李 娜，張 芳，郝麗紅，劉 洋

(天津市兒童醫(yī)院 新生兒內(nèi)科，天津 300134)

顱鎖骨發(fā)育不全綜合征(cleidocranial dysplasia, CCD)是一種常染色體顯性遺傳性骨骼發(fā)育不良綜合征，主要發(fā)病機(jī)制為膜內(nèi)成骨及軟骨化骨障礙。該病遺傳外顯率高，臨床表型多樣，主要表現(xiàn)為顱骨異常、鎖骨發(fā)育不全、多生牙齒和身材矮小[1]。新生兒發(fā)病率約為1∶1000000，無(wú)種族及性別差異[2]。其致病基因?yàn)镽UNX2，位于染色體6p21，是一種成骨細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子編碼基因[3]。該病在新生兒期臨床表現(xiàn)不完全，其頭部畸形易與佝僂病混淆，鎖骨中斷易被誤診為骨折，為早期診斷增加了難度。為進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將天津市兒童醫(yī)院收治的1例顱鎖骨發(fā)育不全綜合征的新生兒病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患兒女，11 d，因“咳嗽3天”于2018年6月4日入院。系G1P1，順產(chǎn)娩出，無(wú)妊娠期并發(fā)癥。胎齡40周，出生體重3 650 g，身長(zhǎng)50 cm，頭圍34 cm，Apgar評(píng)分8-10-10分。家族史未報(bào)告具有相似表型或身材矮小等特征的其他家庭成員。體格檢查：生命體征平穩(wěn)。前囟6 cm×6 cm(圖1)，后囟4 cm×4 cm(圖2)，前后囟相連，顱縫2.5 cm，額、頂、枕骨均小于正常。鼻梁增寬。右側(cè)鎖骨略短，左側(cè)鎖骨連續(xù)性中斷、無(wú)觸痛及骨擦感。胸廓正常，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗、可聞及痰鳴音。心臟、腹部無(wú)異常，新生兒神經(jīng)反射正常。胸部X線(xiàn)檢查提示：右側(cè)鎖骨形態(tài)短小，左側(cè)鎖骨中斷——骨折？，雙肺紋理增粗、紊亂(圖3)。頭顱CT提示少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，前后囟增寬(圖4)。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查未見(jiàn)異常。甲狀腺功能、血清維生素D、血清鈣、血清磷、血清堿性磷酸酶和血清甲狀旁腺激素水平均在正常范圍內(nèi)。

入院后積極治療肺部感染，因不能完全除外左側(cè)鎖骨骨折，故給予左上肢繃帶固定。14天后復(fù)查胸片提示肺炎較前吸收好轉(zhuǎn)，仍提示右側(cè)鎖骨短小，左側(cè)鎖骨中斷處無(wú)骨痂形成，斷端處較鈍，端端距離較遠(yuǎn)(圖5)。結(jié)合該患兒具有顱骨發(fā)育不良、鼻梁增寬等外觀(guān)特征，不除外新生兒顱鎖骨發(fā)育不全綜合征。在獲得患兒家屬知情同意及我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，采取患兒及其父母外周血各2 ml(枸櫞酸鉀抗凝)，提取基因組DNA，采用靶向基因捕獲二代測(cè)序法對(duì)骨骼發(fā)育異常相關(guān)基因進(jìn)行檢測(cè)，并對(duì)患兒及其父母基因進(jìn)行一代測(cè)序驗(yàn)證。結(jié)果顯示：該患兒RUNX2基因第4外顯子存在錯(cuò)義突變c.539C>A(p.Ala180Glu)，其父母c.539位點(diǎn)正常(圖6)。經(jīng)查詢(xún)HGMD、Clinvar及dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，其突變位點(diǎn)為新突變。先證者父親、母親的測(cè)序結(jié)果顯示該位點(diǎn)未見(jiàn)異常，推測(cè)該突變可能為自發(fā)性突變。本例患兒出院后隨訪(fǎng)至今，目前15個(gè)月齡，前囟及后囟均未閉合，尚無(wú)乳牙萌出，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育適齡，已開(kāi)始進(jìn)行骨科及口腔科的隨訪(fǎng)，定期進(jìn)行骨骼的影像學(xué)評(píng)估。

圖6 受檢者RUNX2基因c.539C>A(p.Ala180Glu)變異Sanger測(cè)序家系驗(yàn)證結(jié)果，從左到右依次為患兒、父親、母親

2 討 論

CCD是一種常染色體顯性遺傳性疾病，Mundlos等[4]于1997年確定RUNX2基因突變?yōu)镃CD的分子病因。RUNX2基因位于染色體6p21，包含一個(gè)223kb的區(qū)域，由8個(gè)外顯子組成，是控制脊椎動(dòng)物骨骼發(fā)育和形態(tài)形成的主要調(diào)控基因[5]。RUNX2對(duì)于膜內(nèi)和軟骨內(nèi)骨化過(guò)程至關(guān)重要，是軟骨細(xì)胞成熟、成骨細(xì)胞分化和骨形成的重要轉(zhuǎn)錄因子。與此同時(shí)，它作為參與骨骼形成的轉(zhuǎn)錄因子，也上調(diào)包括膠原蛋白，骨鈣素，骨唾液酸蛋白和骨橋蛋白在內(nèi)的骨基質(zhì)基因的表達(dá)。RUNX2基因的突變與人類(lèi)的CCD相關(guān)，是目前唯一已知的CCD致病基因。截至目前，已有約200個(gè)RUNX2基因突變位點(diǎn)被報(bào)道，包括錯(cuò)義、無(wú)義、缺失、插入及剪切突變等多種突變類(lèi)型。經(jīng)典CCD患者的RUNX2突變大多數(shù)發(fā)生在runt區(qū)域，最常見(jiàn)是阻止RUNX2與DNA結(jié)合的錯(cuò)義突變，或?qū)е陆財(cái)嗟鞍椎臒o(wú)義突變。錯(cuò)義突變只在runt區(qū)域內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，而無(wú)義突變及移碼突變可發(fā)生在整個(gè)基因中[5]。通過(guò)對(duì)本例患兒的基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，RUNX2基因第4外顯子存在錯(cuò)義突變c.539C>A，經(jīng)查詢(xún)HGMD、Clinvar及dbSNP數(shù)據(jù)庫(kù)均未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，此為RUNX2基因的新突變位點(diǎn)，豐富了CCD疾病的基因突變譜。除點(diǎn)突變外，RUNX2基因內(nèi)的微缺失亦與CCD相關(guān)，通過(guò)對(duì)一個(gè)家族的基因鑒定發(fā)現(xiàn)，該基因內(nèi)缺失覆蓋了外顯子2和6之間的區(qū)域，所有受檢者均表現(xiàn)出身材矮小和小手[6]。最近，在CCD患者中還發(fā)現(xiàn)了RUNX2下游的大量重復(fù)，提示RUNX2的調(diào)控序列可能在這種情況下被破壞[7]。已有的報(bào)道顯示，在臨床診斷為CCD的所有患者中，60～70%被檢測(cè)到RUNX2基因的突變，其中1/3表現(xiàn)出自發(fā)性變異，2/3表現(xiàn)出家族性變異[8-9]。對(duì)于CCD表型患者未能通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)DNA測(cè)序鑒定出突變的情況，應(yīng)考慮通過(guò)定量聚合酶鏈反應(yīng)和多種鏈接依賴(lài)性探針擴(kuò)增方法篩查RUNX2的基因內(nèi)缺失和重復(fù)[10]。

CCD的發(fā)病機(jī)制可能與截?cái)嗟腞UNX2蛋白無(wú)法與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子B的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)子相互作用并在成纖維細(xì)胞中誘導(dǎo)成骨細(xì)胞樣表型有關(guān)[11]。由于膜和軟骨內(nèi)骨的形成都可能受到影響，CCD不僅表現(xiàn)為鎖骨和顱骨的異常，還包括廣泛的骨骼發(fā)育不良。文獻(xiàn)報(bào)道的CCD典型癥狀包括：雙側(cè)或單側(cè)的鎖骨發(fā)育不全或缺失、假關(guān)節(jié)形成、肩關(guān)節(jié)下垂、肩關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)；前囟不閉合或閉合延遲、顱縫增寬、顱擴(kuò)張、頜骨及顴骨發(fā)育不全、鼻梁塌陷增寬；乳牙滯留、恒牙萌出延遲、牙根畸形和多余牙齒囊腫等。全身表現(xiàn)包括：雞胸或錐形胸廓、肩胛骨變小、恥骨聯(lián)合間隙擴(kuò)大、身材矮小以及許多其他骨骼畸形(如扁平足，膝外翻和脊柱側(cè)凸等)。由于面部骨骼發(fā)育異常，患兒可因高度弓形腭、鼻竇減少、乳突細(xì)胞減少等因素而罹患反復(fù)發(fā)作的中耳炎及聽(tīng)力障礙[12-15]。本病雖畸形復(fù)雜，但大多智力正常，偶有神經(jīng)系統(tǒng)受累出現(xiàn)癲癇發(fā)作的病例報(bào)告[16]。由于該病臨床表現(xiàn)多樣化，對(duì)于輕癥尤其是僅存在牙齒萌出異常而并無(wú)典型顱骨、鎖骨發(fā)育異常的患者診斷比較困難。臨床上本病多因鎖骨異?；蜓例X畸形就診，可在任何年齡發(fā)病，以出生后2年內(nèi)為著。本例患兒就診時(shí)尚處于新生兒期，臨床表現(xiàn)不完全，其鎖骨表現(xiàn)與新生兒鎖骨骨折難以區(qū)分，給最初的診斷造成了困難?；仡櫛纠純旱脑\療過(guò)程，該患兒生產(chǎn)過(guò)程順利、無(wú)產(chǎn)傷史，入院查體雙上肢自主活動(dòng)對(duì)稱(chēng)，左側(cè)鎖骨走行處無(wú)紅腫、觸痛及骨擦感，同時(shí)存在前后囟增大、顱縫增寬及鼻梁塌平等外觀(guān)特征。經(jīng)過(guò)14天繃帶固定治療，左側(cè)鎖骨仍無(wú)骨痂形成，且同時(shí)伴有右側(cè)鎖骨短小，為我們建立CCD的診斷提供了線(xiàn)索。該患兒的RUNX2基因突變?yōu)槲覀兊脑\斷提供了分子生物學(xué)依據(jù)。在臨床工作中，根據(jù)患者的外觀(guān)特征、牙齒咬合關(guān)系、X線(xiàn)檢查結(jié)果以及全身情況，可臨床診斷CCD。其鑒別診斷主要包括：下頜骨發(fā)育不良、牙齒畸形、先天性鎖骨假關(guān)節(jié)、Yunis-Varon綜合征、低磷血癥、先天性甲狀腺功能減退等[17]。CCD在新生兒期臨床表現(xiàn)不完全，對(duì)于具有前囟增大、鼻梁增寬、鎖骨發(fā)育不良等特征的新生兒，應(yīng)考慮CCD的可能性，及時(shí)進(jìn)行基因檢測(cè)有助于早期確診。

CCD的臨床管理是多學(xué)科的，兒科醫(yī)師、遺傳學(xué)醫(yī)師、放射科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、心理科醫(yī)師和社會(huì)工作者均需參與其中[18]。針對(duì)面部及牙齒畸形，治療時(shí)機(jī)非常重要，手術(shù)結(jié)合正畸牽引是CCD的有效治療方法，需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作以達(dá)到更好的治療效果[19]。治療計(jì)劃在很大程度上取決于患者的需求、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、永久性牙列的萌發(fā)狀態(tài)、牙周和牙髓的健康狀況。在幼年時(shí)除去乳牙和多余牙齒以及覆蓋患牙的骨骼可以促進(jìn)恒牙的自然萌發(fā)。對(duì)于有神經(jīng)系統(tǒng)受累、存在血管神經(jīng)卡壓癥狀的患兒需給予矯形減壓。由于患兒在成年期易發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位和骨關(guān)節(jié)炎，故定期的骨科監(jiān)測(cè)和評(píng)估尤為重要。由于存在顱骨穹窿骨化不良，患兒需格外注意避免頭部創(chuàng)傷。應(yīng)重視對(duì)CCD患兒進(jìn)行耳鼻喉科評(píng)估，對(duì)于反復(fù)耳部感染的患者應(yīng)給予積極抗感染和通氣管插入，具有阻塞性睡眠呼吸暫停的患兒可酌情行腺樣體扁桃體切除術(shù)以緩解癥狀。有研究表明，對(duì)于存在嚴(yán)重的身材矮小的CCD患兒給予生長(zhǎng)激素治療安全且有效[1, 20]。由于牙齒及頜面發(fā)育異常，CCD患兒可發(fā)生語(yǔ)言、咀嚼、吞咽及呼吸功能障礙，過(guò)早衰老的外觀(guān)會(huì)對(duì)患兒的心理產(chǎn)生重大影響。因此，對(duì)CCD患兒進(jìn)行科學(xué)的語(yǔ)言培訓(xùn)、精神及心理治療尤為重要，需要心理科醫(yī)師及社會(huì)工作者的共同參與，以進(jìn)一步提高患兒的生活質(zhì)量。

CCD防治的重點(diǎn)在于提早診斷和在疾病早期多學(xué)科的共同干預(yù)。產(chǎn)前超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胎兒鎖骨短小或缺如、短頭畸形、骨化不成熟、前囟突出等特征，可為該病的早期診斷提供重要線(xiàn)索[21]。當(dāng)懷疑有CCD時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行全面的放射學(xué)評(píng)估，以便及時(shí)進(jìn)行多學(xué)科綜合治療管理。當(dāng)無(wú)典型臨床表現(xiàn)或放射學(xué)特征不明顯時(shí)，應(yīng)積極尋找家族史、及早對(duì)RUNX2突變進(jìn)行遺傳學(xué)分析。由于CCD具有常染色體顯性遺傳，直系親屬對(duì)RUNX2基因突變有50%的遺傳幾率，建議積極進(jìn)行相關(guān)的遺傳預(yù)測(cè)研究以實(shí)現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。