霍從偉

慢性心力衰竭又稱為慢性充血性心力衰竭,是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段,在中老年群體中高發(fā)［1］。隨著我國老齡人口的不斷增加,慢性心力衰竭的發(fā)生率顯著增加。臨床主要采用硝酸酯類、β-受體阻滯劑、利尿劑等藥物治療。其中利尿是心力衰竭治療的重要基礎(chǔ),可以有效改善患者水鈉潴留狀況。但由于心力衰竭患者內(nèi)分泌系統(tǒng)、交感神經(jīng)激活,精氨酸血管加壓素(AVP)過度分泌也可導(dǎo)致低鈉血癥發(fā)生。同時(shí),機(jī)體中本身就是水多鈉少,而傳統(tǒng)利尿劑按比例排除水和鈉,會(huì)進(jìn)一步加重低鈉血癥的臨床癥狀。研究顯示［2］,低鈉血癥是影響心力衰竭患者預(yù)后質(zhì)量的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。本研究主要分析了慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者采用托伐普坦治療的近期療效與安全性,具體研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年7 月～2019 年7 月本院收治的90 例慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者,按照數(shù)字隨機(jī)分組法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,各45 例。實(shí)驗(yàn)組男22 例,女23 例；年齡55～86 歲,平均 年齡(65.14±6.96)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)37 例,Ⅳ級(jí)8 例；對(duì)照組男23 例,女22 例；年齡在55～87 歲,平均年齡(65.35±7.22)歲；NYHA 心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)35 例,Ⅳ級(jí)10 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性心力衰竭合并低鈉血癥診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能等級(jí)Ⅲ級(jí)以上,低鈉血癥標(biāo)準(zhǔn)：血鈉濃度<135 mmol/L；②患者知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)急性心肌梗死等危重癥患者；②肥厚性心肌疾病、安裝心臟輔助循環(huán)裝置患者；③肺動(dòng)脈高壓患者；④本次研究藥物過敏患者。

1.3 方法 兩組患者均限制含碘鹽攝入量、臥床休息,給予血管擴(kuò)張類藥物、洋地黃類藥物治療。對(duì)照組患者采用高滲鹽水與呋塞米(上海禾豐制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H31021063)進(jìn)行聯(lián)合治療：連續(xù)使用高滲鹽水1 周,患者有效性終點(diǎn)鈉濃度≥135 mmol/L 時(shí)停止,靜脈推注呋塞米注射液10 mg/次,2 次/d,使用時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)控患者的出入量,并根據(jù)患者尿量及時(shí)調(diào)整呋塞米使用劑量；實(shí)驗(yàn)組患者應(yīng)用托伐普坦(浙江大冢制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20110115)進(jìn)行治療,使用方法及劑量為：首次使用劑量為15 mg/d,如24 h 后血鈉濃度<135 mmol 且增加幅度<5 mmol/L,則增加劑量至30 mg/d。如增加幅度≥5 mmol/L 則維持初始劑量。共治療7 d。使用過程中需監(jiān)測患者的電解質(zhì)以及血容積變化情況。

1.4 觀察指標(biāo) 治療1 周后,檢測比較兩組患者血清鈉、LVEF、體質(zhì)量、NT-proBNP、ADH 以及24 h 尿量。統(tǒng)計(jì)比較兩組患者血壓異常、心率異常、血鈉過高、口渴、死亡等不良事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組血清鈉、LVEF、24 h 尿量、體質(zhì)量、NT-proBNP、ADH 對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后,實(shí)驗(yàn)組患者的血清鈉、LVEF、24 h 尿量、體質(zhì)量、NT-proBNP、ADH均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組相關(guān)臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比,aP<0.05

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 實(shí)驗(yàn)組發(fā)生心率異常1 例,口渴3 例,血鈉過高1 例；對(duì)照組血壓異常4 例,心率異常4 例,口渴2 例,血鈉過高3 例,死亡1 例。實(shí)驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率為11.11%(5/45),低于對(duì)照組的31.11%(14/45),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.404,P<0.05)。

3 討論

慢性心力衰竭是一種心內(nèi)科常見疾病,致死率、致殘率較高。研究顯示［3］,約20%心力衰竭患者并發(fā)低鈉血癥,慢性心力衰竭患者合并低鈉血癥可增加其死亡概率。臨床常采用增加鈉鹽攝入或靜脈輸入濃鈉治療,但效果差、起效慢、患者依從度不高。低鈉血癥發(fā)病原因如下：①傳統(tǒng)利尿劑排水的同時(shí)導(dǎo)致機(jī)體鈉流失；②右心功能障礙導(dǎo)致胃腸道發(fā)生瘀血和水平,進(jìn)而影響氯化鈉吸收效果；③由于心力衰竭患者心房敏感性降低,造成精氨酸血管加壓素分泌增加,進(jìn)而提高腎遠(yuǎn)曲小管水分吸收能力,導(dǎo)致發(fā)生稀釋性低鈉血癥。呋塞米等利尿劑可有效緩解心力衰竭患者液體潴留癥狀,但呋塞米同時(shí)會(huì)提高患者體內(nèi)鈉的代謝,增加其低鈉血癥發(fā)病率,因此合理選擇利尿劑對(duì)提高慢性心力衰竭治療效果具有重要意義。

導(dǎo)致患者發(fā)生利尿劑抵抗的主要因素包括：①心力衰竭患者由于醛固酮系統(tǒng)長時(shí)間處于激活狀態(tài),醛固酮分泌增加,提高腎遠(yuǎn)曲小管的鈉吸收能力；②長時(shí)間應(yīng)用傳統(tǒng)利尿劑導(dǎo)致腎遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大,腎臟溶質(zhì)性吸收能力增強(qiáng),利尿反應(yīng)敏感性降低；③大劑量應(yīng)用利尿劑導(dǎo)致交感神經(jīng)過度激活,腎血流量減少,進(jìn)而損傷腎臟功能。

AVP 屬于強(qiáng)效抗利尿激素,其主要分為V1aR、V1bR、V2R 三種亞型。其中V2R 主要分布在人體腎臟集合管細(xì)胞的基底側(cè)膜部,其通過激活PKA 促使細(xì)胞內(nèi)囊泡中已形成的AQP-2 磷酸化,并插入集合管細(xì)胞頂膜,從而達(dá)到調(diào)節(jié)集合管對(duì)水的通透性作用。托伐普坦屬于一種選擇性非肽類AVP-V2R 拮抗劑,其親和力是天然血管加壓素的2 倍［4］,主要通過拮抗利尿激素達(dá)到降低人體抗利尿激素分泌的作用。托伐普坦與呋塞米等傳統(tǒng)利尿劑相比,其主要優(yōu)勢(shì)為排尿同時(shí)并不排除鉀、鈉等元素,并且托伐普坦發(fā)揮作用時(shí)無需被分泌至腎小管腔內(nèi),利尿作用也并不完全依賴人體內(nèi)的血鈉以及白蛋白,因此作用效率更高,該藥物也是目前國內(nèi)唯一獲準(zhǔn)用于治療低鈉血癥的利尿劑。托伐普坦對(duì)于老年患者、低血壓、低蛋白血癥、腎功能損傷以及頑固性水腫患者等均有顯著療效,且安全性高。此外,對(duì)于使用常規(guī)利尿劑無效患者,也可達(dá)到一定治療效果。

本次研究結(jié)果顯示,治療后,實(shí)驗(yàn)組患者的血清鈉、LVEF、24 h 尿量、體質(zhì)量、NT-proBNP、ADH 均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示托伐普坦利尿效果理想,分析原因?yàn)椋孩偻蟹テ仗雇ㄟ^與腎集合管V2 受體競爭性結(jié)合,抑制其細(xì)胞活性,進(jìn)而降低腎集合管的水分二次吸收作用,增加尿液中游離水的排泄,間接增加機(jī)體鈉離子濃度；②托伐普坦可以有效抑制細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷合成,加快腎臟水分排出,在提升血鈉水平的同時(shí)降低尿液滲透壓,因此不會(huì)造成鎂、鉀離子流失,降低機(jī)體離子紊亂發(fā)生幾率。此外,托伐普坦可以降低腎臟血流量,改善腎功能。本次研究中,實(shí)驗(yàn)組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生,患者耐受情況良好。有研究顯示［5］,托伐普坦可與呋塞米聯(lián)合使用,在降低呋塞米用藥劑量的同時(shí),發(fā)揮協(xié)同作用,提高速尿效果。但本次研究為進(jìn)一步明確二者治療效果,給予單藥治療。

綜上所述,慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者采用托伐普坦進(jìn)行治療可有效提高患者血清鈉水平、改善其心力衰竭,治療效果顯著且治療過程中不良事件的發(fā)生概率較低,安全性相對(duì)利尿劑更高,值得在臨床推廣使用。