呂怡萱，盧展飛，孫念哲，李福翰，劉 蓉

(1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 老年病二科，甘肅 蘭州 730000)

痛風(fēng)(gout)是嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸水平升高的一組疾病，特點(diǎn)是尿酸鹽(monosodium urate, MSU)結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他組織中沉積[1]。近年來(lái)，痛風(fēng)的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外較以前有大幅上升[2-5]。由于急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎引起的痛感是最為劇烈的痛感之一，故盡早診斷、正確治療痛風(fēng)顯得尤為重要。影像學(xué)檢查是診斷痛風(fēng)的常用方法，其中雙能CT(DECT)和超聲是近年來(lái)發(fā)展迅速的痛風(fēng)影像學(xué)檢查手段[6-7]。而DECT與超聲能否準(zhǔn)確診斷痛風(fēng)，兩者敏感性有多大差異，哪種影像學(xué)檢查方法更佳尚不可知。因此，本研究采用科學(xué)、透明、可重復(fù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析方法，以減少偏倚因素的影響，為臨床提供高質(zhì)量的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CNKI、WanFang Data、CBM(截至2018年6月)，查找DECT診斷痛風(fēng)的診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)和超聲診斷痛風(fēng)的診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)。中文檢索詞為“CT，DECT，雙源CT，超聲，彩色多普勒，痛風(fēng)，高尿酸血癥”英文檢索詞為“Dual energy CT，Dual-energy CT，DECT，Dual Energy Scanned Projection Radiography，Dual-Energy Scanned Projection Radiography，Ultrasonography，Echography，Medical Sonography，Ultrasounds，Echotomography，supersound，ultrasound，Ultrasonic，US，gout，Gouts，Tophi，Hyperuricemia”

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入研究類型 國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的中、英文文種的超聲或(和)DECT診斷痛風(fēng)的診斷性試驗(yàn)。

1.2.2納入研究對(duì)象 ①研究人群為在院檢查并有病歷可查且最終符合痛風(fēng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷的患者；②可獲得通過(guò)超聲或(和)DECT診斷痛風(fēng)的敏感性(SEN)、特異性(SPE)、真陽(yáng)性值(TP)、假陽(yáng)性值(FP)、假陰性值(FN)、真陰性值(TN)、陽(yáng)性似然比(+LR)、陰性似然比(-LR)等原始測(cè)量指標(biāo)。

1.2.3診斷方法 待評(píng)價(jià)試驗(yàn)為超聲或(和)DECT檢測(cè)，以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)1977 年診斷標(biāo)準(zhǔn)或2015 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)通過(guò)的新標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4結(jié)局指標(biāo) SEN、SPE、ROC曲線下面積(AUC)。

1.2.5排除標(biāo)準(zhǔn) ①通訊稿件；②會(huì)議摘要；③結(jié)局報(bào)告不明確者；④重要資料不全者；⑤不同期刊重復(fù)發(fā)表和同一作者發(fā)表內(nèi)容極相近的文獻(xiàn)；⑥排除與痛風(fēng)診斷試驗(yàn)無(wú)關(guān)，僅題目涉及超聲和(或)DECT與痛風(fēng)程度、高尿酸血癥的研究。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取 應(yīng)用Whiting等[8]制訂的評(píng)價(jià)診斷性研究質(zhì)量的 QUADAS 工具評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，每一條目以“是”、“否”、“不清楚”評(píng)價(jià)。由4位研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料，如遇分歧討論解決。提取內(nèi)容包括了研究的基本信息(發(fā)表年份、雜志名稱、標(biāo)題、研究類型、樣本量)、診斷技術(shù)、痛風(fēng)類型、金標(biāo)準(zhǔn)、TP、FP、FN、TN。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用Review Manager 5.1(Version:5.1.0, CohchraneCollabration，UK)進(jìn)行分析。研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，則在排除明顯的臨床異質(zhì)性后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；若結(jié)果間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型分析。在排除閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性后按照可能產(chǎn)生異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，同時(shí)采用meta-Disc1.4軟件計(jì)算合并的AUC，根據(jù)AUC值的大小評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的價(jià)值，AUC為0.7～0.9時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性中等，AUC>0.9時(shí)表示診斷準(zhǔn)確性較高。通過(guò)Egger檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚的檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索文獻(xiàn)獲得3037篇，機(jī)器去重527篇后得到2510篇，排除基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、病例、綜述2153篇后得到357篇，排除金標(biāo)準(zhǔn)不是ACR和臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究325篇后最終得到文獻(xiàn)30篇[6, 9-37]，其中有2篇英文文獻(xiàn)，28篇中文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2納入研究的基本特征 納入的30個(gè)研究來(lái)源于5個(gè)國(guó)家，中文研究28個(gè)，英文研究2個(gè)。其中DECT的診斷試驗(yàn)中文研究20個(gè)，英文研究0個(gè)，1項(xiàng)研究?jī)x器不明，其余均采用德國(guó)西門子；超聲的診斷試驗(yàn)中文研究8個(gè)，英文研究2個(gè)，4項(xiàng)研究?jī)x器不明，1項(xiàng)采用德國(guó)西門子，其余均采用飛利浦。見(jiàn)表1～2。

表1 DECT診斷痛風(fēng)的準(zhǔn)確性研究

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 見(jiàn)圖2～3。

表2 超聲診斷痛風(fēng)的準(zhǔn)確性研究

圖2 DECT研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 超聲研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3.1偏倚風(fēng)險(xiǎn) ①DECT：病例選擇的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：有22篇文獻(xiàn)未強(qiáng)調(diào)納入的病例是否為連續(xù)病例，有14篇文獻(xiàn)采用病例-對(duì)照設(shè)計(jì)，有18篇文獻(xiàn)未強(qiáng)調(diào)是否避免了不恰當(dāng)?shù)呐懦?，因此?6.36%的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)為不確定，其余均為高偏倚風(fēng)險(xiǎn)。待檢測(cè)部分的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：有3篇文獻(xiàn)未強(qiáng)調(diào)在判讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)是否不知曉金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，有5篇文獻(xiàn)表明判讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)知曉金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果；有4篇文獻(xiàn)預(yù)先確定了閾值，有18篇文獻(xiàn)未強(qiáng)調(diào)是否預(yù)先確定了閾值，因此有22.72%的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，有59.09%的研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)為不確定，有18.18%的研究為低偏倚。金標(biāo)準(zhǔn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：有21篇文獻(xiàn)表明金標(biāo)準(zhǔn)可區(qū)分有病、無(wú)病狀態(tài)，有1篇文獻(xiàn)未強(qiáng)調(diào)金標(biāo)準(zhǔn)是否可區(qū)分疾病狀態(tài)，納入的22篇文獻(xiàn)均未強(qiáng)調(diào)結(jié)果判讀是否使用盲法，因此金標(biāo)準(zhǔn)方面偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為不確定。病例流程偏倚風(fēng)險(xiǎn)有90.91%評(píng)價(jià)為低偏倚。

②超聲：病例選擇的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：納入的10篇文獻(xiàn)均未強(qiáng)調(diào)納入的病例是否為連續(xù)病例，有9篇文獻(xiàn)采用病例-對(duì)照設(shè)計(jì)，有7篇文獻(xiàn)未強(qiáng)調(diào)是否避免了不恰當(dāng)?shù)呐懦?篇表明避免了不恰當(dāng)?shù)呐懦?，因此納入的研究中有10%偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)為不確定，其余均為高偏倚。待檢測(cè)部分的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：有8篇文獻(xiàn)未表明在判讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)是否不知曉金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，有2篇文獻(xiàn)表明判讀實(shí)驗(yàn)結(jié)果時(shí)知曉金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果，納入的10篇文獻(xiàn)均未強(qiáng)調(diào)是否預(yù)先確定了閾值。金標(biāo)準(zhǔn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)：有8篇文獻(xiàn)表明金標(biāo)準(zhǔn)能夠準(zhǔn)確區(qū)分疾病狀態(tài)，有2篇未表明金標(biāo)準(zhǔn)能否準(zhǔn)確區(qū)分疾病狀態(tài)，納入的10篇文獻(xiàn)均未強(qiáng)調(diào)金標(biāo)準(zhǔn)判讀是否使用盲法，因此納入研究偏倚風(fēng)險(xiǎn)均為不確定。病例流程偏倚風(fēng)險(xiǎn)有6篇為低偏倚。

2.3.2臨床適用性 ①DECT：在病例選擇方面有5篇文獻(xiàn)的適用性很好，有15篇文獻(xiàn)適用性較低。待檢測(cè)部分和金標(biāo)準(zhǔn)方面均有很好的適用性。②超聲：在病例選擇方面有1篇文獻(xiàn)的適用性很好，有8篇文獻(xiàn)適用性較低。待檢測(cè)部分和金標(biāo)準(zhǔn)方面均有很好的適用性。

2.4Meta分析結(jié)果 SROC曲線呈不典型“肩臂狀”分布。DECT和超聲均不存在閾值效應(yīng)引起的的異質(zhì)性。①DECT對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的meta分析：ROC平面散點(diǎn)圖呈不典型“肩臂形”，提示無(wú)閾值效應(yīng)。各研究間均存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 meta 分析，結(jié)果顯示:SPE合并為0.92[95%CI(0.90, 0.94)], SEN合并為0.91[95%CI(0.90, 0.93)],+LR為9.21[95%CI(6.67, 12.72)],-LR為0.09[95%CI(0.07，0.12)]，AUC為0.9725。見(jiàn)圖4～6。

圖4 DECT診斷痛風(fēng)的SROC曲線 圖5 DECT診斷痛風(fēng)SPE合并的meta分析 圖6 DECT診斷痛風(fēng)SEN合并的meta分析 圖7 超聲診斷痛風(fēng)的SROC曲線 圖8 超聲診斷痛風(fēng)SPE合并的meta分析 圖9 超聲診斷痛風(fēng)SEN合并的meta分析

②超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的meta分析: ROC平面散點(diǎn)圖呈不典型“肩臂形”，提示無(wú)閾值效應(yīng)。各研究間均存在較大的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 meta 分析，結(jié)果顯示:SPE合并為0.88[95%CI(0.85, 0.91)], SEN合并為0.77[95%CI(0.73, 0.80)], +LR為6.74[95%CI(3.65, 12.44)],-LR為0.28[95%CI(0.21，0.37)], AUC為0.8993。見(jiàn)圖7～9。

3 討 論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外痛風(fēng)患病率不斷上升[38]，其診治關(guān)鍵包括建立明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、迅速治療急性發(fā)作患者、適當(dāng)使用降低尿酸的藥物，以防止痛風(fēng)進(jìn)一步發(fā)作和關(guān)節(jié)損傷[39]。超聲在痛風(fēng)的診斷中有著很重要的作用，而DECT作為新的成像技術(shù)在痛風(fēng)的診斷中顯示出良好的前景[39-40]。本研究采用meta分析的方法，將眾多診斷性試驗(yàn)的結(jié)果綜合分析，發(fā)現(xiàn)DECT對(duì)痛風(fēng)的診斷效能優(yōu)于超聲。

DECT對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入患者1 999例，結(jié)果顯示：采用DECT診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的SEN合并為91%，SPE合并為92%，說(shuō)明漏診率為9%，誤診率8%。+LR合并為9.21>1，說(shuō)明DECT對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷為陽(yáng)性時(shí)，有患痛風(fēng)的可能性，-LR合并為0.09<1，說(shuō)明DECT對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷為陰性時(shí)，不能排除患痛風(fēng)的可能性。SROC曲線下面積為0.9725，表明其診斷效能較高。SEN合并、SPE合并、AUC與關(guān)舒元等[41]的研究結(jié)果相近。本研究結(jié)果還顯示，在診斷的人群中DECT的SEN 變化范圍不大(0.90，0.93)，提示該診斷穩(wěn)定性較好。超聲對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷的系統(tǒng)評(píng)價(jià)共納入患者941例，結(jié)果顯示：采用超聲診斷痛風(fēng)的SEN合并為77%，SPE合并為88%，漏診率為23%，誤診率12%。+LR合并為6.74>1，說(shuō)明超聲診斷痛風(fēng)為陽(yáng)性時(shí)，有患痛風(fēng)的可能性，-LR合并為0.28<1，說(shuō)明超聲診斷痛風(fēng)為陰性時(shí)，不能排除患痛風(fēng)的可能性。SROC 曲線下面積為0.8993，表明其診斷效能較高。與劉娟等[42]超聲診斷痛風(fēng)的特異度高、靈敏度適中、診斷性能良好的研究結(jié)果基本一致。本研究結(jié)果還顯示，在診斷的人群中超聲的SEN 變化范圍不大(0.73，0.80)，提示該診斷穩(wěn)定性較好。

本研究結(jié)果表明，DECT在診斷痛風(fēng)疾病的SEN合并(91%)和SPE合并(92%)，均大于超聲在診斷痛風(fēng)疾病的SEN合并(77%)和SPE合并(88%)，說(shuō)明在臨床上DECT對(duì)痛風(fēng)患者的人群檢測(cè)及對(duì)未患痛風(fēng)的人群判定未患痛風(fēng)的能力比超聲更強(qiáng);同時(shí)DECT診斷痛風(fēng)疾病的+LR(9.21)大于超聲在診斷痛風(fēng)疾病的+LR(6.74)，DECT在診斷痛風(fēng)疾病-LR(0.09)小于超聲在診斷痛風(fēng)疾病的-LR(0.28);DECT在診斷痛風(fēng)疾病的SROC曲線下面積(0.9725)大于超聲；診斷痛風(fēng)疾病的SROC曲線下面積(0.8993)，說(shuō)明DECT對(duì)于痛風(fēng)的診斷效能優(yōu)于超聲。超聲有助于痛風(fēng)的早期無(wú)創(chuàng)性診斷、制定治療和管理措施，此外在指導(dǎo)穿刺活檢方面也很有幫助，而DECT可能無(wú)法檢測(cè)到痛風(fēng)早期階段關(guān)節(jié)內(nèi)微小的單鈉尿酸鹽沉積物，且DECT存在費(fèi)用較高和患者暴露在電離輻射中的問(wèn)題[40]，兩種診斷方法各有優(yōu)缺點(diǎn)。

當(dāng)然，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)也存在一定的局限性：納入研究的測(cè)量?jī)x器不同，因而測(cè)量結(jié)果可能會(huì)受到儀器和系統(tǒng)誤差的影響。

綜上所述，DECT診斷痛風(fēng)的效能優(yōu)于超聲，但在臨床決策時(shí)，對(duì)于診斷方法不應(yīng)只考慮其效能，應(yīng)當(dāng)權(quán)衡各方面因素，做出最佳選擇。受納入研究的數(shù)量和質(zhì)量的限制，尚需開(kāi)展更多高質(zhì)量的研究證實(shí)上述結(jié)論。