李俊宏

顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）的死亡率較高，不同國家不同地區(qū)之間的發(fā)病率均不相同，且重型TBI患者的死亡率高達50%，即使患者康復后，因顱腦損傷導致的慢性神經(jīng)功能障礙是影響患者生活質(zhì)量的主要原因[1]。部分患者可表現(xiàn)為精神和行為異常，對信息的接收、加工處理能力及推理等高級認知功能受損[2]。針對此類患者，如何恢復患者認知功能是認知神經(jīng)科學中研究的熱點。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是為一種非侵入性腦刺激技術，通過刺激大腦皮質(zhì)有助于患者認知功能恢復[3]?，F(xiàn)以126例患者為研究對象進行相關試驗，評估tDCS對TBI所致的認知功能障礙改善的療效，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2020年5月本院收治的126例顱腦損傷后認知功能障礙的患者為研究對象。納入標準：（1）TBI相關認知功能障礙[4]：有明確的TBI史，且經(jīng)影像學檢查確診，腦白質(zhì)形態(tài)發(fā)生變化，常表現(xiàn)為記憶和注意力障礙，MMSE評分＜17分。（2）年齡18～65歲；（3）經(jīng)臨床檢查提示有認知障礙；（4）入組時生命體征平穩(wěn)，可進行相關治療；（5）無心臟起搏器、心腦血管支架等影響tDCS療效；（6）未發(fā)生TBI前認知功能良好，具備初中及以上的教育背景。排除標準：（1）合并其他精神系統(tǒng)疾病或腦血管疾病；（2）因TBI導致嚴重癱瘓、語言或視聽障礙，無法配合相關檢查；（3）合并嚴重內(nèi)科疾病，無法進行相關運動訓練。采用數(shù)字隨機法將研究對象分為觀察組（n=63）和對照組（n=63）。觀察組男37例，女26例；年齡19～65歲，平均（45.8±5.7）歲；顱腦損傷原因：車禍27例，高空墜落傷21例，跌倒傷9例，砸傷6例；閉合性顱腦損傷20例，開放性顱腦損傷43例；硬膜外血腫20例，硬膜下血腫27例，腦內(nèi)血腫16例；病程20 d～3個月，平均（2.6±0.5）個月。對照組男41例，女22例；年齡20～65歲，平均（43.5±7.6）歲；顱腦損傷原因：車禍30例，高空墜落傷22例，跌倒傷6例，砸傷5例；閉合性顱腦損傷18例，開放性顱腦損傷45例；硬膜外血腫18例，硬膜下血腫28例，腦內(nèi)血腫17例；病程23 d～3個月，平均（2.6±0.8）個月。兩組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍倬炇鹣嚓P知情同意書；本研究經(jīng)倫理委員會批準。

1.2 方法

患者均通過常規(guī)腦細胞和腦神經(jīng)保護，腦氧自由基清除等治療手段來積極改善腦血流動力學。

對照組給予計算機輔助康復訓練，本研究中采用的是“六六腦”軟件系統(tǒng)（南京智精靈教育科技有限公司研發(fā)，腦功能認知障礙診治系統(tǒng)軟件v1.0版），以一對一方式對患者進行認知功能方面（包括記憶力、注意力和執(zhí)行力等）的訓練，訓練時間：30 min/d，5次/周，周期為2個月。

觀察組在對照基礎上聯(lián)合tDCS，具體內(nèi)容如下：采用經(jīng)顱直流電刺激治療儀（德國Neuroconn公司，Neuroconn型），將刺激電極陽極置于右小腦枕骨隆突下2 cm，右側乳突后1 cm，陰極置于右頰肌處。治療前用生理鹽水濕潤刺激部位，連續(xù)治療20 min，1次/d，每周治療5 d。共治療2個月。

1.3 觀察指標及評價標準

干預前后采用簡易智力精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination，MMSE）評價認知功能；采用韋氏成人智力量表-數(shù)字廣度測驗量表（Wechsler adult intelligence scale-digit span test，WAIS-DST）評價注意力；連線測試（trail making test，TMT）評價執(zhí)行力。

MMSE量表包括記憶力、注意力、定向力、視空間能力、執(zhí)行力及語言等10個項目，滿分為30分，評分越高認知功能越好[5]。

WAID-DST量表包括順背和倒背，順背至少從3位數(shù)開始，逐行念給被試者聽。先進行測試1，如失敗則進行同序列的測試2，如測試2失敗，測評結束。通過的數(shù)字位數(shù)為最高分數(shù)。如被檢查者未通過測試1中的4位數(shù)，繼續(xù)進行測試2的4位數(shù)，如測試2中的4位數(shù)同樣失敗，則得分為3分，如通過則繼續(xù)測試1中的5位數(shù)，以此完成測試，最多到10位結束，總分0～10分；倒背最少從2位數(shù)開始，最多到10位數(shù)結束，總分0～10分?？偡郑槺撤?倒背分）評估注意力，總分 0～20 分[6]。

TMT分為A、B兩部分，主要記錄完成測試所用的時間，耗時越長執(zhí)行能力越差[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，組間比較采用LSD-t檢驗，組內(nèi)比較采用SNK-q檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后MMSE評分對比

干預后，兩組MMSE評分均升高，觀察組MMSE評分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預前后MMSE評分對比 [分，（±s）]

表1 兩組干預前后MMSE評分對比 [分，（±s）]

組別 干預前 干預后 t值 P值觀察組（n=63） 11.59±1.34 24.35±1.51 41.475 0.000對照組（n=63） 11.46±1.75 22.86±1.69 44.264 0.000 t值 0.468 5.218 P值 0.641 0.000

2.2 兩組干預前后WAIS-DST評分、TMT測試時間比較

干預后，觀察組WAIS-DST評分高于對照組（P＜0.05）；TMT測試時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預前后WAIS-DST評分、TMT測試時間比較 （±s）

表2 兩組干預前后WAIS-DST評分、TMT測試時間比較 （±s）

干預前 干預后 t值 P值 干預前 干預后 t值 P值觀察組（n=63） 5.78±0.62 14.38±2.55 26.011 0.000 192.24±10.36 134.73±8.52 35.438 0.000對照組（n=63） 5.86±0.74 11.95±1.94 23.280 0.000 188.39±11.54 165.35±10.77 11.585 0.000 t值 0.658 6.019 1.970 17.826 P值 0.512 0.000 0.051 0.000組別 WAIS-DST（分）TMT（s）

3 討論

TBI的治療是一個全球性問題，其治療難度不僅在于病情復雜、解剖復雜，還在于術后患者可能仍然遺留一些神經(jīng)功能方面的損傷，如認知障礙或行動上的殘障等[8]。相關動物研究模型顯示，輕度TBI可導致患者合并神經(jīng)生理性損傷，如患者同時受到其他刺激即可導致顱內(nèi)持續(xù)性的神經(jīng)生理損傷變化，術后康復期還需積極予以神經(jīng)功能訓練[9]。

TBI損傷后引起認知功能障礙的原因在于顱腦損傷后直接中斷了突觸間的傳遞，以致神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂，軸索彌漫性損傷，導致軸突拉伸，線粒體腫脹，最終誘發(fā)認知障礙[10-11]?；诖耍狙芯坎捎玫膖DCS的主要作用機制是影響靜息膜電位和突觸內(nèi)環(huán)境，可調(diào)控局部腦血流動力學[12]。本研究中觀察組采用的tDCS陽極刺激，主要在于改善患者的注意力及執(zhí)行能力，并給予基礎的腦神經(jīng)、腦細胞營養(yǎng)治療和計算機訓練，結果顯示干預2個月后觀察組的MMSE評分明顯升高，且觀察組的WAISDST評分升高，出現(xiàn)該結果分析原因可能是tDCS陽極刺激右側患者小腦，偽刺激情況下只是讓患者產(chǎn)生與真刺激時相似的主觀感受，尚未形成真實的電流刺激[13-14]。在予以陽極刺激后右側小腦可擴大學習效應，而人體的小腦主要負責認知的分離現(xiàn)象[15]。恰好可解釋本研究中觀察組的WAIS-DST評分中升高，且升高幅度高于對照組。當然，可能與tDCS陽極刺激改變突觸神經(jīng)遞質(zhì)水平，加強小腦皮質(zhì)神經(jīng)元興奮性而產(chǎn)生上述結果。

綜上所述，針對TBI后認知功能障礙患者可采用tDCS陽極刺激輔助治療，可改善患者在言語工作記憶上能力和執(zhí)行能力，有助于患者恢復健康。