甲硫氨酸代謝的中間產(chǎn)物, 本身不參加體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成。甲硫氨酸是動(dòng)植物蛋白中的一種必需氨基酸，超量甲硫氨酸經(jīng)過一系列酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)镠cy。妊娠期間，妊娠婦女由于其體內(nèi)激素水平的改變，如雌二醇增高、血容量增加，對(duì)甲硫氨酸的需求量增多，Hcy的濃度一般較低，Hcy的濃度在孕晚期明顯較低，孕早期是非妊娠婦女的60%[20]。妊娠女性血漿Hcy的正常值在5～15 μmol/L，高于15 μmol/L 者為高Hcy血癥[21]。若孕婦血漿Hcy水平升高，可能會(huì)導(dǎo)致一定程度的不良妊娠結(jié)局。Mascarenhas等[22]的一項(xiàng)隊(duì)列研究證明，妊娠早期Hcy升高與孕婦流產(chǎn)、羊水過少、羊水糞染和低出生體重兒有關(guān)。然而，目前仍無確切證據(jù)能夠表明Hcy水平與HDCP的關(guān)系。Maged等[23]研究結(jié)果顯示, HDCP 患者Hcy水平約為正常孕婦的1.7倍, 其高Hcy血癥發(fā)生率為22.2%。Maged 等[24]研究表明，血漿Hcy測(cè)定和子宮動(dòng)脈多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用篩查 PE 等妊娠并發(fā)癥, 與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是，近年來Yang等[5]的研究報(bào)告證明了Hcy水平與血壓升高的關(guān)系及其與其他因素(如年齡、超重/肥胖、血脂異常、高血壓家族史等因素)的相互作用，表明Hcy與血壓升高這一結(jié)果可能不是線性或直接的，而是涉及一種更為復(fù)雜的關(guān)系。這提示，高Hcy水平與孕婦自身因素之間可能存在相互影響。

基于上述考慮，本研究在meta分析時(shí)將納入的研究對(duì)象按照HDCP嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，分別在輕度PE和重度PE孕婦中研究Hcy水平與HDCP的關(guān)系，這樣最大程度地減少了孕婦其他因素對(duì)Hcy水平的干擾。

本研究對(duì)血漿Hcy水平與HDCP患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示血漿Hcy水平與HDCP患病風(fēng)險(xiǎn)有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，HDCP產(chǎn)婦血漿Hcy明顯高于正常妊娠婦女(MD=4.44, 95%CI：3.01～5.87，P<0.01)，并且重度PE孕婦血漿Hcy濃度高于輕度PE孕婦(MD=-2.84,95%CI：-3.78～-1.90，P<0.01)。HDCP的發(fā)生與血清Hcy水平呈正相關(guān)，提示Hcy可能是 HDCP發(fā)生、發(fā)展的重要致病因子。因此，監(jiān)測(cè)血清Hcy水平對(duì)妊娠期婦女的健康狀況和胎兒正常發(fā)育具有重要意義。

3.2血清葉酸及Vit B12水平與HDCP 葉酸和Vit B12是Hcy代謝過程中的重要輔助因子，若體內(nèi)缺乏則可能導(dǎo)致Hcy水平升高[25]。高Hcy水平可直接或間接地導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[26]。妊娠期間，孕婦的新陳代謝旺盛，蛋白質(zhì)合成加速，對(duì)葉酸和Vit B12的需求增加，若孕婦體內(nèi)自身合成減少、膳食中供給不足，將導(dǎo)致葉酸和Vit B12的缺乏，阻礙甲硫氨酸的生成，從而導(dǎo)致Hcy在體內(nèi)的聚集。相關(guān)臨床試驗(yàn)表明，補(bǔ)充葉酸或Vit B12可降低血Hcy濃度[27]。一項(xiàng)前瞻性多中心的隊(duì)列研究顯示，3 247例孕婦從中孕期開始補(bǔ)充多種維生素(其中包括葉酸)直至妊娠結(jié)束，從而提高葉酸水平，降低Hcy的含量，降低HDCP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[28]。然而，另一項(xiàng)包含133例PE患者的研究顯示, 常規(guī)治療加葉酸、Vit B12治療2周, 患者平均動(dòng)脈壓和24 h蛋白尿含量均比治療前下降，但血漿Hcy水平并無變化[29]。通過補(bǔ)充B族維生素(包括葉酸)引起的降壓作用其機(jī)制尚未明確，這可能是由營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑本身引起的，難以證明在降壓機(jī)制中葉酸、Vit B12與Hcy水平的關(guān)系。

本研究對(duì)9篇文獻(xiàn)進(jìn)行了meta分析，結(jié)果顯示血漿中Hcy濃度與血清中維生素B12水平呈負(fù)相關(guān)，患有HDCP的孕婦血清葉酸與Vit B12水平普遍低于正常妊娠婦女，因此葉酸和Vit B12的降血壓效應(yīng)可能與降低血Hcy有關(guān)。

目前，國(guó)內(nèi)尚無Hcy水平與HDCP患病風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性的薈萃分析報(bào)道，國(guó)外尚有一篇[30]，認(rèn)為血漿Hcy濃度與HDCP嚴(yán)重程度無劑量依賴關(guān)系?？紤]可能與納入文獻(xiàn)年份，儀器檢測(cè)的更新等因素有關(guān)。

本研究的局限性：① Meta分析結(jié)果以病例對(duì)照研究為主, 所以合并的分析結(jié)果不能闡明血漿Hcy水平與 HDCP 之間的因果關(guān)系；②不同研究對(duì)血漿Hcy水平、葉酸或Vit B12的檢測(cè)方法存在差異，這是meta分析結(jié)果高異質(zhì)性的主要原因，也增加了測(cè)量偏倚與報(bào)告偏倚的可能；③各研究報(bào)道的指標(biāo)不盡相同，有些指標(biāo)只在少數(shù)研究中有報(bào)道，個(gè)別研究納入樣本量較小。

綜上所述, 血漿Hcy水平與HDCP有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，可能為判斷PE療效及預(yù)后的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。由于病例對(duì)照研究和橫斷面研究并不能揭示Hcy水平與高血壓的因果關(guān)系，闡明Hcy水平與HDCP的確切關(guān)聯(lián)還需要更多大樣本和多人群的前瞻性隊(duì)列研究。

(利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突)