尚啟航, 陳華茜

(1.錦州醫(yī)科大學國藥東風總醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地, 湖北 十堰 442000 2.湖北醫(yī)藥學院附屬國藥東風醫(yī)院 腎臟內科, 湖北 十堰 442000)

嗜酸性粒細胞(EOS)是人體免疫調節(jié)細胞之一，當EOS≥0.5×109/L或EOS%≥5%時稱為EOS增多。人體的EOS水平受到嚴格調節(jié)，僅占外周血白細胞的1%～3%，而慢性腎臟病(CKD)患者的EOS水平普遍較非CKD患者高，EOS增多在非透析依賴性慢性腎臟病(NDD-CKD)的患者中患病率為16%，在維持性血液透析(MHD)患者中的患病率高達4.7%～52%[1-5]。MHD患者由于長期微炎癥狀態(tài)、氧化應激、營養(yǎng)不良、鈣磷代謝紊亂等因素，使得其發(fā)生動脈粥樣硬化的風險遠遠高于普通人群。頸動脈超聲簡單易行，而頸動脈粥樣硬化與全身血管粥樣硬化有很好的相關性，所以臨床中常用頸動脈來評估全身動脈硬化程度[6]。研究表明，EOS可以釋放一些促進血管粥樣硬化的炎癥因子, 與發(fā)展為終末期腎病(ESRD)的風險以及CKD患者的病死率升高相關[7-8]。本研究主要探討了MHD患者的EOS水平與頸動脈粥樣硬化的關系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年10月至2020年3月在國藥東風總醫(yī)院血液凈化中心收治的臨床資料完整的MHD患者151例。男82例，女69例，平均年齡(63.10±15.22)歲，平均透析齡為(3.32±3.09)年，基礎病包括慢性腎炎性腎病32例，高血壓腎病48例，糖尿病腎病42例，高尿酸腎病12例，多囊腎3例，梗阻性腎病5例，其他9例。151位患者中96(64%)例存在頸動脈硬化，其中67例為穩(wěn)定斑塊，29例為不穩(wěn)定斑塊。納入標準：年齡>18歲；應用碳酸氫鹽透析液，透析液流量為500 ml/min，透析血流量在250～300 ml/min，血管通路均為動靜脈內瘺或，每周3次透析，采用普通肝素或低分子肝素抗凝，所用透析膜材料均為聚砜膜(Fresennius Medical Care AG & Co.KGaA)。排除標準：合并急慢性感染、免疫疾病、惡性腫瘤以及精神障礙；近期服用糖皮質激素、免疫抑制劑等導致EOS減少的藥物。本研究已獲院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2實驗室指標檢測 采集患者透析前的空腹靜脈血, 采用ACL邁瑞-800全自動血細胞分析儀測定EOS、白細胞(WBC)、血紅蛋白(HB)、血小板(PLT);CIL6200生化免疫一體機測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白蛋白(ALB)、血清鐵蛋白(SF)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、小而低密度脂蛋白(sdLDL)。根據EOS計數四分位數分為低、中、高3組。當hs-CRP>3.4 mg/L時, 可視為MHD患者存在微炎癥狀態(tài)[9]。

1.3頸動脈超聲檢查 使用Logic E9彩色多普勒超聲測定頸動脈內中膜(IMT)。受試者呈仰臥狀態(tài)，從頸動脈根部連續(xù)向上逐步觀察左右頸動脈及分叉處的橫軸、縱軸取舒張末期的管腔-內膜界面前緣垂直距離便是頸動脈IMT。任意一側頸動脈IMT≥1.0 mm或有斑塊形成視為硬化組，兩側頸動脈IMT<1.0 mm且無斑塊形成視為對照組。超聲圖像為強且均勻的回聲可認為是穩(wěn)定斑塊，超聲圖像為弱而不均的回聲為不穩(wěn)定斑塊。

1.4統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0進行數據處理，計量資料進行正態(tài)檢驗，若正態(tài)組間比較采用t檢驗，非正態(tài)數據組間比較采用非參數檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。相關性分析采用Spearman秩相關，采用非條件多元Logistic回歸分析查找影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1實驗室指標及微炎癥狀態(tài) 與對照組相比，硬化組EOS、TC、LDL-C、sdLDL水平高，微炎癥狀態(tài)檢出率多，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2不同水平EOS頸動脈粥樣硬化及微炎癥狀態(tài)檢出率 EOS計數范圍(0.00～3.67)×109/L, 根據EOS四分位數中的25%分位數(0.10×109/L)與75%分位數(0.28×109/L)分為低、中、高3組，3組的頸動脈硬化檢出率與微炎癥狀態(tài)檢出率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同水平EOS頸動脈粥樣硬化及微炎癥狀態(tài)檢出率[例(%)]

2.3MHD患者頸動脈粥樣硬化的相關性分析 取左右兩側頸動脈IMT均值為變量，相關分析顯示IMT與EOS、TC、LDL-C呈正相關。見表3。

表3 MHD患者IMT與臨床資料的相關性分析

2.4影響MHD患者頸動脈硬化的危險因素分析 以是否有頸動脈硬化為因變量，以EOS、TC、LDL-C為自變量進行多元Logistic回歸分析，提示TC、LDL-C是影響MHD患者頸動脈硬化的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響MHD患者頸動脈硬化的危險因素分析

3 討 論

研究發(fā)現，在CKD患者中，EOS計數與腎小球濾過率呈負相關, EOS增多大都集中在CKD4期與5期[10]。一般來說，外源性抗原均可引起超敏反應, 抗原激活Th2細胞和關鍵細胞因子引起的超敏反應是EOS增多的特征之一[11]。MHD患者由于血液直接接觸透析器及管路這些外源性物質，引起EOS穩(wěn)態(tài)和亞臨床超敏反應的改變，從而增加了MHD患者的EOS水平。此外，由于EOS還有促炎和促氧化作用，所以EOS升高可能對MHD患者有害。研究表明，在透析開始后的前3個月，EOS的降低和升高均與MHD患者的全因死亡率較高有關[8]。

本研究顯示，151例MHD患者，96例伴有頸動脈硬化，硬化組EOS水平高于對照組；進一步分析發(fā)現，頸動脈粥樣硬化的檢出率有隨著EOS水平的升高而增多的趨勢，頸動脈IMT與EOS呈正相關，這表明EOS對MHD患者頸動脈粥樣硬化有重要意義。動脈粥樣硬化的本質是一種慢性炎癥過程，炎癥幾乎參與了動脈粥樣硬化形成、發(fā)展、斑塊破裂的全過程[12]。正常情況下，炎癥細胞并不能黏附在動脈內膜，因為光滑的動脈內壁有完善的保護機制，當存在高血壓、高血糖、吸煙、肥胖等危險因素時，促炎因子、脂蛋白等一些物質釋放，使內皮功能紊亂，促進白細胞及其亞群與內皮細胞表達的黏附因子結合，并不斷的攝取脂蛋白，形成泡沫細胞，參與動脈粥樣硬化的形成[15]。有前瞻性研究表明，EOS與動脈粥樣硬化的發(fā)病有關，其主要作用機制就是促進炎癥反應。EOS主要參與過敏性炎癥反應，而過敏性炎癥介質在血管粥樣硬化斑塊形成與進展中發(fā)揮重要作用[13]。因為EOS在過敏性炎癥反應中能釋放大量細胞毒性物質，這些物質產生活性氧，誘導內皮細胞的損傷，同時促進成纖維細胞膠原釋放和血小板活化，導致動脈硬化[14]。有研究發(fā)現，EOS在活化狀態(tài)下，還能釋放干擾素α與干擾素β，這兩者可以通過調節(jié)巨噬細胞的功能來促進泡沫細胞的形成；另一方面，EOS刺激前列腺素D2、白三烯C4和白三烯D4等強效炎癥因子生成，引起血管纖維化、鈣化和收縮[15]。不僅如此，EOS還可以誘導嗜堿性粒細胞以及肥大細胞釋放血管活性物質，增加了血管通透性，使低密度脂蛋白與炎癥細胞更容易進入血管內膜導致血管硬化，同時，外周血EOS也在趨化因子的作用下到達內皮細胞指定位置，參與形成粥樣斑塊[16]。研究顯示，與無血管問題的患者相比，患有血管并發(fā)癥，例如伴心臟或周圍血管疾病和血管通路血栓的患者的EOS更高，這表明EOS可能是患有血管疾病的標志物[17-19]。研究發(fā)現，EOS可能還與急性心肌梗死的發(fā)生有關，活化的EOS通過釋放過氧化物酶產物在內皮細胞中誘導了促炎和血栓形成，并釋放顆粒蛋白來激活凝血因子，加速血栓形成，而血栓形成是引起急性心肌梗死的常見機制[20]。Sakai等[21]曾對165例急性心肌梗死的患者的血栓進行病理學檢測，發(fā)現有106例患者血栓內有EOS浸潤，紅色血栓越大，EOS浸潤就越多，這表明EOS參與了血栓形成。

hs-CRP是頸動脈粥樣硬化的致病因素，也是判定MHD患者存在微炎癥狀態(tài)的指標[9]。本研究顯示，硬化組hs-CRP>3.4 mg/L的患者比例較對照組多，TC、LDL-C、dsLDL水平均高于對照組，頸動脈IMT與TC、LDL-C水平呈正相關，這表明，對于MHD患者來說，高脂血癥仍然是其發(fā)生頸動脈硬化的危險因素，硬化組中微炎癥狀態(tài)的發(fā)生較對照組更為普遍。進一步通過EOS分組發(fā)現，伴較高水平EOS的MHD患者微炎癥狀態(tài)檢出率更高。這表明EOS是通過加重MHD患者的炎癥狀態(tài)來促進頸動脈粥樣硬化。潘金林等[22]研究發(fā)現WBC升高可導致頸動脈粥樣硬化和股動脈硬化斑塊的發(fā)生概率上升。作為外周白細胞的亞群，除了EOS，淋巴細胞及單核細胞也參與了動脈粥樣硬化的發(fā)展[23]。由此可見，MHD患者的炎癥狀態(tài)與EOS在致頸動脈粥樣硬化方面起著協同作用。一方面，WBC、CRP這些炎癥指標與EOS同時參與頸動脈粥樣硬化的發(fā)展；另一方面，WBC與CRP又增加了MHD患者機體EOS數量，進一步加速了頸動脈粥樣硬化的進程。但Ortega等[24]在對高脂血癥無腎臟疾病的患者的研究中發(fā)現，CRP與頸動脈粥樣硬化無明顯相關性，提示CRP在腎病患者與非腎病患者患者中的作用存在差異，需要進一步研究證實。

盡管EOS升高與MHD患者頸動脈粥樣硬化有關，但并不意味其越低越好。Kang等[8]研究發(fā)現，EOS可能在維持免疫能力方面起保護作用，而較低的EOS可能提示MHD患者存在亞臨床感染或免疫功能不佳。最近有研究證實EOS也能在維持血管健康方面發(fā)揮作用，主要機制為EOS在靜止狀態(tài)下能通過脈管周圍脂肪組織上的一氧化氮來維持脈管系統(tǒng)的抗收縮特性，而在缺乏EOS的情況下喪失了這種特性[25]。

綜上所述，EOS與MHD患者頸動脈硬化的發(fā)生以及微炎癥狀態(tài)的維持相關。對EOS偏高的MHD患者進行頸動脈超聲檢查能及時發(fā)現頸動脈粥樣硬化。及時識別并處理因亞臨床超敏反應導致的EOS升高，并通過藥物干預控制血脂、改善營養(yǎng)狀態(tài)、控制微炎癥狀態(tài)，均有助于延緩頸動脈硬化進展，改善MHD患者的預后。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較少，結果有所局限。EOS檢查在MHD患者中是常規(guī)檢查，需要進一步進行多中心，前瞻性研究，來分析EOS是否為頸動脈硬化的獨立危險因素。