周 靖，戴允浪

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006)

冠心病目前仍是我國居民死亡的主要原因之一[1]，其中左主干(left main coronary artery，LMCA)狹窄是冠心病中最嚴重的類型之一，通過特征性心電圖改變早期識別此類患者并盡早干預(yù)意義重大[2-3]。LMCA病變中，不合并其他冠狀動脈狹窄的孤立性LMCA狹窄病變是較為罕見的類型。雖然多種病因可導(dǎo)致孤立性LMCA狹窄病變[4]，但動脈粥樣硬化仍被認為是其最常見的機制[5]。既往研究中孤立性LMCA狹窄病變患者主要接受外科手術(shù)進行血運重建治療[6-7]，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)時代這類患者的特征及預(yù)后尚不清楚。本研究旨在回顧性分析本中心孤立性LMCA狹窄病變患者的臨床特征及長期預(yù)后，以期對臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇 分析2010年1月至2018年5月在我院首次接受冠狀動脈造影的所有患者的臨床資料，連續(xù)入選其中LMCA狹窄≥50%而其他冠狀動脈無顯著狹窄(狹窄<20%)的患者，排除有可疑引起冠狀動脈病變病因(如自身免疫性疾病)的患者。

1.2隨訪及終點 通過查詢電子病歷系統(tǒng)收集臨床數(shù)據(jù)，電話隨訪所有存活患者。按照LMCA狹窄的部位將入選患者分為開口病變組(病變累及LMCA開口3 mm以內(nèi))和非開口病變組(病變位于LMCA開口3 mm以外)。

主要不良心腦血管事件(major adverse cardiac or cerebrovascular event, MACCE)定義為各種原因的死亡及需住院的心腦血管事件。

2 結(jié) 果

2.1基線資料 研究期間共有21 378例患者在我院首次接受冠狀動脈造影，LMCA狹窄病變有643例(3.01%)，孤立性LMCA狹窄病變有30例(0.14%)，其中開口病變組21例，非開口病變組9例。孤立性LMCA狹窄病變患者的平均年齡為(60.2±10.7)歲，男性為主(20/30，66.7%)，發(fā)病以心絞痛為主(26/30，86.7%)。血運重建的主要方法為PCI(25/30, 83.3%)，僅有5例患者接受了冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)(n=2)或藥物保守治療(n=3)。

2.2隨訪終點情況 30例患者的中位隨訪時間為36.98(13.0, 49.8)個月，MACCE發(fā)生率為23.3%(7/30)。隨訪期間，5例患者因心血管原因住院，包括3例冠狀動脈事件，1例心力衰竭和1例椎動脈血運重建術(shù)。隨訪死亡4例(13.3%)患者，其中1例死于急性心肌梗死，另1例在家中死亡，原因不明，1例在醫(yī)院因膿毒血癥死亡，1例在CABG后不久死于顱內(nèi)惡性腫瘤。

2.3兩組基線資料和預(yù)后比較 臨床特征方面，開口病變組女性患者更多(P=0.013)，年齡更小(P=0.050)。兩組在臨床表現(xiàn)、危險因素、檢查結(jié)果和LMCA狹窄程度上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，住院時間、住院死亡率、隨訪時間和全因死亡率均相似。但非開口病變組MACCE發(fā)生率明顯高于開口病變組(P=0.014)。如Kaplan-Meier生存曲線所示，孤立性LMCA病變患者預(yù)后良好，其中開口病變組相比非開口病變組MACCE發(fā)生率更低(P=0.019)，而全因死亡方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖1～4。

圖1 孤立性LMCA狹窄病變患者無MACCE的Kaplan-Meier生存曲線 圖2 孤立性LMCA狹窄病變患者無死亡的Kaplan-Meier生存曲線 圖3 非開口病變和開口病變組患者無MACCE的Kaplan-Meier生存曲線 圖4 非開口病變和開口病變組患者無死亡的Kaplan-Meier生存曲線

表1 兩組基線資料和預(yù)后比較

3 討 論

孤立性LMCA狹窄病變是一種罕見的疾病，在接受冠狀動脈造影的患者中檢出率小于0.5%～1%[8-9]。本研究的30例患者是在21 378例冠狀動脈造影患者中發(fā)現(xiàn)的，這一比例(0.14%)與大多數(shù)早期研究一致；也有一些研究報告了較高的檢出率，可能是因為這些研究以接受冠狀動脈介入治療的患者作為篩查人群[7]。而本中心發(fā)病率較低還有一個原因，有更多疑似冠心病的患者將冠狀動脈造影作為首選診斷方法，而非通過非侵入性的方法。

開口病變是孤立性LMCA狹窄病變的主要類型。本研究中開口病變相比非開口病變的比例是21/9, Velibey等[6]的研究也報告了類似的比例(25/13)。由于開口病變組女性患者年齡較低(55.9±12.1歲)，因此開口病變組較非開口病變組更年輕。這與其他研究報道的年輕女性孤立性開口狹窄的患病率高相一致[6, 9-11]。孤立性LMCA開口狹窄病變患者的冠心病危險因素比非孤立性LMCA狹窄病變患者更少[4]，提示與傳統(tǒng)的冠心病危險因素不同，孤立性LMCA開口狹窄可能存在特殊的發(fā)病機制。雖然動脈粥樣硬化被認為是最可能的病因，但其他病因亦包括梅毒、醫(yī)源性病因如縱隔放射性治療[12-13]、纖維肌性發(fā)育不良[14]、高葉動脈炎等。

本研究隨訪期間的總死亡率(4/30，13.3%)與d'Allonnes等[7]的研究(13.2%)一致，但平均隨訪時間相對較短(36.98 比 57.8個月)。雖然開口病變組的預(yù)后優(yōu)于非開口病變組，但兩組的MACCE發(fā)生率均較低。早期研究中LMCA狹窄的患者大多接受CABG或其他外科手術(shù)方式，但本研究中主要的血運重建方式為PCI，提示PCI對此類病變患者治療的有效性和安全性較好。隨著PCI技術(shù)的發(fā)展，尤其是不斷進步的藥物洗脫支架的應(yīng)用，PCI成為治療包括孤立性病變在內(nèi)的LMCA病變的一種有效的血運重建方法[15-16]。王獻鵬等[17]的研究顯示對于無保護的LMCA開口/體部病變，接受PCI和CABG治療的患者遠期預(yù)后相當。在新近的歐洲心肌血運重建指南和中國冠狀動脈經(jīng)皮介入指南中，PCI和CABG同樣推薦給SYNTAX評分低的LMCA疾病(0～22分)[18-19]，且血管內(nèi)超聲在指導(dǎo)此類病變的介入治療時有一定作用[20-21]。孤立性LMCA狹窄病變患者SYNTAX評分最多為10分，因為完全閉塞的LMCA幾乎沒有血運重建的機會。

在PCI治療時代，孤立性LMCA狹窄病變患者的遠期MACCE發(fā)生率較低，提示PCI對于孤立性LMCA狹窄病變是一種有效、安全的血運重建方法，且開口病變組較非開口病變組遠期MACCE發(fā)生率低。