鞏 濤，高 云，胡月圓，王東玉

(1.錦州醫(yī)科大學 研究生學院，遼寧 錦州 121000；2.遼寧省錦州市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高復發(fā)率、高病死率的特點給家庭和社會帶來沉重的負擔[1]，其中缺血性腦卒中是最常見的類型[2]，是導致我國成人死亡、致殘的主要原因[3]，也是導致認知功能障礙和癡呆的重要因素[4]。隨著我國腦卒中高危人群篩查和干預項目成立及卒中中心建設使卒中防治已有成效，但卒中風險仍有增長態(tài)勢[3]。干擾可控制的危險因素對腦卒中的防治有重要意義[5]。同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)與必需氨基酸蛋氨酸循環(huán)代謝密切相關(guān)[5]。1969年，病理學家Mcully率先闡釋了Hcy與動脈粥樣硬化有關(guān)，高Hcy水平是患有血管性疾病的有力指標[6]。從此，越來越多研究表明，高Hcy血癥是腦卒中的危險因素[6-8]。然而，Hcy與腦卒中嚴重程度及預后之間的關(guān)聯(lián)仍存在爭議[5]。Harris等[8]的一項研究表明，高濃度Hcy水平患者NIHSS評分>5分的風險比低濃度Hcy水平高14.4倍[P=0.002, 95%Cl(2.714-76.407)]；Zhong等[7]研究發(fā)現(xiàn)，高Hcy血癥是急性腦梗死預后的獨立危險因素。然而，還有一些研究表明，Hcy水平與腦梗死嚴重程度并不相關(guān)[9]。本研究的目的是探討血清Hcy水平對LAA型急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度及預后之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年1月1日至2020年1月1日在錦州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的大動脈粥樣硬化型(large artery atherosclerosis, LAA)急性腦梗死患者。納入標準：(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》首發(fā)急性腦梗死診斷標準[2]，經(jīng)顱腦CT或MRI證實有急性腦梗死影像學改變；病因分型采用TOAST大動脈粥樣硬化型分型標準[10]；(2)年齡18歲以上，發(fā)病時間72 h以內(nèi)；(3)所有入組患者簽署知情同意書。為避免干擾因素排除以下病例：(1)進行溶栓或機械取栓的患者；(2)心房纖顫和嚴重心臟疾??；(3)近一個月服用葉酸、維生素B族及干擾Hcy代謝的藥物；(4)腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重全身感染，合并其他臟器嚴重疾病，預期生命小于半年者。

1.2方法 所有患者入院時詳細記錄一般情況(性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥、吸煙史)，測量血壓，并按照美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評定患者神經(jīng)功能缺損程度；次日清晨抽取空腹血檢測血清Hcy、葡萄糖、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇等；所有患者均進行顱腦CT或MRI、頸動脈超聲、心電圖檢查；90天隨訪按照改良Rankin量表(mRS)對患者預后情況進行評估[11]。Hcy升高定義為血清Hcy≥10 μmol/L[12]。頸動脈超聲檢查由超聲科專業(yè)醫(yī)師分別對患者雙側(cè)頸總動脈、頸動脈分叉、頸內(nèi)動脈顱外段測量近皮膚側(cè)內(nèi)膜中層厚度(intimamedia thickness, IMT)。1.0 mm≤IMT<1.5 mm記錄為IMT增厚，IMT≥1.5 mm記錄為斑塊形成[13]。根據(jù)斑塊的回聲，將斑塊分為低回聲斑塊、中等回聲斑塊、強回聲斑塊、混合回聲斑塊；將低回聲或混合回聲內(nèi)膜不光滑或伴有潰瘍、出血的斑塊定義為易損斑塊[14]；將強回聲、中等回聲或混合回聲形態(tài)規(guī)則、內(nèi)膜光滑的斑塊定義為非易損斑塊[15]。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 最終納入首發(fā)LAA型急性腦梗死患者260例，其中輕度(NIHSS≤5分)147例，中重度(NIHSS>5分)113例，預后良(mRS≤2分)151例，預后不良(mRS>2分)109例。在這些因素中，男性、年齡、收縮壓、高Hcy血癥與神經(jīng)缺損嚴重程度有顯著差異(P<0.05)，而且男性、年齡、高Hcy血癥與急性腦梗死的預后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同神經(jīng)功能缺損嚴重程度及不同預后患者一般資料比較

血清Hcy值呈非正態(tài)分布，測得中位數(shù)為13.21(9.92-17.24)μmol/L，高Hcy血癥有194例(74.60%)。

2.2高Hcy組與正常Hcy組頸動脈超聲易損斑塊發(fā)生率及各組頸動脈斑塊與血清Hcy的水平 根據(jù)血清Hcy水平分為高Hcy組194例，正常Hcy組66例，高Hcy組易損斑塊發(fā)生率顯著高于正常Hcy組(P<0.01)。見表2。易損斑塊組血清Hcy水平與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表2 兩組頸動脈超聲易損斑塊發(fā)生率[例(%)]

表3 頸動脈斑塊與血清Hcy水平比較[P50(PIQR)]

2.3血清Hcy與急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的相關(guān)性 根據(jù)患者NIHSS評分將患者分為兩組，輕度(NIHSS≤5分)147例，Hcy為11.12(9.20-12.18)μmol/L；中重度(NIHSS>5分)113例，Hcy為18.20(14.58-25.10)μmol/L(P<0.01)。為了進一步說明兩組之間的關(guān)系，進行了相關(guān)分析：Hcy水平與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.702，P=0.000；Spearman相關(guān))，血清Hcy水平越高，神經(jīng)功能缺損嚴重程度越重。將影響急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度有意義的指標為自變量進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Hcy水平是急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度的獨立危險因素。見表4。

表4 急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度影響因素二元Logistic回歸分析

2.4血清Hcy與急性腦梗死預后的相關(guān)性 根據(jù)患者mRS評分將患者分為預后良(mRS≤2分)151例，Hcy中位數(shù)和四分位數(shù)間距為11.10(9.12-13.18)μmol/L；預后不良109例，Hcy中位數(shù)和四分位數(shù)間距為18.62(15.06-25.50)μmol/L(P<0.01)。Hcy水平與mRS評分呈正相關(guān)(r=0.708，P=0.000；Spearman相關(guān))。將影響急性腦梗死預后有意義的指標為自變量進行二元Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，Hcy是急性腦梗死預后的獨立危險因素。見表5。

表5 急性腦梗死預后影響因素二元Logistic回歸分析(n=260)

3 討 論

腦卒中已成為全球致死、致殘的重要原因[12]，我國腦卒中致死、致殘率都高出世界平均水平，成為我國第一大疾病負擔[16]。據(jù)調(diào)查報告顯示，我國首次卒中發(fā)病率以平均每年8.3%的速度增長[17]，約70%～80%新增患者因殘疾失去獨立生活的能力[18]，給家庭和社會帶來沉重的負擔。國家腦卒中篩查和干預項目指出，大部分腦卒中可防可治，識別并糾正腦卒中可控的危險因素是降低腦卒中致死、致殘的關(guān)鍵。

Hcy是一種含活性巰基的非必需氨基酸，并非從食物中直接獲取，而是由蛋氨酸去甲基化作用生成，是心臟病、腦血管疾病與外周血管疾病的危險因素[19]，被視為新時代的膽固醇。很多情況下，例如蛋氨酸循環(huán)受阻，B族維生素攝入不足等使Hcy長時間存在體內(nèi)，這時血中的Hcy水平就會異常升高。越來越多研究結(jié)果顯示，高Hcy水平是急性腦梗死的獨立危險因素[20]。本研究結(jié)果顯示，LAA型急性腦梗死患者中重度組Hcy水平與輕度組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；Hcy水平與NIHSS評分呈正相關(guān)(r=0.702，P=0.000)；與Zhong等[7]研究結(jié)果一致。多因素回歸分析，調(diào)整了其他影響急性腦梗死神經(jīng)功能缺損嚴重程度的風險指標，結(jié)果顯示，血清Hcy升高是影響神經(jīng)功能缺損嚴重程度的獨立危險因素。此外，研究還表明，血清Hcy水平與急性腦梗死預后有關(guān)，預后良與預后不良組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；Hcy水平與mRS評分呈正相關(guān)(r=0.708，P=0.000)；多因素回歸分析顯示，Hcy升高是急性腦梗死不良預后的獨立危險因素。

大量研究發(fā)現(xiàn)血清Hcy與血管動脈粥樣硬化密切相關(guān)[5，15，19，21]，IMT可被作為評估全身動脈粥樣硬化的可靠指標[13]。本研究結(jié)果顯示，頸動脈超聲易損斑塊組與非易損斑塊組和內(nèi)膜增厚組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，Hcy水平越高，頸動脈斑塊越不穩(wěn)定，與Ni等[21]研究結(jié)果一致。Hcy影響血管斑塊的機制可能與動脈與其他血管壁排列的細胞產(chǎn)生的葡聚糖蛋白有關(guān)，在高Hcy水平下葡聚糖蛋白失去了交叉連接能力，影響正常顯微結(jié)構(gòu)的建立，使葡聚糖蛋白在血流中聚集，與脂蛋白連接沉積到血管壁上形成斑塊。長期高Hcy水平可通過氧化應激抑制一氧化氮活性，損傷內(nèi)皮細胞，引起脂質(zhì)代謝紊亂，導致血小板聚集[22]。本研究結(jié)果顯示，血清Hcy水平可以影響頸動脈斑塊性質(zhì)，加速動脈粥樣硬化的發(fā)生，這與徐雄鷹[13]等研究結(jié)果一致，動脈粥樣硬化是急性腦梗死的主要病因，血清Hcy升高可以引起血管動脈粥樣硬化程度進一步加重。急性腦梗死患者早期Hcy水平越高，影響血管動脈粥樣硬化程度越重，進一步提示其神經(jīng)功能缺損程度越重，且預后不良。

本研究結(jié)果提示血清Hcy水平升高與LAA型急性腦梗死早期神經(jīng)功能缺損嚴重程度越重和不良預后呈正相關(guān)，是獨立危險因素，可能為急性腦梗死的防治提供一個有效的風險指標。