蘇江波，楊麗霞，劉君奇

(1.平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)中醫(yī)醫(yī)院 藥劑科，甘肅 平?jīng)?744000；2.甘肅醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 a.心血管內(nèi)科; b.針灸康復(fù)科, 甘肅 平?jīng)?744000)

急性心肌梗死(AMI)是因缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的局部心肌壞死，是威脅人類健康的嚴(yán)重急性心血管事件[1]。AMI患者治療后可再次發(fā)病，出現(xiàn)心絞痛、心律失常，甚至心臟驟?；蜮繹1]。AMI臨床指南規(guī)定，AMI患者出院后如無(wú)禁忌證應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持藥物治療，以降低不良心血管事件的再發(fā)生率，改善預(yù)后及生活質(zhì)量[2]。但由于心肌梗死藥物復(fù)雜多樣、用藥時(shí)間長(zhǎng)、難以根治、費(fèi)用高、導(dǎo)致相當(dāng)多的AMI患者出院后用藥依從性低，降低了藥物治療的效果，導(dǎo)致預(yù)后不良[3-4]。藥學(xué)服務(wù)是一種臨床藥學(xué)工作模式，通過(guò)臨床藥師的專業(yè)用藥指導(dǎo)，為患者提供科學(xué)、負(fù)責(zé)的藥物治療，獲得改善患者治療效果與生活質(zhì)量的確切結(jié)果[5]。目前國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)大部分已建立心臟病、糖尿病等慢性疾病的藥學(xué)服務(wù)規(guī)范流程[6-7]，但國(guó)內(nèi)這方面的工作尚處于嘗試階段。本研究探討了對(duì)AMI出院患者開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的效果，以期為AMI患者的二級(jí)預(yù)防積累更多藥學(xué)服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，改善AMI患者的長(zhǎng)期預(yù)后?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1-10月在我院心血管科就診的患者140例，隨機(jī)分為兩組各70例，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②首次發(fā)病4周～3個(gè)月；③小學(xué)以上文化程度，能配合隨訪與相關(guān)調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)?fù)發(fā)AMI患者；②經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后；③合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；④合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾?。虎莺喜⒄J(rèn)知障礙、精神障礙性疾病；⑥有相關(guān)藥物禁忌證。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對(duì)照組給予常規(guī)醫(yī)囑。醫(yī)師或護(hù)士按照用藥處方告知患者所用藥物的服用時(shí)間、頻次、注意事項(xiàng)等。每月電話隨訪1次，詢問(wèn)并記錄患者服藥情況。觀察組在常規(guī)醫(yī)囑基礎(chǔ)上，由臨床藥師開(kāi)展專業(yè)的藥學(xué)干預(yù)，具體措施：

1.2.1建立藥學(xué)干預(yù)電子檔案 詳細(xì)登記患者個(gè)人信息與臨床資料，跟蹤記錄患者出院后口服藥物種類、劑量調(diào)整情況及用藥依從性指標(biāo)、臨床預(yù)后等相關(guān)資料。

1.2.2疾病與用藥相關(guān)知識(shí)宣教 制作健康手冊(cè)分發(fā)給患者，內(nèi)容包括心肌梗死的發(fā)病原因、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素，常用藥物的作用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等。強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知私自調(diào)整、停藥的不良后果，囑咐患者遵醫(yī)囑用藥，不得擅自減量或停藥，不要自行使用不合格藥品、保健品等。對(duì)于部分受教育水平較低的老年患者，采取“一對(duì)一”的方式給予個(gè)體化用藥指導(dǎo)，幫助其掌握用藥相關(guān)知識(shí)。

1.2.3改換藥品包裝 按照醫(yī)囑將患者每日必須服用的藥物重新包裝好后放入1個(gè)小袋，制作成日包裝，方便患者每日服用，避免由于每日服用藥品種類復(fù)雜、劑量不同而導(dǎo)致漏服、少服某些藥物。

1.2.4短信提醒 利用短信每日定時(shí)向患者發(fā)送1次服藥提醒，督促患者按時(shí)按量服藥。

1.2.5建立長(zhǎng)效的隨訪機(jī)制 每周至少電話隨訪1次，了解患者是否按時(shí)按量用藥，詢問(wèn)患者用藥后的身體反應(yīng)，對(duì)于患者提出的疑問(wèn)，耐心給予詳細(xì)解答。臨床藥師每月入戶隨訪1次，根據(jù)患者病情改善程度以及藥物不良反應(yīng)情況為患者調(diào)整用藥方案；強(qiáng)調(diào)家屬配合重要性，建議家屬主動(dòng)參與，督促患者堅(jiān)持規(guī)律用藥。

1.3評(píng)價(jià)方法 所有患者均隨訪12個(gè)月以上，調(diào)查患者用藥依從性、藥物漏服率及病情變化情況。①用藥依從性：采用Morisky用藥依從性問(wèn)卷8條目版本(MMAS-8)[8]進(jìn)行測(cè)評(píng)。該問(wèn)卷由Morisky等于2008年修訂，共8個(gè)條目，條目1～7采用2級(jí)評(píng)分，兩個(gè)選項(xiàng)得分為0、1分；條目8采用5級(jí)評(píng)分，各選項(xiàng)得分為0、0.25、0.5、0.75、1分。總分范圍0～8分，得分越高，提示用藥依從性越好。8分：依從性好；6～7分：依從性一般；<6分：依從性差。量表中文版的 Cronbach'sα系數(shù)為0.83。②漏服率：評(píng)估患者漏服藥物情況。漏服≥1次的患者計(jì)入漏服患者數(shù)，漏服率=(漏服患者數(shù)/總例數(shù))×100%。③預(yù)后：統(tǒng)計(jì)AMI復(fù)發(fā)率、復(fù)住院率、病死率。

2 結(jié) 果

2.1用藥依從性 采用兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)藥學(xué)干預(yù)隨著時(shí)間變化對(duì)患者用藥依從性的影響，結(jié)果顯示，藥學(xué)干預(yù)、時(shí)間因素對(duì)用藥依從性的影響、組別與時(shí)間的交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組MMAS-8評(píng)分比較分)

2.2漏服率 干預(yù)1個(gè)月，兩組漏服率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3、6、12個(gè)月觀察組漏服率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組漏服率比較[例(%)]

2.3預(yù)后 隨訪12個(gè)月，觀察組AMI復(fù)發(fā)率、復(fù)住院率低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后比較[例(%)]

3 討 論

依從性是指患者在治療過(guò)程中，為了促進(jìn)健康而采取主動(dòng)、合作、負(fù)責(zé)的健康行為方式，積極配合治療[9]。AMI是高度危險(xiǎn)疾病，多項(xiàng)研究表明，AMI患者除了在疾病急性期接受積極治療外，出院后還應(yīng)長(zhǎng)期服用二級(jí)預(yù)防藥物，同時(shí)加強(qiáng)肥胖、血壓波動(dòng)、血糖代謝異常等相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制，以降低心力衰竭、猝死等心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善生活質(zhì)量[1-2]。Sabatine等[10]研究指出，長(zhǎng)期規(guī)律服用β受體阻滯劑，可有效降低AMI復(fù)發(fā)率及病死率；他汀類藥物也是重要的AMI二級(jí)預(yù)防藥物，在AMI發(fā)病后規(guī)范的二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮重要作用[11]。但在臨床實(shí)踐中，由于用藥方案的復(fù)雜性以及患者經(jīng)濟(jì)狀況等多種因素的影響，較多AMI患者出院后未能堅(jiān)持服用二級(jí)預(yù)防藥物，依從性差，導(dǎo)致預(yù)后不良，因此亟需專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施針對(duì)性的藥學(xué)干預(yù)，以提高其用藥依從性[12]。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，排除了患者性別、年齡、病程、BMI、居住狀況、基礎(chǔ)疾病、醫(yī)療付費(fèi)方式等因素對(duì)干預(yù)結(jié)果的影響，以期闡明藥學(xué)干預(yù)對(duì)AMI患者的影響。研究結(jié)果顯示，干預(yù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月觀察組MMAS-8評(píng)分高于對(duì)照組，漏服率低于對(duì)照組，表明專業(yè)的藥學(xué)干預(yù)能夠提高AMI患者的用藥依從性。用藥依從性的影響因素較多，例如疾病與用藥相關(guān)知識(shí)、患者文化水平與心理因素、社會(huì)支持狀況、經(jīng)濟(jì)狀況等[13-14]。由于對(duì)疾病知識(shí)與二級(jí)預(yù)防重要性認(rèn)知不足，部分AMI出院患者服藥一段時(shí)間后，自覺(jué)癥狀改善后便自行停止服藥，或擅自減少藥物劑量，或過(guò)分擔(dān)心藥物不良反應(yīng)而間斷性服藥等[15]。上述不規(guī)范的用藥行為均嚴(yán)格影響治療的有效性與安全性。我們實(shí)施專門(mén)的健康宣教，介紹藥物治療相關(guān)知識(shí)，提高患者對(duì)AMI的疾病認(rèn)知與用藥知識(shí)。大部分AMI患者年齡較大，受教育水平較低，學(xué)習(xí)、記憶能力下降，對(duì)于復(fù)雜的用藥方案難以準(zhǔn)確執(zhí)行，常常出現(xiàn)無(wú)意識(shí)的不依從行為，例如忘記服藥、漏服某種藥物等[16]。臨床藥師針對(duì)這種情況，一方面采用一對(duì)一講解的方法，提供個(gè)體化指導(dǎo)，詳細(xì)講解AMI藥物的作用機(jī)制、用藥方法與注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)執(zhí)行醫(yī)囑的重要性，以期引起老年患者的重視；同時(shí)改進(jìn)藥物的包裝方法，將每日服用的藥物制作成日包裝，有效避免因服用藥品種類復(fù)雜、劑量不同而導(dǎo)致漏服、少服某些藥物；并開(kāi)通每日短信提醒，督促患者準(zhǔn)時(shí)服藥；并通過(guò)建立長(zhǎng)效的隨訪機(jī)制，通過(guò)電話、入戶隨訪了解患者服藥后的身體反應(yīng)，為患者提供個(gè)體化的用藥方案調(diào)整，要求家屬督促患者遵醫(yī)囑用藥，從而提高患者的依從性。

再梗死是AMI治療過(guò)程中的重要問(wèn)題, 再梗死可誘發(fā)心力衰竭、心源性休克、心臟驟停、猝死等，是AMI病情惡化、病死率增加的主要原因[17]，因此有效預(yù)防再梗死，對(duì)于提高AMI患者的存活率具有重要的積極意義。多項(xiàng)研究證實(shí)，合并糖尿病、高血壓、血栓、肥胖是AMI治療后發(fā)生再梗死的高危因素[18-19]，對(duì)初次AMI發(fā)作患者，針對(duì)自身病情，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用抗血栓、抗血小板、β受體阻滯劑以及硝酸酯類藥物等，能夠有降預(yù)防再梗死[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組AMI復(fù)發(fā)率、復(fù)住院率低于對(duì)照組，提示在AMI患者中開(kāi)展藥學(xué)干預(yù)，促進(jìn)患者規(guī)律用藥，減少患者自行中斷治療，提高用藥依從性，能夠降低再梗死發(fā)生率，改善患者預(yù)后。這也進(jìn)一步證實(shí)，堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，能夠使AMI患者明顯獲益。

綜上所述，AMI患者出院后用藥依從性是影響其預(yù)后的重要因素。臨床藥師通過(guò)針對(duì)性的藥學(xué)干預(yù)，能夠提高AMI出院患者的用藥依從性，減少再梗死發(fā)生率，改善患者預(yù)后，對(duì)AMI患者的治療具有一定的指導(dǎo)意義。目前《中國(guó)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理指南》[21]、《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[22]等心血管領(lǐng)域的最新指南均強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)二級(jí)預(yù)防的重要性，國(guó)務(wù)院在《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》倡導(dǎo)加強(qiáng)疾病預(yù)防與控制、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式。但目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未建立心血管病二級(jí)預(yù)防藥學(xué)干預(yù)的長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。未來(lái)研究將重點(diǎn)關(guān)注全面開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的成本管理分析，探討如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長(zhǎng)期、規(guī)范、經(jīng)濟(jì)的藥學(xué)服務(wù)管理流程，以及如何借助互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)APP等建立遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)干預(yù)新模式。