徐耀銘, 杜艷秋, 繆中榮, 高 峰

(1.通遼市醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 內(nèi)蒙古自治區(qū) 通遼 028000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)介入中心, 北京 100053)

顱內(nèi)動脈慢性閉塞多數(shù)為動脈粥樣硬化引起，是缺血性卒中的一個重要原因，以頸內(nèi)動脈多見，約占全部缺血性腦卒中的10%，其卒中年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為3.6%～22.0%，存在血流動力學(xué)障礙的患者年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[1]。頸動脈系統(tǒng)中除了神經(jīng)功能缺損，還可因腦組織長期低灌注而導(dǎo)致認(rèn)知障礙[2]。因此對于此類患者應(yīng)給予積極治療。頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段慢性閉塞在全部的顱內(nèi)血管閉塞自然史中約占10.8%[3]，目前主要治療方法仍是藥物治療[4]，藥物治療無效的患者可以采取其他治療方法，包括顱內(nèi)外搭橋術(shù)(extracranial-intracranial bypass surgery, EC-IC)和血管內(nèi)治療(endovascular therapy, ET)等。因?yàn)轱B內(nèi)外搭橋術(shù)存在圍手術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)及有創(chuàng)性操作的特點(diǎn)不易被患者接受。近年來隨著神經(jīng)介入技術(shù)的成熟和介入材料的更新，血管內(nèi)介入治療已經(jīng)成為該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，本研究回顧性收集了頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段慢性閉塞行血管內(nèi)再通術(shù)患者的臨床資料，探討血管內(nèi)再通術(shù)的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年3月至2019年9月北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心行血管內(nèi)治療的癥狀性頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段慢性閉塞再通術(shù)患者9例，男6例，女3例，年齡46～69歲，平均(52±8)歲?；颊哂胁煌潭绕珎?cè)肢體無力，認(rèn)知障礙或短暫性腦缺血發(fā)作。從首次發(fā)病到介入再通時間21～43天，中位時間29天，既往有高血壓病史7例，有糖尿病病史6例，腦卒中病史6例。所有患者均行CT或MR檢查，評估梗死部位、范圍，排除腦出血及大面積腦梗死患者。所有患者術(shù)前均行頭頸部血管超聲/CTA/MRA檢查及多模CT評估病變血管及腦組織灌注及側(cè)支循環(huán)等情況。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②癥狀性：經(jīng)強(qiáng)化藥物治療4周以上無效仍出現(xiàn)癥狀的波動、惡化(局灶神經(jīng)功能缺損的惡化，出現(xiàn)認(rèn)知障礙等)，或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加≥4分或存在血流動力學(xué)障礙；③頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞被影像學(xué)證實(shí)，包括TCD/CTA/MRA；④閉塞時間：推測頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段閉塞時間，患急性腦梗死≥4 w；⑤病因?qū)W：顱內(nèi)大動脈粥樣硬化；⑥ASPECTS評分6～10分，經(jīng)血管影像學(xué)檢查無前向血流信號(TIMI分級為0)；⑦至少有1種腦血管病危險(xiǎn)因素(如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無癥狀性閉塞；②病因?qū)W為非動脈粥樣硬化性閉塞，如動脈炎、動脈夾層等；③推測閉塞為急性閉塞，時間在24小時內(nèi)；④經(jīng)評估閉塞段嚴(yán)重成角；⑤嚴(yán)重血液疾病及心肝腎功能不全；⑥對造影劑、抗血小板聚集藥物過敏或不耐受以及消化道潰瘍；⑦預(yù)期壽命<1年；⑧兒童、孕婦或妊娠期女性；⑨資料不全。

1.3治療方法

1.3.1圍手術(shù)管理 包括如下內(nèi)容：①所有患者均全麻下實(shí)施再通手術(shù)。②術(shù)前服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板聚集治療3～5天。③支架首先考慮自膨式支架，其次考慮球擴(kuò)支架。根據(jù)腦梗死溶栓(thrombolysis in cerebral ischemia，TICI)分級，TICI≥2b認(rèn)為成功再通。④術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控血壓；⑤常規(guī)服用6個月氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整為單抗治療。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓、血糖及血脂水平等危險(xiǎn)因素。

1.3.2血管內(nèi)再通術(shù) 手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，全身肝素化，維持活化凝血時間(ACT)在250～300 s，穿刺股動脈成功后置入6 F導(dǎo)管鞘，6 F導(dǎo)引導(dǎo)管送至閉塞血管近端ICA建立路徑。造影確認(rèn)閉塞血管長度、遠(yuǎn)端血管床，雙血管同步路圖下Echelon-10微導(dǎo)管(美國ev3公司)和Traxcess-14微導(dǎo)絲(美國MicroVention 公司)相互配合探查通過閉塞段。微導(dǎo)管通過閉塞段后立即撤出微導(dǎo)絲，造影證實(shí)微導(dǎo)管頭端位于閉塞段遠(yuǎn)端血管真腔，換用300 cm Transend微導(dǎo)絲(美國Boston 科技公司)，頭端送至閉塞遠(yuǎn)端血管床，回撤微導(dǎo)管；根據(jù)預(yù)估閉塞段血管直徑和長度選擇合適規(guī)格球囊，沿交換導(dǎo)絲將其送至閉塞段進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，根據(jù)預(yù)擴(kuò)張后血管造影、閉塞段近端血管迂曲程度及成角情況選擇不同再通策略，如自膨式支架植入、球擴(kuò)支架植入及單純球囊擴(kuò)張。術(shù)后即刻造影評估殘余狹窄，根據(jù)TICI分級評估再通血管遠(yuǎn)端血流灌注。殘余狹窄<30%，且TICI分級≥2b，定義為再通成功。若術(shù)后出現(xiàn)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)或改良 Rankin 評分量表(modified Rankin Score，mRS)評分變化，行頭部CT、必要時MRI 評價(jià)出血或缺血事件，確認(rèn)終點(diǎn)事件發(fā)生(如短暫性腦缺血發(fā)作、卒中)。

1.3.3臨床隨訪 分別于術(shù)后30、90天進(jìn)行臨床及影像學(xué)隨訪。以后的隨訪采取電話或門診隨訪，臨床隨訪經(jīng)使用NIHSS評分、mRS評分評估癥狀改善情況。影像學(xué)隨訪采用頸部血管超聲聯(lián)合經(jīng)顱多普勒(TCD)/CT血管成像，數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)、CT灌注成像等檢查評估患者腦部供血情況。再狹窄定義為支架內(nèi)再狹窄：經(jīng)血管造影證實(shí)腔內(nèi)狹窄>50%和較術(shù)后原始管腔或支架近段3 mm內(nèi)的狹窄>20%。臨床再狹窄：發(fā)生與再狹窄相關(guān)責(zé)任血管的缺血事件。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 9例患者全部采用了雙路途血管內(nèi)介入技術(shù)，8例患者成功開通成功率89.1%，1例患者因?yàn)閷?dǎo)絲未通過閉塞段，結(jié)束手術(shù)，但臨床表現(xiàn)同術(shù)前比較未出現(xiàn)病情加重。2例自膨式支架，6例球擴(kuò)式支架。全部8例患者1例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，無死亡病例。出院時8例癥狀均有所改善，無病情加重病例。

表1 9例顱內(nèi)動脈閉塞開通患者臨床資料

2.2并發(fā)癥 1例患者術(shù)后12小時出現(xiàn)為單眼盲(考慮為視網(wǎng)膜中央動脈栓塞)，1個月后好轉(zhuǎn)。無高灌注及腦出血事件發(fā)生。

2.3隨訪結(jié)果 30天內(nèi)無腦血管缺血事件及死亡事件發(fā)生。90天時mRS 評分從術(shù)前的3.0降到術(shù)后的1.0。90天功能獨(dú)立(mRS：0～2分)比例67%(3/9)，中位造影隨訪11個月，再發(fā)狹窄1例，考慮與擔(dān)心出血而自行停用雙抗有關(guān)，8例再通術(shù)后隨訪3～12個月，在此期間無缺血事件。6個月時發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄1例，狹窄率為30%(考慮與患者雙抗3個月后自行改為單抗有關(guān))，此例為無癥狀性狹窄。

2.4典型病例 男性，54歲。主訴“右側(cè)肢體活動無力2年，加重伴發(fā)作性言語笨拙及多睡2個月”。既往高血壓病史9年，2年前患腦梗死經(jīng)住院常規(guī)抗栓治療好轉(zhuǎn)，遺留右側(cè)肢體活動力弱，但可自行行走；吸煙史20年。2個月前患者逐漸出現(xiàn)右側(cè)肢體無力加重，同時伴有吐字欠清晰及反應(yīng)遲鈍，查頭MRI提示急性腦梗死(圖a ～ c)，頭CTA提示LC7段閉塞(圖d)。NIHSS評分8分。服用阿司匹林、氯吡格雷及阿托伐他汀等藥物2個月無效來診，完善檢查確定LC7閉塞，HR-MRI提示閉塞段存在不穩(wěn)定斑塊(圖e、f)，CT灌注成像見左側(cè)大腦半球灌注減低(圖g)。于2018年11月3日入院，全麻下行閉塞血管再通術(shù)治療(圖h～n)，球擴(kuò)后植入winspan支架1枚，TICI分級為3級(圖m，n)手術(shù)順利，術(shù)后3天NIHSS評分降為4分。90天復(fù)查時病情穩(wěn)定，認(rèn)知障礙恢復(fù)，CTA提示血管通暢(圖o)，CTP提示腦灌注正常(圖p)，mRS評分2分。

3 討 論

頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段慢性閉塞是缺血性腦卒中主要原因之一，與無癥狀的閉塞相比癥狀性的年復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)為5%～6%[5]，伴有顯著的血流動力學(xué)障礙者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[6]。引發(fā)腦卒中的病因中脈粥樣硬化是最常見的病因，約占70%[7]，常見于老年和男性。在年輕患者中頸動脈夾層是較常見的病因[8]；其他少見病因包括腫瘤、腦動脈瘤、垂體卒中、動脈炎、Moyamoya綜合征、外傷、放射和頸動脈部位手術(shù)等[9]。導(dǎo)致腦卒中的病因包括動脈粥樣硬化斑塊或碎片脫落導(dǎo)致的栓塞，占卒中的2/3；還有腦灌注降低導(dǎo)致的缺血事件。根據(jù)腦組織血供的不同代償、動脈閉塞的不同部位，顱內(nèi)動脈閉塞可能無癥狀或癥狀較輕，而難以準(zhǔn)確判定血管的閉塞時間。多個研究結(jié)果提示閉塞位于頸段的技術(shù)成功率高于遠(yuǎn)端閉塞者[10-11]。目前認(rèn)為閉塞至床突段及以上者，其血管內(nèi)介入再通成功率低、風(fēng)險(xiǎn)大、遠(yuǎn)期效果不佳，手術(shù)帶來的益處不多，需要謹(jǐn)慎選擇合適的患者。另外還需要考慮的因素是閉塞時間，既往研究顯示閉塞時間越長開通成功率越低，準(zhǔn)確的血管閉塞時間往往難以判斷，臨床多根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查去推測，隨著血管閉塞時間延長，血栓可能隨之延續(xù)、血管內(nèi)血流減少后血管壁塌陷、閉塞段纖維化，從而導(dǎo)致術(shù)中導(dǎo)絲通過時更難找到真腔以及容易出現(xiàn)夾層。近年來，隨著介入技術(shù)的成熟和材料的發(fā)展，經(jīng)強(qiáng)化藥物治療無效的癥狀性頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段慢性閉塞患者，血管內(nèi)介入再通術(shù)是另一個可行的選擇。

本研究納入9例頸動脈顱內(nèi)段慢性閉塞行血管內(nèi)治療，開通率為89.1%(8/9)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再狹窄率分別為11%。1例術(shù)后12小時出現(xiàn)了突發(fā)左眼視力喪失，原因?yàn)樾g(shù)中微栓子栓塞了視網(wǎng)膜中央動脈所致，當(dāng)時未給予溶栓治療，30天后電話隨訪時視力完全恢復(fù)。1例患者半年時隨訪行頭CTA提示支架內(nèi)輕度再狹窄，無神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，考慮與患者術(shù)后3個月未遵醫(yī)囑自行改為單抗藥物有關(guān)，囑患者重新服用雙抗治療并適當(dāng)延長雙抗用藥時間。

圖1 典型病例血管再通術(shù)前后影像學(xué)資料 a～c：為患者發(fā)病時頭MRI影像見左側(cè)大腦半球散在點(diǎn)片狀高信號影；d：為發(fā)病時頭CTA見左側(cè)頸內(nèi)動脈C7段閉塞；e，f：為頸內(nèi)動脈閉塞段高清核磁可見閉塞段流空影消失，不均質(zhì)混雜影像提示為不穩(wěn)定斑塊(箭頭所示)；g：為頭CT灌注可見左側(cè)大腦中動脈支配區(qū)低灌注；h～k：為術(shù)前DSA提示前交通開放及軟腦膜動脈部分代償，灌注延遲表現(xiàn)；i：微導(dǎo)絲穿過閉塞段，經(jīng)微導(dǎo)管超選造影證實(shí)在真腔內(nèi)；m、n：支架植入后造影，血管通暢血流TICI分級3級；o:術(shù)后90天復(fù)查頭CTA提示血管通暢未見狹窄；p:為CT灌注提示左側(cè)大腦半球灌注正常

血管再通的關(guān)鍵因素是微導(dǎo)絲可否順利穿過閉塞段進(jìn)入血管真腔。本組病例中有1例患者術(shù)中反復(fù)嘗試微導(dǎo)絲通過，仍不能穿過閉塞段而放棄手術(shù)，考慮與血管閉塞時間較長導(dǎo)致其遠(yuǎn)端血管內(nèi)血栓機(jī)化有關(guān)。根據(jù)冠脈慢性閉塞再通的經(jīng)驗(yàn)在急性閉塞后3個月內(nèi)實(shí)行再通成功率高[12]，說明病變血管遠(yuǎn)近段血管條件是決定介入再通率的重要因素，慢性閉塞使閉塞遠(yuǎn)端血管內(nèi)血栓形成和機(jī)化會使再通率下降。本組患者從急性缺血事件到開通時間均未超過3個月，這也許是本組病例再通率較高的原因之一。

目前頸動脈顱內(nèi)段慢性閉塞患者，血管內(nèi)再通治療的適應(yīng)證尚未明確，結(jié)合本組病例數(shù)據(jù)，推薦如下參考: ①患者頸動脈遠(yuǎn)端閉塞的時間最好在3個月以內(nèi); ②術(shù)前需要充分評估血流動力學(xué)參數(shù)變化，確定腦組織的損傷程度；③患者明確存在與閉塞血管相關(guān)的臨床癥狀; ④閉塞節(jié)段局限(<15 mm)，長段病變要謹(jǐn)慎開通，術(shù)中操作應(yīng)該更謹(jǐn)慎，對于反復(fù)嘗試失敗的及時終止開通。除此之外，還應(yīng)該全面分析影響患者獲益的其他因素，如血管通路條件、殘端形態(tài)、閉塞段血管的成角、血栓鈣化程度、以及開通策略等。以前的血管再通研究中，因缺乏全面的影像評估，微導(dǎo)絲誤操作可造成動脈夾層、蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦實(shí)質(zhì)出血的案例并不少見[13]。本組嚴(yán)格篩選患者和充分影像判斷，通過術(shù)前評估技術(shù)指導(dǎo)再通過程和盡可能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

目前顱內(nèi)動脈慢性閉塞血管內(nèi)開通治療仍處于探索階段，技術(shù)操作仍缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化指南或共識的指導(dǎo)。本研究結(jié)果提示頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段慢性閉塞血管內(nèi)開通術(shù)安全可行，可以在臨床推廣，但鑒于此結(jié)果為本中心的臨床觀察，結(jié)果需要謹(jǐn)慎看待。其局限性在于本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)較少，可能會存在偏移，此外對患者遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏長期的隨訪。因此有待于多中心大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)以進(jìn)一步驗(yàn)證。