吝 娜，劉 川，吳天宇，曹 磊

(1.石家莊華藥醫(yī)院 a.神經(jīng)內(nèi)二科；b.骨科，河北 石家莊 050000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 放射科，河北 石家莊 050051)

1 病例資料

患者男性，71歲，主因“反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不切題1天”于2020-03-09 14:02收入石家莊華藥醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科?，F(xiàn)病史：患者緣于1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不切題，但言語(yǔ)吐字清楚、流利，遂就診于我院門(mén)診，查頭顱CT：右側(cè)枕葉腦出血，顱內(nèi)多發(fā)腔隙性腦梗死，左側(cè)大腦中動(dòng)脈可見(jiàn)高密度栓子影(圖1)。既往高血壓病史10余年，血壓最高達(dá)180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，目前口服某種降壓藥物(具體藥名及劑量患方描述不清)1片，1/日治療，近期未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓；腦梗死病史3個(gè)月，間斷口服“阿司匹林腸溶片”治療；有腦出血病史近3個(gè)月(圖2)，曾于石家莊市第一醫(yī)院住院治療。半月前出現(xiàn)牙齦腫、疼痛，未經(jīng)治療。有吸煙史40余年，已戒煙3年余，偶有少量飲酒。入院后查體：體溫36.9 ℃，脈搏79次/min，呼吸18次/min，血壓154/64 mmHg，NIHSS評(píng)分:3分(意識(shí)水平提問(wèn)1分，意識(shí)水平指令1分，言語(yǔ)1分)。意識(shí)清楚，精神稍差，言語(yǔ)流利，對(duì)答有時(shí)不切題，反應(yīng)稍顯遲鈍。理解力下降。顱神經(jīng)查體未見(jiàn)明顯異常，右利手，雙上肢肌力5-級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，雙側(cè)共濟(jì)穩(wěn)準(zhǔn)，腱反射(++)，深淺感覺(jué)未見(jiàn)異常，雙側(cè)病理征陰性。腦膜刺激征陰性。

2020-03-09 15:21 查胸部CT+上下腹部CT：①兩肺氣腫；②兩肺鈣化灶；③左肺上葉條索影；④主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及心包鈣化；⑤肝多發(fā)囊腫；胰管及膽總管擴(kuò)張；胰腺鈣化灶。2020-03-09 19:08出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6 ℃，急查血常規(guī)：白細(xì)胞數(shù)9.91×109/L↑；中性粒細(xì)胞百分比91.00%↑；血紅蛋白濃度92 g/L↓。電解質(zhì)：鈉132.8 mmol/L↓;氯91.7 mmol/L↓，余項(xiàng)正常。凝血功能及D-二聚體、腎功能、心肌酶均正常，給予頭孢美唑抗炎治療，隨后患者體溫逐漸恢復(fù)至正常。2020-03-10 03:00突發(fā)惡心、嘔吐，測(cè)體溫38.6 ℃，給予對(duì)癥補(bǔ)液、退熱治療。2020-03-10晨起體溫仍為38.4 ℃，遂給予急查血?dú)夥治鍪舅釅A度7.46; 二氧化碳分壓34.2 mmHg↓；氧分壓86 mmHg正常;實(shí)際堿剩余0.9 mmol/L；標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽濃度25.2 mmol/L正常;2020-03-10尿常規(guī)：隱血+2；酮體±0.5 mmol/L；紅細(xì)胞40個(gè)/μl↑；超敏C反應(yīng)蛋白>5.00 mg/L↑；C反應(yīng)蛋白27.76 mg/L↑；血清淀粉樣蛋白A 139.71 mg/L↑;肝功：白蛋白33.1 g/L↓；咽式子甲型流感、乙型流感陰性。復(fù)查頭顱CT提示左側(cè)顳頂葉新發(fā)腦梗死(圖3)，右側(cè)枕葉高密度影密度稍變淺?？紤]患者體溫持續(xù)38.0 ℃以上，給予留取血培養(yǎng)(雙側(cè)肢體，需氧+厭氧)，并聯(lián)合莫西沙星抗炎治療，隨后體溫逐漸降至正常。2020-03-11 14:52查心臟超聲示二尖瓣前葉左心房側(cè)米粒樣高回聲，考慮贅生物(圖4)，大量二尖瓣反流，少量三尖瓣反流，主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全，極少量肺動(dòng)脈瓣反流?？紤]感染性心內(nèi)膜炎不除外，并建議2周后復(fù)查心臟超聲，同時(shí)抗生素改為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星抗炎治療，隨后患者體溫維持在37.0 ℃以下?；颊呒凹覍倬芙^行頭顱CTA、核磁共振檢查及腰椎穿刺等。2020-03-17 08:54 血培養(yǎng)回報(bào)緩癥鏈球菌，對(duì)青霉素及喹酮類敏感。2020-03-21晨起復(fù)查C反應(yīng)蛋白套：超敏C反應(yīng)蛋白>5.00 mg/L↑；C反應(yīng)蛋白17.27 mg/L↑；血清淀粉樣蛋白A 12.44 mg/L↑；血常規(guī)：白細(xì)胞 6.08×109/L正常；中性粒細(xì)胞比率72.5%正常；血紅蛋白112 g/L↓；頭顱CT示右側(cè)枕葉出血灶較前吸收，左側(cè)顳葉梗死灶內(nèi)可見(jiàn)高密度影，考慮出血(圖5)。2020-03-23 22:00突然出現(xiàn)意識(shí)障礙，患者家屬要求轉(zhuǎn)至石家莊市第一醫(yī)院就診。隨訪家屬訴轉(zhuǎn)至石家莊市第一醫(yī)院后急查頭顱CT示左側(cè)大面積腦出血。

本例患者此次發(fā)病前出現(xiàn)口腔感染，未正規(guī)治療，同時(shí)患有腦出血，抵抗力低下，伴有二尖瓣瓣膜病變，導(dǎo)致鏈球菌附壁形成贅生物，贅生物脫落形成栓子，造成腦梗死并出血轉(zhuǎn)化，同時(shí)肺CT提示肺氣腫，既往腦出血及高血壓病史，故本例患者最終診斷為：急性腦梗死[心源性栓塞型，出血轉(zhuǎn)化，出血性腦梗死，PH-1型(腦實(shí)質(zhì)出血1型)]，腦出血，感染性心內(nèi)膜炎(infective endocantitis，IE)，高血壓3級(jí)很高危，肺氣腫。

2 討 論

IE是一種罕見(jiàn)且威脅生命的嚴(yán)重感染，患病率約為20/10萬(wàn)[1]，病死率則高達(dá)20%[2]。IE發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，包括受損的心瓣膜內(nèi)膜上形成非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎；瓣膜內(nèi)皮損傷處聚集的血小板形成贅生物；菌血癥時(shí)血液中的細(xì)菌黏附于贅生物并在其中繁殖；病原菌與瓣膜基質(zhì)分子蛋白及血小板相互作用等[3]。在發(fā)展中國(guó)家，風(fēng)濕性心臟病是IE最常見(jiàn)的原因；在發(fā)達(dá)國(guó)家，IE與人工瓣膜和心內(nèi)裝置有關(guān)[2]。

IE患者約20%～40%可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，大部分由贅生物脫落所致。臨床表現(xiàn)包括缺血性或出血性卒中，短暫性腦供血不足，無(wú)癥狀性腦栓塞，感染性動(dòng)脈瘤，腦膿腫，腦膜炎等[3]，其中以腦梗死最為多見(jiàn)(57.5%)[4]。許多IE合并腦卒中患者的卒中事件發(fā)生在IE確診的數(shù)月之前[5], 提示此類患者在卒中早期難以確定病因。本例患者3個(gè)月前曾發(fā)生腦梗死、右側(cè)枕葉腦出血，但具體病因不詳。此次以腦動(dòng)脈栓塞入院，入院后出現(xiàn)高熱、血培養(yǎng)陽(yáng)性、心臟超聲提示二尖瓣贅生物，符合改良的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 確診IE。

IE引起的感染性腦梗死影像學(xué)特點(diǎn)主要為出血性梗死；病變形態(tài)為不規(guī)則片狀, 而典型腦梗死有一定的血管分布, 多為楔形；同時(shí)伴有多發(fā)小的梗死灶及不同時(shí)期的出血灶, 多位于大腦半球灰白質(zhì)交界區(qū)[7]，在腦血管栓塞方面，大腦中動(dòng)脈栓塞最為常見(jiàn)[8]，部分因腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂而形成腦出血，影像學(xué)上表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)病灶。心臟彩色超聲有助于識(shí)別栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)IE有一定價(jià)值。左心房室瓣 IE 相關(guān)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)是主動(dòng)脈瓣的2倍，同時(shí)贅生物位于左心房室瓣前葉時(shí)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)高于后葉[9]。本例患者考慮為二尖瓣前葉左心房側(cè)贅生物脫落，引起大腦中動(dòng)脈栓塞，導(dǎo)致顳葉灰白質(zhì)交界區(qū)的出血性腦梗死。一般而言，頭顱CT即可發(fā)現(xiàn)缺血及出血性腦卒中，以及一些無(wú)癥狀性腦卒中，頭顱MRI則有助于進(jìn)一步明確診斷，對(duì)于病灶較小的卒中及無(wú)癥狀性病變尤為重要。T2回旋梯度序列有助于發(fā)現(xiàn)微出血灶[10]。磁敏感加權(quán)成像(SWI)發(fā)現(xiàn)微出血優(yōu)于T2回旋梯度序列。對(duì)于顱腦血管檢查，磁共振血管成像(MRA)靈敏度較高(90%～95%)且為無(wú)創(chuàng)檢查[9]，但數(shù)字減影血管造影(DSA)仍然是診斷 IE 相關(guān)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

IE的主要治療方法是盡早開(kāi)始有效的抗生素治療，以降低栓塞并發(fā)癥及心力衰竭的死亡率和發(fā)病率，一般療程為4～6周[3]，推薦靜脈給藥，依據(jù)不同的菌群，進(jìn)行針對(duì)性合理應(yīng)用抗生素。抗生素治療的總體原則為早期、足量、長(zhǎng)程、聯(lián)合用藥[12]。對(duì)于明確的IE合并腦梗死患者，因?qū)缪D(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)較高，在急性期不主張靜脈溶栓[13]，是否適合機(jī)械取栓術(shù)尚無(wú)定論。據(jù)統(tǒng)計(jì)，靜脈溶栓或聯(lián)合機(jī)械取栓的出血風(fēng)險(xiǎn)為單獨(dú)機(jī)械取栓的4倍，同時(shí)，機(jī)械取栓可以明確真菌性動(dòng)脈瘤，取出的栓子可做病理檢查進(jìn)一步明確IE的病原菌，指導(dǎo)早期針對(duì)性抗生素選擇。相對(duì)于靜脈溶栓來(lái)說(shuō)，機(jī)械取栓可明顯改善患者預(yù)后[14]。因動(dòng)脈瘤瘤頸缺乏，瘤壁及其供血血管管壁薄弱以及動(dòng)脈瘤位置較遠(yuǎn)，所以外科手術(shù)治療動(dòng)脈瘤受到一定限制。目前不推薦對(duì)于IE常規(guī)抗凝及抗血小板聚集治療，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南推薦若機(jī)械瓣膜IE患者在2周前發(fā)生過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件，則應(yīng)停止任何形式的抗凝治療，不推薦對(duì)IE早期應(yīng)用任何抗血小板藥物治療，在進(jìn)展階段無(wú)出血相關(guān)并發(fā)癥的情況下可考慮連續(xù)長(zhǎng)期應(yīng)用抗血小板治療。本例患者在未應(yīng)用任何溶栓、抗凝、抗聚等情況下，仍反復(fù)出血，導(dǎo)致不良預(yù)后。因IE引起的腦梗死本身極易出血轉(zhuǎn)化，應(yīng)用抗聚、抗凝等藥物需謹(jǐn)慎，這與動(dòng)脈硬化性腦梗死治療原則不同，在臨床上應(yīng)盡早明確病因，避免并發(fā)癥狀性腦出血，導(dǎo)致不良預(yù)后。關(guān)于IE的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化，未昏迷患者排除腦出血后，心力衰竭、膿腫、不能控制的感染以及持續(xù)高栓塞風(fēng)險(xiǎn)均是手術(shù)指征?？股刂委熥畛?周內(nèi)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)最高，以后明顯降低，應(yīng)盡早手術(shù)預(yù)防。早期手術(shù)預(yù)防栓塞的決定性因素包括：贅生物的大小和移動(dòng)度，既往栓塞，微生物種類和抗生素治療持續(xù)時(shí)間[6]。發(fā)生腦出血，預(yù)后極差，1個(gè)月后方可考慮心臟手術(shù)[3]。

IE伴腦栓塞病死率極高，及時(shí)診斷和合適的抗生素治療可明顯預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；臨床上急性腦梗死伴發(fā)熱的患者較多見(jiàn)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史及積極尋找病因，警惕IE引起的腦卒中，從而針對(duì)性干預(yù)，改善預(yù)后。