王 芳，魏立林(佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002)

鎖骨骨折屬于臨床最常見的一種骨折類型，因鎖骨呈S型，處于胸骨柄及肩峰之間，是唯一的骨性支架，即連接上肢與軀干的[1]。鎖骨位于皮下，表淺，在外力作用下，易出現(xiàn)骨折，故鎖骨骨折占全身骨折的7.5%，好發(fā)于兒童或是青壯年中[2]。鎖骨骨折后，會出現(xiàn)壓痛、皮下瘀血、畸形等表現(xiàn)，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前，鎖骨骨折臨床常采用內(nèi)固定治療，但因鎖骨所處位置的特殊性，如不采取有效的麻醉措施，易于術(shù)中出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，影響手術(shù)的順利開展[3]。而鎖骨骨折內(nèi)固定常用的麻醉措施有頸叢阻滯、臂叢阻滯兩種，實(shí)踐表明，將頸叢阻滯、臂叢阻滯聯(lián)合，可以提高麻醉效果，減輕鎖骨骨折患者應(yīng)激反應(yīng)。本次以80例患者為背景，觀察不同神經(jīng)阻滯法在鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018-01～2019-06選擇本院收治的鎖骨骨折患者80例進(jìn)行研究，將患者按照入院時(shí)間單雙號進(jìn)行編號，隨機(jī)分為兩組，即對照組與觀察組各40例。對照組：男26例、女14例，年齡20～57歲，平均(38.57±4.64)歲；體質(zhì)量46～88kg，平均(72.15±6.57)kg，骨折范圍：近段骨折、中段骨折、遠(yuǎn)端骨折分別6例、22例、12例。觀察組：男27例、女13例，年齡21～58歲，平均(38.67±4.74)歲；體質(zhì)量46～87kg，平均(72.22±6.34)kg，骨折范圍：近段骨折、中段骨折、遠(yuǎn)端骨折分別7例、21例、12例。統(tǒng)計(jì)處理兩組基本資料，無差異(P>0.05)。醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)本次研究。

80例患者，均經(jīng)影像學(xué)檢查與臨床癥狀、體征確診病情。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鎖骨骨折者；麻醉適應(yīng)證者；均自愿參與，并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物過敏癥者；肝腎功能障礙者；不愿參與研究者。

1.2 方法

兩組患者在麻醉前半小時(shí)，給予100mg苯巴比妥鈉(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020381)，0.5mg阿托品(新鄉(xiāng)市常樂制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H41020202)，肌內(nèi)注射，進(jìn)入手術(shù)室后，連接好監(jiān)護(hù)儀，對患者心率、非侵入性血壓等指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)護(hù)，基于此，對照組采用單純頸叢阻滯，即于前、中斜角肌的肌間溝區(qū)，對其進(jìn)行消規(guī)消毒，并以前、中斜角肌的肌間溝，以頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，采用22G穿刺針，垂直刺入皮膚，之后從腳側(cè)緩慢推進(jìn)，等回吸無血、腦脊液后，注射1%利多卡因(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H11022295)15mL與0.25%布比卡因(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020012)混合液，15min后，觀察麻醉效果。觀察組采用頸叢、臂叢聯(lián)合阻滯，頸叢阻滯同對照組一致，等實(shí)現(xiàn)預(yù)期的麻醉效果后，在頸外靜脈、胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)處進(jìn)行穿刺，向內(nèi)方向緩慢進(jìn)針，于頸線筋膜后穿過，調(diào)整進(jìn)針方向，待回吸無血、腦脊液，將混合液(0.25%布比卡因與10mL利多卡因)注入，觀察麻醉效果。

1.3 分析指標(biāo)

(1)對比心率及非侵入性血壓水平，即于切皮時(shí)、骨折復(fù)位時(shí)觀察患者心率與非侵入性血壓水平。(2)麻醉效果統(tǒng)計(jì)對比，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參照神經(jīng)阻滯學(xué)中的關(guān)于麻醉療標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評價(jià)，優(yōu)：手術(shù)中，無明顯疼痛癥狀，術(shù)中不需要加用其它鎮(zhèn)靜藥物或是鎮(zhèn)痛藥物；良：術(shù)中沒有明顯的疼痛感，但在牽拉骨膜、復(fù)位骨折時(shí)，會出現(xiàn)不良情緒，需要給予少量的鎮(zhèn)痛或是鎮(zhèn)靜藥物；一般：神經(jīng)阻滯不全，手術(shù)部位有刺痛感，需要幫好輔助麻醉；差：手術(shù)部位疼痛感明顯，麻醉無效，需要開展全麻[4]。優(yōu)、良比例之和為麻醉效果。(3)術(shù)后疼痛程度，采用VAS量表評價(jià)，即觀察術(shù)后1h、2h、4h、6h疼痛感，分?jǐn)?shù)越低疼痛感越重[5]。(4)并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心率及非侵入性血壓水平比較

觀察組切皮時(shí)、骨折復(fù)位時(shí)心率及非侵入性血壓水平均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心率及非侵入性血壓水平比較

2.2 麻醉效果比較

觀察組：優(yōu)、良、一般、差分別25例、12例、2例、1例；對照組：優(yōu)、良、一般、差分別18例、10例、5例、7例，觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組(χ2=6.6462，P=0.0099)。

2.3 術(shù)后疼痛程度比較

觀察組術(shù)后疼痛程度低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后疼痛程度比較

2.4 并發(fā)癥比較

觀察組：術(shù)后喉返神經(jīng)阻滯、膈神經(jīng)阻滯各1例，發(fā)生率5%；對照組：術(shù)后喉返神經(jīng)阻滯4例、膈神經(jīng)阻滯各4例，發(fā)生率20%，觀察組并發(fā)癥均低于對照組(χ2=6.4000，P=0.0114)。

3 討論

目前，在鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療中，常用的麻醉措施有兩種，即頸叢阻滯、臂叢阻滯。其中頸叢阻滯的位置處于胸鎖乳突肌內(nèi)，與肩胛提肌、中斜角肌淺面，主要組成脊神經(jīng)的前支，其中的C2～C4屬于后根感覺神經(jīng)，C1為運(yùn)動神經(jīng)。而此阻滯措施下的頸淺神經(jīng)，主要對頭顱、胸肩后部負(fù)責(zé)；深支神經(jīng)則是對頸側(cè)面、頸前組織進(jìn)行負(fù)責(zé)。而臂叢阻滯主要組成為脊神經(jīng)，在某些情況下，C4脊神經(jīng)、T2脊神經(jīng)上的細(xì)支也會參與到臂從神經(jīng)組成中。而頸淺叢分支上的鎖骨細(xì)支神經(jīng)，主要是對鎖骨骨折術(shù)區(qū)皮膚進(jìn)行支配；而臂叢神經(jīng)幾乎支配鎖骨周圍的肌肉筋膜。此外，臂叢神經(jīng)還對鎖骨外側(cè)的三角肌、內(nèi)側(cè)的胸肌產(chǎn)生支配作用。而頸叢神經(jīng)，主要對頸前區(qū)、鎖骨區(qū)側(cè)上的胸鎖乳肌、鎖骨上窩、胸壁、肩部等處的皮膚進(jìn)行支配。因此，鎖肌外側(cè)區(qū)主要支配臂叢神經(jīng)，鎖骨內(nèi)側(cè)區(qū)，主要支配頸叢神經(jīng)。而鎖骨外側(cè)、內(nèi)鍘上的部位，會受臂叢神經(jīng)、頸從神經(jīng)交叉支配。因此，單純的頸叢阻滯，由于不能充分地對鎖骨部位神經(jīng)進(jìn)行阻滯，故麻醉效果不佳。由于鎖骨部位的臂叢神經(jīng)與頸叢神經(jīng)較多，麻醉藥物使用過多，會對神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。而單純臂從神經(jīng)阻滯法，因麻醉效果不佳，需要在手術(shù)中增加麻醉藥物使用劑量，進(jìn)行輔助麻醉，導(dǎo)致麻醉損傷。因此，聯(lián)合阻滯效果更佳[6]。單純麻醉阻滯，會增加并發(fā)癥發(fā)生幾率。且在手術(shù)時(shí)，需要根據(jù)鎖骨骨折區(qū)神經(jīng)分布的解剖特點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)用頸叢阻滯、臂叢阻滯，可提高麻醉效果，延長阻滯時(shí)間，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，提高麻醉效果的同時(shí)保證手術(shù)順利進(jìn)行[7]。本次研究顯示：觀察組切皮時(shí)、骨折復(fù)位時(shí)心率及非侵入性血壓水平均低于對照組(P<0.05)；觀察組麻醉效果優(yōu)于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥均低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，頸叢阻滯、臂叢阻滯法應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉中，產(chǎn)生的麻醉效果不同，特別是臂叢阻滯法，可以使機(jī)體保持于穩(wěn)定狀態(tài)中，減輕疼痛感及減少并發(fā)癥，提高麻醉效果。