熊 瑜，張永全，劉燕霞，蔣媛靜，曹 康

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011；3.南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是指腦血管病危險(xiǎn)因素（高血壓病、糖尿病和高脂血癥等）、明顯（腦梗死或腦出血等）或不明顯的腦血管?。ò踪|(zhì)疏松或慢性腦缺血等）引起的、從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征［1］。腦梗死是血管性認(rèn)知障礙最常見(jiàn)的直接病因，西醫(yī)治療主要包括基礎(chǔ)病治療、改善認(rèn)知功能和對(duì)癥治療，有一定療效，但見(jiàn)效慢且療程較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期療效欠滿意。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“腦梗死”“血管性認(rèn)知障礙”等病名，但據(jù)其病證表現(xiàn)應(yīng)歸屬于“癡呆”“呆病”等范疇［2］，在治療方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)；瑤醫(yī)藥認(rèn)為腦梗死后血管性認(rèn)知障礙總屬虧癥。筆者綜合中醫(yī)、瑤醫(yī)對(duì)VCI 的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，采用瑤藥水羅傘為主藥，以水羅傘復(fù)方煎劑干預(yù)腦梗死后VCI患者60例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2017 年1 月—2018 年12 月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院、南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦梗死后血管性認(rèn)知障礙患者120 例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法，將樣本含量輸入SAS 統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，得出隨機(jī)數(shù)字表，按1∶1 比例隨機(jī)分為2 組各60例。治療組男36例，女24例；年齡62～78（67.63±5.25）歲；病程1.2～3（1.52±0.24）年；文化程度：初中以下41人，高中/中專13 人，大學(xué)以上6 人；基礎(chǔ)疾病：糖尿病45 人，高脂血癥43 人，高血壓病50 人。對(duì)照組男33例，女27 例；年齡60～78（65.75±4.81）歲；病程1.5～3（1.47±0.20）年；文化程度：初中以下39 人，高中/中專15 人，大學(xué)以上6 人；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?7 人，高脂血癥46 人，高血壓病51 人。兩組患者臨床基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：血管性認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《神經(jīng)病學(xué)》的VCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中癡呆診斷相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≤78歲。③經(jīng)頭顱CT 或MRI檢查，排除腦組織深部病變及蛛網(wǎng)膜下腔出血的可能。④中風(fēng)恢復(fù)期患者，認(rèn)知障礙發(fā)生在腦梗死后3 個(gè)月內(nèi)，并持續(xù)1 年以上。⑤既往無(wú)精神病史，具有小學(xué)以上文化程度，發(fā)病前具備基本的計(jì)算能力及閱讀能力。⑥受試者或其家屬（監(jiān)護(hù)人）同意并簽署知情同意書(shū)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦梗死發(fā)病前已有癡呆癥狀，或有其他疾?。ㄈ绨d癇等）引起的智能障礙或精神癥狀者。②患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中毒代謝性腦病、Huntington 氏病、多發(fā)性硬化、帕金森病、精神發(fā)育不全、Cushing綜合征或原發(fā)性下丘腦功能減退等。③合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病患者。④失語(yǔ)者或耳聾、失明者，或有明顯心理障礙而影響測(cè)試者，神經(jīng)心理測(cè)試有3項(xiàng)無(wú)法完成。⑤酒精依賴、酒精中毒或?yàn)E用藥物者，以及不能配合測(cè)試和治療者。⑥處于腦血管疾病的急性期者。

2 治療方法

2.1對(duì)照組 予常規(guī)西藥對(duì)癥支持治療及康復(fù)認(rèn)知訓(xùn)練。

2.1.1西藥 ①降壓治療：采用個(gè)體化用藥，使血壓穩(wěn)定在140/90 mmHg 以下；②控制血糖：選用適當(dāng)降糖藥和/或胰島素治療，將血糖控制在正常范圍內(nèi)；③降血脂：根據(jù)甘油三脂、膽固醇指標(biāo)水平，適當(dāng)選用他汀類或其它類型的降脂藥物；④抗血小板聚集：予拜阿司匹林片，每次100 mg，每日1次；⑤腦保護(hù)治療：口服尼莫地平片，每次20 mg，每日3次。

2.1.2認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練 予認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，包括記憶力、計(jì)算力、綜合分析能力、語(yǔ)言表達(dá)等訓(xùn)練，每次訓(xùn)練30～40 min，每日1次。

2.2治療組 在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上予服水羅傘復(fù)方煎劑。處方：水羅傘30 g，石菖蒲8 g，益智仁12 g，遠(yuǎn)志12 g，牛大力10 g。將上述藥物水煎至200 ml，每日1劑，分早晚2次口服。

兩組治療15 d為1個(gè)療程；連續(xù)治療3個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 依照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］制定中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，采用尼莫地平法計(jì)算。臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少＞95%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%且≤95%。好轉(zhuǎn)：癥狀、體征均有明顯好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%且＜70%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，甚至加重，證候積分減少＜30%。

3.2觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能改善情況：兩組治療前后進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MMSE）量表評(píng)分，分值為0～30 分，評(píng)分越高提示認(rèn)知功能越好［5］280。②日常生活能力改善情況：兩組治療前后進(jìn)行日常生活能力（ADL）量表評(píng)分，分值為14～56 分，評(píng)分越高提示生活能力越低［5］313。

3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 軟件數(shù)據(jù)包處理，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit 分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4結(jié)果

3.4.1兩組中醫(yī)證候療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組為80.0%，兩組療效比較差異顯著（P＜0.05）

3.4.2兩組治療前后MMSE、ADL量表評(píng)分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后MMSE、ADL量表評(píng)分較治療前改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

表2 兩組治療前后MMSE、ADL量表評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后MMSE、ADL量表評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 60 60 MMSE量表評(píng)分治療前15.96±2.51 15.78±2.08治療后26.59±3.12①②20.15±2.88①ADL量表評(píng)分治療前38.45±7.73 38.78±7.80治療后25.34±3.56①②29.54±3.02①

4 討 論

VCI 的概念是在重新認(rèn)識(shí)血管性癡呆（vascular dementia，VaD）的基礎(chǔ)上提出的，其發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是腦血管病或其他危險(xiǎn)因素引起的病變涉及額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)，或病變損害了足夠容量的腦組織，從而導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語(yǔ)言等高級(jí)認(rèn)知功能受損［1］。年齡是影響認(rèn)知功能障礙的最主要因素，年齡與VCI 的發(fā)病率成正相關(guān)性。腦梗死是卒中最常見(jiàn)的類型，約占70%～80%［1］。ZHOU 等［6］觀察434例腦梗死患者發(fā)現(xiàn)，腦梗死后認(rèn)知功能損害的發(fā)生率為37.1%，其中有29.6%的患者為首次腦卒中后發(fā)生認(rèn)知損害。近年來(lái)，我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)越來(lái)越明顯，隨著腦血管病發(fā)病率的升高，血管性認(rèn)知障礙的發(fā)病率也明顯上升，二者成正相關(guān)。西醫(yī)主張對(duì)VCI采取病因及對(duì)癥治療，即預(yù)防和治療腦血管病及其危險(xiǎn)因素，包括抗血小板聚集、降脂、防治高血壓和糖尿病，以及改善腦循環(huán)等，同時(shí)予以康復(fù)訓(xùn)練支持。

中醫(yī)根據(jù)臨證表現(xiàn)將腦梗死后VCI 歸屬于“癡呆”“呆病”的范疇［7］，《臨床指南醫(yī)案》記載“中風(fēng)初起，神呆遺尿，老人厥中顯然”；《雜病源流犀燭·中風(fēng)》進(jìn)而指出“中風(fēng)后善忘”，這是中醫(yī)較早相關(guān)記載。腦梗死后VCI 主要發(fā)病人群為中老年人，故多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜證候，在發(fā)病早期主要表現(xiàn)為邪氣盛實(shí)，后期則以正氣虛弱為主。正氣虛弱者，多因心脾血虛，使氣血不能濡養(yǎng)腦髓清竅；又因腎精不足、肝腎陰虛而導(dǎo)致髓海不充盈，腦神失養(yǎng)而發(fā)病。實(shí)者，邪氣實(shí)也，氣滯、瘀血、痰濕等有形實(shí)邪及情志不暢，都可使經(jīng)脈不通、氣血不相順接、腦神不得五臟六腑的濡養(yǎng)而發(fā)病?，庒t(yī)藥是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，“盈虧平衡理論”是瑤醫(yī)的核心病機(jī)理論，臨證首要判斷身體的盈虧平衡狀態(tài)［8］。腦梗死后VCI患者已屆暮年，腦功能日損，從而出現(xiàn)記憶力減退、社交活動(dòng)能力下降、生活不能自理等癥狀，總屬虧癥?，幩幩_傘為廣西少數(shù)民族傳統(tǒng)用藥，具有活血通絡(luò)、消腫止痛、益智等功效［9-11］，本課題組通過(guò)查閱文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)一系列有關(guān)瑤藥水羅傘提高小鼠學(xué)習(xí)記憶力及抗衰老作用的研究報(bào)道［12-13］，但鮮有臨床研究報(bào)道，瑤醫(yī)藥遣方用藥注重“治求專方”，故本課題組重用水羅傘為主藥，配以石菖蒲醒神開(kāi)竅，益智仁補(bǔ)腎固精，遠(yuǎn)志寧心開(kāi)竅，牛大力補(bǔ)虛活絡(luò)，全方藥簡(jiǎn)力專，共奏填髓益智之效。本研究結(jié)果顯示，治療組在對(duì)癥支持治療及康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上運(yùn)用瑤藥水羅傘復(fù)方煎劑干預(yù)腦梗死后血管性認(rèn)知障礙，具有良好的中醫(yī)證候療效，可改善MMSE、ADL量表評(píng)分（P＜0.05），且優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，水羅傘復(fù)方煎劑干預(yù)治療腦梗死后血管性認(rèn)知障礙具有較好的臨床效果，值得進(jìn)一步觀察研究，但本次研究受限于各種條件，未對(duì)觀察病例開(kāi)展長(zhǎng)期隨訪以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效，且療效機(jī)制未深入闡釋，應(yīng)在今后的研究中完善。