任 玲, 江 珊

(錦州醫(yī)科大學(xué)錦州市中心醫(yī)院 研究生培養(yǎng)基地 心血管內(nèi)科, 遼寧 錦州 121000)

冠心病是心血管內(nèi)科的常見病，也是主要的老年慢性疾病之一，主要臨床癥狀為胸悶氣促、胸痛、心前區(qū)不適，好發(fā)于老年患者，是老年患者主要的死亡原因之一[1-2]。冠心病可分為急性冠脈綜合征和慢性冠脈綜合征，急性冠脈綜合征主要包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛，主要發(fā)病機(jī)制是由于冠脈脂質(zhì)斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)閉塞性血栓形成，從而引起心肌缺血缺氧，導(dǎo)致胸悶胸痛等臨床癥狀[3]。穩(wěn)定型冠心病屬于慢性冠脈綜合征，主要發(fā)病機(jī)制為在冠脈粥樣斑塊和血管固定性狹窄的基礎(chǔ)上，增加的活動(dòng)量導(dǎo)致的胸痛等癥狀，目前研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化穩(wěn)定性斑塊向不穩(wěn)定性斑塊的轉(zhuǎn)變與急性心血管事件密切相關(guān)，穩(wěn)定型冠心病是急性心血管事件的危險(xiǎn)因素之一[4-5]。因此，明確穩(wěn)定型冠心病進(jìn)展為急性心血管事件的危險(xiǎn)因素對(duì)減少心肌梗死、心源性猝死的發(fā)生率有重要意義。血清淀粉樣蛋白A可與高密度脂蛋白結(jié)合，從而反映急性期時(shí)相，促進(jìn)粥樣斑塊形成過(guò)程中具有重要意義，并且對(duì)于急性心血管事件有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，一氧化氮是由血管內(nèi)皮釋放的舒血管因子，可用于評(píng)價(jià)內(nèi)皮功能，研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)皮功能失調(diào)是冠心病重要的發(fā)病機(jī)制之一[6-7]。基于此，本研究擬探討血清淀粉樣蛋白A、一氧化氮水平與穩(wěn)定型冠心病不良心血管事件的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2018年1月至2018年6月于我院就診的穩(wěn)定型冠心病患者161例，根據(jù)1年的隨訪結(jié)果以是否發(fā)生不良心血管事件分為兩組，發(fā)生不良心血管事件78例(A組)，男37例，女41例，平均年齡(67.34±9.68)歲；未發(fā)生不良心血管事件組83例(B組)，男40例，女43例，平均年齡(65.94±8.05)歲。兩組性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為穩(wěn)定型冠心病，其中急性冠脈綜合征主要包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，除此以外其他類型的冠心病均可歸為穩(wěn)定性冠心病[8]；②患者臨床資料完整；③同意參與本研究并簽署知情同意書；④在我院接受完整治療和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者合并擴(kuò)張型心肌病、心肌病等；②已行冠脈搭橋術(shù)或者冠脈支架植入術(shù)；③患者合并腫瘤或者感染；④不能配合治療或失訪者。

1.3研究方法 患者入院期間給與患者飲食及生活指導(dǎo)，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食，控制血糖、血脂、血壓，阿司匹林抗血小板治療，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，及其他對(duì)癥支持治療。所有患者出院后隨訪1年，觀察兩組患者不良心血管事件的發(fā)生情況。不良心血管事件：心源性死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、需住院治療的難治性或不穩(wěn)定型心絞痛以及需要住院治療的其他原因包括心力衰竭和外周動(dòng)脈疾病等。

1.4觀察指標(biāo) 患者一般臨床資料：收集患者性別、年齡、病程、身高、體重、基礎(chǔ)疾病、治療用藥情況、心臟彩超結(jié)果等，心臟彩超儀器為菲利普IE33全數(shù)字化多普勒超聲診斷儀。臨床生化指標(biāo)：所有患者于入院次日抽取患者空腹外周靜脈血5 ml，用3 000 r/min的速度離心10分鐘，靜置取上清備用。肌鈣蛋白T、高敏C反應(yīng)蛋白、同型半胱氨酸、一氧化氮、胱抑素C、血清淀粉樣蛋白A采用ELISA法檢測(cè)，試劑盒由試劑盒由德國(guó)羅氏公司提供，所有操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、LVEF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組糖尿病、高血壓發(fā)病率明顯高于B組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組生化指標(biāo)比較 A組淀粉樣蛋白 A、高敏C反應(yīng)蛋白明顯大于B組，一氧化氮小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組同型半胱氨酸、胱抑素C、肌鈣蛋白T、LDL-C、HDL-C、TG差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組生化指標(biāo)比較

2.3穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件危險(xiǎn)因素分析 以發(fā)生心血管不良事件為因變量，以高血壓、糖尿病、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白、一氧化氮為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病、高血壓、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白、一氧化氮是穩(wěn)定型冠心病發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件危險(xiǎn)因素分析

2.4血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白、一氧化氮對(duì)發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清淀粉樣蛋白A診斷穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件的截?cái)嘀禐?6.71，AUC為0.603，特異度為0.634，敏感度為0.673；高敏C反應(yīng)蛋白診斷穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件的截?cái)嘀禐?.48，AUC為0.633，特異度為0.651，敏感度為0.665；一氧化氮診斷穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件的截?cái)嘀禐?2.22，AUC為0.706，特異度為0.680，敏感度為0.673；三者聯(lián)合診斷穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件AUC為0.744，特異度為0.716，敏感度0.773，見圖1。

圖1 血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白、一氧化氮對(duì)發(fā)生心血管不良事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討 論

冠心病是目前我國(guó)常見的慢性病之一，多見于老年患者，近年來(lái)發(fā)病率和死亡率有逐年增高的趨勢(shì)，冠心病的主要死因是急性心血管事件，由于血管不穩(wěn)定性粥樣斑塊容易破裂并發(fā)血栓形成，所以冠狀血管穩(wěn)定性粥樣斑塊轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定斑是急性心血管事件發(fā)生的主要原因。目前研究發(fā)現(xiàn)炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激功能紊亂在冠心病的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用，炎癥不僅可損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣斑塊形成，并且可以促進(jìn)穩(wěn)定性斑塊進(jìn)展為不穩(wěn)定性，血管內(nèi)皮氧化應(yīng)激功能紊亂導(dǎo)致血管舒縮功能失調(diào)和心臟灌注減弱，是冠心病的發(fā)生和發(fā)展的始動(dòng)因素[9-11]。因此，探索冠心病患者發(fā)生急性心血管事件的危險(xiǎn)因素是目前研究的重點(diǎn)，也是冠心病患者二級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。

本研究結(jié)果顯示A組患者糖尿病、高血壓發(fā)病率明顯高于B組，A組患者血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白明顯大于B組，一氧化氮小于B組，兩組患者同型半胱氨酸、胱抑素C、肌鈣蛋白T、LDL-C、HDL-C、TG、性別、年齡、病程、LVEF、心功能分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明發(fā)生心血管不良事件糖尿病、高血壓的發(fā)病率、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白明顯高于未發(fā)生心血管不良事件，一氧化氮低于未發(fā)生心血管不良事件?；貧w分析顯示糖尿病、高血壓、血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白、一氧化氮是穩(wěn)定型冠心病發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素。糖尿病和高血壓是目前常見的慢性病，研究發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，未合并糖尿病和高血壓的冠心病患者的預(yù)后明顯優(yōu)于同時(shí)合并糖尿病和高血壓患者[12-13]。血清淀粉樣蛋白A是一種急性時(shí)相蛋白，也是一種小分子載脂蛋白，主要由肝臟分泌，主要與高密度脂蛋白結(jié)合，血清淀粉樣蛋白A與高密度脂蛋白結(jié)合后，一方面可抑制膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟，從而導(dǎo)致膽固醇等在淤積于血管，另一方面，血清淀粉樣蛋白A與高密度脂蛋白結(jié)合形成的復(fù)合物與巨噬細(xì)胞的親和力增強(qiáng)，可通過(guò)巨噬細(xì)胞將高密度脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)入脂質(zhì)斑塊內(nèi)，使脂質(zhì)斑塊內(nèi)膽固醇的比例增加，脂質(zhì)斑塊硬度減小，穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生[14-15]。一氧化氮屬于血管舒縮調(diào)節(jié)因子，主要起舒張血管作用，當(dāng)血管內(nèi)皮功能紊亂時(shí)，氧化型低密度脂蛋白能活化內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致一氧化氮的合成和分泌明顯減小，血管緊張度調(diào)節(jié)功能紊亂，是導(dǎo)致冠心病粥樣斑塊的始動(dòng)因素，目前研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮的表達(dá)量降低是冠心病患者發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。高敏C反應(yīng)蛋白在冠心病患者炎癥反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，在粥樣斑塊的形成的過(guò)程中，泡沫細(xì)胞促使炎性因子IL-6、CRP等炎癥因子的表達(dá)增加，參與并放大炎癥反應(yīng)，此外，高敏C反應(yīng)蛋白可促使內(nèi)皮細(xì)胞的表型發(fā)生改變，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，促使斑塊形成和破裂，高敏C反應(yīng)蛋白是患者發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素之一[17]。沈云峰等[18]研究發(fā)現(xiàn)一氧化氮與冠狀動(dòng)脈病變程度呈相關(guān)，且與冠心病患者的預(yù)后有一定的相關(guān)性。張璐璐等[19]對(duì)118例冠心病的研究發(fā)現(xiàn)血清淀粉樣蛋白A是冠心病的炎癥指標(biāo)，也是危險(xiǎn)因素之一，對(duì)于預(yù)測(cè)病情嚴(yán)重程度和預(yù)后有一定的價(jià)值。陳強(qiáng)等[20]在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后24小時(shí)血清淀粉樣蛋白 A大于14.55 mg/L時(shí)，對(duì)支架植入后在狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，對(duì)于預(yù)后有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

進(jìn)一步通過(guò)繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白、一氧化氮診斷穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件的AUC分別為0.603、0.633、0.706，特異度分別為0.634、0.651、0.680，敏感度分別為0.673、0.665、0.673；特異度較低易發(fā)生臨床誤診，可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度治療，而敏感度較低會(huì)導(dǎo)致漏診率高，延誤患者治療，三者聯(lián)合診斷穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件AUC為0.744，特異度為0.716，敏感度為0.773。三者聯(lián)合診斷的準(zhǔn)確性較高，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上，血清淀粉樣蛋白A、高敏C反應(yīng)蛋白高表達(dá)、一氧化氮低表達(dá)是穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件的危險(xiǎn)因素，且三者聯(lián)合預(yù)測(cè)穩(wěn)定型冠心病患者發(fā)生心血管不良事件的價(jià)值較高，可為臨床治療提供參考，具有一定的臨床價(jià)值。