董蜜蘭 鄭鶴琳 羅業(yè)濤 吳 荻 李 靜

可逆性后部腦病綜合征(PRES)，又稱為可逆性后部白質(zhì)腦病綜合征(RPLS)，最早于1996年由Hinchey等[1]報(bào)告，是由影像學(xué)檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷的臨床-放射學(xué)綜合征；MR典型表現(xiàn)為分布在后循環(huán)的皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域的血管源性腦水腫[2-3]。如能得到及時(shí)診斷和治療，PRES患者通常預(yù)后良好，MR異常信號(hào)在幾周或幾個(gè)月內(nèi)消失；但如診斷和治療不及時(shí)或不恰當(dāng)，則預(yù)后不良甚至死亡。目前有關(guān)兒童PRES的報(bào)道大多為病案報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或小樣本研究(樣本量<30例)[4-7]。本文回顧性分析了重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)近年來收治的PRES患兒的臨床資料，以期進(jìn)一步提高臨床兒科醫(yī)生對(duì)PRES的認(rèn)識(shí)。

1 方法

1.1 PRES診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]①有誘發(fā)因素，如長(zhǎng)期的慢性基礎(chǔ)疾病或免疫抑制劑、激素等用藥史；②急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)為驚厥發(fā)作、意識(shí)障礙、頭痛、視覺障礙或精神異常；③頭顱影像學(xué)，尤其是MR提示雙側(cè)大腦后部白質(zhì)為主的特征性血管源性水腫改變；④排除其他疾?。虎萁?jīng)及時(shí)、正確治療后影像學(xué)上病變減少或消失，臨床癥狀明顯緩解。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 2012年1月1日至2019年4月30日我院住院病歷中包括PRES診斷的連續(xù)病例。

1.3 資料截取 性別、PRES發(fā)病時(shí)的年齡、基礎(chǔ)疾病及其治療(類固醇治療、免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的使用)、身高、血壓、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MR及復(fù)查時(shí)間、治療和出院轉(zhuǎn)歸。

1.4 相關(guān)定義及說明

1.4.2 高血壓[10]根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》對(duì)血壓百分位值進(jìn)行定義，與同性別、同年齡、同身高人群相比，正常血壓：收縮壓/舒張壓

1.4.3 MR 包括T1和T2加權(quán)、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)序列、彌散加權(quán)成像(DWI)，我院影像科醫(yī)生對(duì)每份病例的MR圖像以枕葉、頂葉、顳葉、額葉、基底節(jié)、丘腦、胼胝體、小腦半球和橋腦受累情況進(jìn)行評(píng)估；計(jì)算各葉病變?cè)u(píng)分之和。0級(jí)：正常的腦實(shí)質(zhì)；1級(jí)：微弱的信號(hào)異常；2級(jí)：大范圍高信號(hào)異常；3級(jí)：腦區(qū)完全受累[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0軟件分析，連續(xù)數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示。符合正態(tài)分布的連續(xù)資料均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。變量間的相關(guān)性分析若符合雙變量正態(tài)分布，采用Pearson積差相關(guān)分析；不符合雙變量正態(tài)分布及等級(jí)資料的相關(guān)性，采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析；有序變量與連續(xù)變量的相關(guān)性，采用Kendall’s tau-b等級(jí)相關(guān)系數(shù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 55例PRES患兒進(jìn)入本文分析，男33例(60.0%)，女22例，發(fā)病年齡中位數(shù)為10(1～15)歲。43例(78.2%)為學(xué)齡期，9例為學(xué)齡前期，3例為嬰幼兒。

基礎(chǔ)疾病：腎臟疾病33例(60.0%)，其中腎病綜合征15例、急性鏈球菌感染后腎小球腎炎13例、慢性腎功能衰竭2例、IgA腎病2例、局灶性階段性腎小球硬化1例；血液系統(tǒng)疾病6例(10.9%)，其中特發(fā)性血小板減少癥1例、急性普通B淋巴細(xì)胞白血病4例、間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡4例(7.3%)；造血干細(xì)胞移植術(shù)后5例(9.1%)；肝移植術(shù)后、皮質(zhì)醇增多癥、重癥肺炎和過敏性紫癜各1例(1.8%)；不明原因3例(5.4%)。

33例(60.0%)接受糖皮質(zhì)激素治療，其中19例同時(shí)接受免疫抑制劑治療。

55例既往均無高血壓病史。在PRES發(fā)作時(shí)， 2級(jí)高血壓42例(76.4%), 1級(jí)高血壓3例(5.4%)，正常血壓高值4例 (7.3%)，正常血壓6例(10.9%)。33例腎臟疾病患兒中29例(87.9%)有2級(jí)高血壓。3例不明原因的PRES患兒中，1例是在急性高血壓的情況下發(fā)生PRES的。

2.2 臨床表現(xiàn) 51例(92.7%)有驚厥發(fā)作的表現(xiàn)[32例(58.2%)為首發(fā)表現(xiàn)]，使用止驚藥物后，驚厥均可得到有效控制，其中2例患兒有反復(fù)的驚厥發(fā)作，16例(29.1%)在驚厥發(fā)作同時(shí)伴有意識(shí)障礙；頭暈、頭痛29例(52.7%)；惡心、嘔吐17例(30.9%)；15例(27.3%)同時(shí)有頭暈、頭痛和惡心、嘔吐；視物模糊13例(23.6%)，其中2例雙目失明。

2.3 輔助檢查 7例行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)及常見病毒抗體均未見異常。

10例行腦電圖檢查，主要表現(xiàn)為清醒期枕區(qū)為著混合活動(dòng)增多，或正常腦電圖和界限性腦電圖。

20例行頭顱CT檢查，12例提示病灶區(qū)腦白質(zhì)密度降低或稍低密度影，8例未見異常。55例均行頭顱 MR(T1WI， T2WI)檢查，病變累及區(qū)域均出現(xiàn)典型的異常T2高信號(hào)，病灶多以雙側(cè)對(duì)稱性枕、頂葉皮層及皮層下白質(zhì)為主；頂葉51例(92.7%)，枕葉45例(81.8%)，額葉34例(61.8%)，顳葉21例(38.2%)，小腦7例(12.7%)，基底節(jié)6例(10.9%)，丘腦3例(5.4%)，胼胝體和橋腦各1例(1.8%)。7例行MRA檢查，2例表現(xiàn)后交通動(dòng)脈痙攣，余5例未見異常。44例病灶為雙側(cè)對(duì)稱性，5例僅左側(cè)受累，2例僅右側(cè)受累，4例雙側(cè)均有病變但不對(duì)稱。病灶形態(tài)不規(guī)則，大多表現(xiàn)為皮層及皮層下白質(zhì)斑片狀異常信號(hào)影；病灶在T1WI呈略低信號(hào)或等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列呈高信號(hào)或稍高信號(hào)，DWI呈等或低信號(hào)。病例的典型MR表現(xiàn)見圖1。12例患兒復(fù)查MR時(shí)間中位數(shù)為15(5～150)d，所有病變部位高信號(hào)均有吸收減少，6例顯示病變?nèi)肯В?例原有病變部位吸收，新增額葉高信號(hào)改變。

圖1 1例患兒治療前后的MR病灶變化

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 細(xì)胞毒性藥物暫時(shí)停用或減量，予降血壓、降顱壓、鎮(zhèn)靜、抗感染等對(duì)癥治療，降壓藥選擇鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑等，抽搐患兒予地西泮、苯巴比妥等，驚厥持續(xù)時(shí)間中位數(shù)為3(0.5～60)min。49例(89.1%)臨床癥狀明顯緩解或消失，頭顱MR檢查病灶明顯減少或消失，患兒從發(fā)病至癥狀明顯改善或消失的中位數(shù)時(shí)間為3(1～24)d。2例有神經(jīng)后遺癥癥狀(反復(fù)驚厥發(fā)作、偏癱)；1例腦疝形成，出現(xiàn)深昏迷；3例因原發(fā)疾病要求出院后失訪。

2.5 臨床神經(jīng)癥狀評(píng)分、影像學(xué)評(píng)分及與臨床變量的相關(guān)性 臨床神經(jīng)癥狀評(píng)分中位數(shù)5(1～10)分，影像學(xué)評(píng)分中位數(shù)8(1～20)分。PRES患兒臨床變量與臨床神經(jīng)癥狀評(píng)分、影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)性分析(表1)顯示，女性患兒的癥狀評(píng)分中位數(shù)(6.0)高于男性(4.0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，影像學(xué)評(píng)分與性別無相關(guān)性，臨床神經(jīng)癥狀評(píng)分、影像學(xué)評(píng)分與年齡、高血壓分級(jí)、是否使用糖皮質(zhì)激素、是否使用免疫抑制劑均無相關(guān)性。本文患兒中遺留有神經(jīng)后遺癥2例，未納入統(tǒng)計(jì)分析。

表1 PRES患兒臨床變量與臨床神經(jīng)癥狀評(píng)分、影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

目前成人PRES得到了廣泛研究，但兒童PRES數(shù)據(jù)相對(duì)較少。德國(guó)Siebert等[4]在2013年報(bào)告的18例PRES患兒是當(dāng)時(shí)歐洲最大的兒童隊(duì)列；意大利Tambasco等[13]2016年報(bào)告了111例兒童血液腫瘤合并PRES的隊(duì)列研究，但僅5例為其中心數(shù)據(jù)，余源于不同中心的病例報(bào)告。

本文32例患兒(58.2%)以驚厥發(fā)作為首發(fā)表現(xiàn)，12例患兒于外院以驚厥首診，由于未能識(shí)別PRES，僅以鎮(zhèn)靜、止驚藥物對(duì)癥治療，效果欠佳。驚厥為非特異性臨床癥狀，因此，高血壓、使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患兒如出現(xiàn)驚厥癥狀，要高度警惕PRES。

PRES的臨床癥狀不具有特異性，影像學(xué)檢查對(duì)于診斷至關(guān)重要，一般首選MR。本文病例均行MR檢查，病灶多以雙側(cè)對(duì)稱性皮層及皮層下白質(zhì)異常T2高信號(hào)為主，發(fā)生病變的最常見部位依次為頂葉、枕葉和額葉。PRES的影像學(xué)特點(diǎn)為“可逆性”及“排他性”，本文12例患兒復(fù)查了MR，病變部位高信號(hào)均消失或吸收減少。

日本Yamada等[21]在對(duì)PRES患兒神經(jīng)癥狀的影響因素的研究中發(fā)現(xiàn)，女性患兒的臨床癥狀比男性患兒嚴(yán)重，本文亦顯示女性患兒的癥狀評(píng)分中位數(shù)高于男性患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能是因?yàn)榕缘纳窠?jīng)元間的連接比男性更少，頂枕區(qū)擴(kuò)散性更強(qiáng)[22]。

本文將PRES患兒的臨床癥狀、影像學(xué)嚴(yán)重程度與高血壓嚴(yán)重程度、是否使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行單因素相關(guān)性分析，未發(fā)現(xiàn)臨床癥狀、影像學(xué)嚴(yán)重程度與高血壓嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性。有學(xué)者分析了106例成人PRES患者的臨床和影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，在感染/膿毒癥/休克誘發(fā)的PRES中，血壓正常組比高血壓組的血管源性腦水腫程度更嚴(yán)重，通過MRA檢查發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象的可能原因是，伴有重度高血壓的PRES患者在MRA上僅存在血管痙攣，而血壓正常的PRES患者除了血管痙攣外，還有2～3級(jí)血管減少的“血管修剪”[23]。另有學(xué)者認(rèn)為，PRES的臨床嚴(yán)重度與高血壓嚴(yán)重度無相關(guān)性可能是因?yàn)镻RES的觸發(fā)因素不是高血壓的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，而是血壓的急驟增高[21]。目前PRES的發(fā)病機(jī)制主要有“腦血流灌注突破學(xué)說”、“血管內(nèi)皮損傷”這2種學(xué)說。本文患兒臨床癥狀、影像學(xué)嚴(yán)重程度與高血壓嚴(yán)重程度無相關(guān)性，進(jìn)一步支持了PRES的“血管內(nèi)皮損傷”可能是發(fā)病機(jī)制。