李海嘯，閆 磊

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

中醫(yī)學對疾病的命名多為病位加病機，胸痹病位在心胸，病機為痹，痹通閉，閉阻不通之意，胸痹就是以胸部憋悶導致心痛為主癥的一種疾病，即現(xiàn)代醫(yī)學所謂冠心病[1]。胸痹包含很多種類，從病機分類，胸痹可分為實證和虛證，對于實證，古今醫(yī)家曾有過有大量的論述，然而，關于虛證的論述，古今文獻中并不多見，首次明確提出胸痹虛證這一概念的，是明朝的徐彥純，他在《玉機微義》中不僅指出胸痹包含實證和虛證，而且還從病理、病因、分類及治法上，詳細介紹了胸痹虛證，從而彌補了以前古人在中醫(yī)理論上的空白[2]。筆者特對《玉機微義》中有關胸痹虛證的論述做進一步的理論探討，以期為胸痹虛證的病機剖析與治法推廣提供理論依據(jù)。

1 《玉機微義》之虛證釋義

《玉機微義》是一部集歷代方家各種理論、觀點、治法及方藥大成的綜合性醫(yī)科全書，書成于1396年，現(xiàn)存版本多達20余種，該書共五十卷，以卷分門，以門立病，以病著論，保存了大量亡佚的古醫(yī)籍，論述時疏通源流，引其要義，論下設方，條分縷析，分門詳述，有論有按，證方俱備，可謂廣而不雜，簡而能賅，故原名《醫(yī)學折衷》，徐彥純初撰論病17門，劉宗厚續(xù)增時不僅對原17門補充了病證，還仿其體例續(xù)增33門，改名《玉機微義》[3]，其中在卷三十三·心痛門和卷四十八·痹證門中均提及虛證。

所謂虛證是相對實證而言，《玉機微義·心痛》曰“然亦有病久氣血虛損及素作勞贏弱之人患心痛者，皆虛痛者。”[4]概括歷代醫(yī)家的相關論述，胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，證型分類尚未統(tǒng)一，有分為寒邪痹阻證、痰濁壅盛證和血瘀絡阻證三類的，也有細分為氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣血兩虛、痰濕阻脈、寒凝血脈、陽虛血瘀和心脈瘀阻等八證者[5]。以病機論，胸痹有虛實兩端，其中，寒凝、血瘀、氣滯、痰濁為實；氣虛、陰傷、陽衰、臟虧為虛[6]。故《玉機微義·痹證門》之《論痹因虛所致》篇中有“嚴氏曰痹證因體虛腠理空疏受之而成，逢寒則急，蓬熱則縱，隨所受邪氣而生證也。”的論述，無論病因是熱起還是寒加重，最終都可能導致體虛。

胸痹大分虛實，每證還可細劃分證，具體而言，又各有四證。實證包括氣滯血瘀、心脈瘀阻、痰濕阻脈、寒凝血脈；虛證則包括氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛血瘀和氣血兩虛[7]。全面分析《玉機微義》中所引用的方家要義，不難發(fā)現(xiàn)，無論是血、痰，還是氣，凡痹阻胸陽、心脈不暢皆為實證，不通則痛；胸痹累及五臟，無論是肺、脾、肝、腎，還是心，五臟虧虛，心脈失養(yǎng)皆為虛證，虛者不旺不榮也，不榮則痛[8]?！队駲C微義》對虛證釋義、釋法雖散見各卷，但論述較多，且從證候、病理到治法方藥多次論述，形成了一整套胸痹虛證體系學說，不僅從病機進行分類，還是以病機為象，以痛之病位為延伸，進行陰陽、虛實、標本多方面介紹。部位方面，實證的疼痛集中在胸中、脅下、胸部兩側和背部的肩胛之間以及兩臂內(nèi)側，虛證則為脅下與腰部牽引作痛；病因上，實證多因寒邪入侵、飲食失節(jié)，而虛證則是受年老體弱、營養(yǎng)不良等因素影響?？梢姡乇蕴搶嵑疅岚凑毡憩F(xiàn)分型沒有一個明確的標準?？梢钥隙ǖ氖切陌j痛、久郁心痛多見于虛證，五臟營運不暢涉及虛證，由心脈痹阻導致的腎心痛、脾心痛、肺心痛、肝心痛等，這些論述形成了胸痹虛證辨證論治的初步基礎[9]。細悟《玉機微義》要義，縷析《玉機微義》之分條，可得出這樣的結論：胸痹虛證不顯見于痰阻、血瘀、氣滯、寒凝，而是由長時間的營養(yǎng)不良、體弱乏力致心氧供需失衡、心脈閉阻，不榮則痛。簡言之，虛證是因營養(yǎng)供給不上，產(chǎn)生氣虛、陰虛為本，以脅下與腰部牽引作痛為主要表現(xiàn)的一種類型，是胸痹中的主要類型。

2 胸痹虛證病機辨析

雖是《玉機微義》最早明確指出胸痹、心痛存在虛證，但虛證病機的論述卻在眾多中醫(yī)文獻中早有闡述，《玉機微義》作為一部匯集醫(yī)家觀點的醫(yī)著只是條分縷析地將其作了進一步剖析。歸納起來，主要集中在三個層次。

2.1 虛證既存在于厥心痛，也見于真心痛 《玉機微義》卷三十三：《心痛門》有云“ 厥心痛者，乃寒邪客于心包絡也，真心痛者?！?胸痹疼痛有四，曰刺痛、灼痛、絞痛、悶痛，其中，除刺痛為血瘀互結所致，當屬實證外，灼痛多為陰虛、痰火所致；絞痛為陽虛、陰寒所凝；兩者皆為真心痛，悶痛兼脅脹，多為痰涎氣滯、心氣不足，更是典型的厥心痛。即疼痛程度有一個由淺入深的演變過程，《玉機微義》認為，虛證起于厥心痛，或胸陽虛損，或氣陰不足，致心脈閉塞；高潮見于真心痛。心胸劇痛，持續(xù)不解，伴汗出肢冷、面白唇青、脈微欲絕。重感于寒，緩于熱，始痛于心，后牽引五臟作痛。“內(nèi)經(jīng)曰五臟卒痛何氣使然？曰：寒氣?？陀诒秤嶂}，則血脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛，按之則熱氣至，則痛止矣，重感于寒，則痛久矣！”(《玉機微義·心痛門》)?？梢?，胸痹不能簡單以疼痛程度論虛實，當以痛因辨之。

2.2 虛證包含了氣、血、陰、陽四虛 《玉機微義》強調(diào)“氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛者?！薄端貑枴づe痛論》：認為胸痹虛證與氣血虧虛有關，“脈澀則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！?《圣濟總錄》也指出，胸痹虛證的病機為臟腑虛弱、陽氣虛[10]。唐代孫思邈曾主張，胸痹虛證主要在臟腑、氣血的病理變化，《醫(yī)學入門》也明確提出心痛的心虛痛分為心氣虛、心血虛、氣血俱虛[11]，這些理論與《玉機微義》的主張是一脈相承的，即無論氣與血、陰與陽，凡虛弱即痹，不榮則痛。 “卒心痛者，本于臟腑虛弱” “諸陽氣虛，少陽之氣逆，則陽虛而陰厥，至令心痛。”(《圣濟總錄·卒心痛》) 。可見，《玉機微義》不但強調(diào)虛證為氣血虧虛，也非常重視陽虛在胸痹發(fā)生過程中的重要作用。不但注意了陽虛，同時亦在治療上又分為陰虛、血虛、氣陰兩虛及兼有郁熱的等幾個方面。

2.3 虛證與郁證相伴 《玉機微義》指出，虛是胸痹的一大證候，但并不單一存在，往往與情志相關，“曰愁憂思慮則傷心，傷心則苦驚喜，忘善怒心傷者，其人勞倦即頭面赤而下重，心中痛徹背” 。徐彥純認為，怒傷肝，肝失疏泄則氣滯，氣滯，肝郁犯脾、聚濕生痰，最后導致胸陽不振、氣血虛弱、心失所養(yǎng)。《諸病源候論·心痹候》也云：“思慮煩多則損心，心虛邪乘之，邪積而不去，……是謂之心痹。”這些溯源之論進一步印證了《玉機微義》堅持的思慮煩多則損心，損心必然加重郁證，因此虛證與郁證不但相互影響，互為因果，而且可能同時存在。

2.4 氣虛為本、痰瘀為標，虛證是實證的根本 中醫(yī)理論一貫堅持心的功能首先是主陽氣，其次是主血脈，心胸可擴展至五臟，胸痹也可從肺論治[12-13]。發(fā)生病變本質(zhì)在于陽氣虧虛，心氣不足則血行不暢，氣虛不能運化水濕，則濕聚成痰。因此，胸痹發(fā)病基礎是心氣不足，氣虛血瘀，進而邪氣旺，痰瘀重?！队駲C微義》在肯定張仲景《金匱要略》中陽微陰弦理論的基礎上，進一步指出胸痹虛證病機特征是心氣虛為本、痰瘀為標，“夫心主諸陽，又主陰血，陽虛而邪盛者亦痛，因邪而陰、血凝注者亦痛，陰虛而邪盛者亦痛”。將氣虛、血瘀、痰濁的環(huán)節(jié)作有機串聯(lián)，肯定氣虛為本，從而形成了虛證是胸痹發(fā)病的關鍵所在。實證中的血、痰、氣阻痹是表象，是由虛弱而生，胸痹病機理論當由表及里，由淺入深，由內(nèi)及外[14]。

3 虛證的治療學意義

縱觀歷代醫(yī)家診治胸痹理論，不難發(fā)現(xiàn)多以方、藥為切入點，中醫(yī)理論 “理、法、方、藥”中，雖然“理”的研究尚有不足，但“法、方、藥”上卻是蔚為大觀，都強調(diào)辨證論治，在氣虛失養(yǎng)、血瘀阻心、痰濁痹心三證中提出了許多許多良方、名方，影響較大的有《金匱要略》中的“濟生方”、清代名醫(yī)王清任在《醫(yī)林改錯》中提出的“血府逐瘀湯”、《丹溪心法》中的“養(yǎng)心湯”、《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中的“金鈴子散”，《脈因證治·胸痹》中的“梔連二陳湯” 《瘍醫(yī)大全》中的“四妙湯”等[15]?！队駲C微義》卷四十八《痹證治法》中列出了溫經(jīng)勝濕之劑、疏風養(yǎng)血之劑、治痰飲之劑等三方，后兩方顯然是針對實證下藥，治以活血祛瘀、痰濁內(nèi)阻，用藥多含當歸、半夏、枳實、甘草、芍藥、薤白、茯苓、金銀花、生地、柴胡、桂枝、附子、黃芩、白術等，以求化痰降逆、活血祛瘀、涼血清熱、開胸行氣。而溫經(jīng)勝濕之劑中生脈散合人參養(yǎng)營湯則明顯是針對虛證而主張的“補法”——益氣法，以補為先，補其根本，選藥多用人參、黃芪、丹參、檀香、麥冬、熟地、山茱萸、枸杞子、山藥。黃芪崇補氣，丹參、熟地養(yǎng)心安神，山茱萸、枸杞子益氣養(yǎng)陰，人參更是大補元氣助生化之源[16-17]。

受《玉機微義》之影響，后世醫(yī)家也接納了久病必有虛，久虛必成瘀，久瘀必釀毒的理論，并以此而辨證分治，針對虛證中的氣陰兩虛，《玉機微義》主張丹參飲加減，后來又在此基礎上產(chǎn)生了生脈散加減合人參養(yǎng)榮湯、桃紅四物湯加減，用于主癥為胸悶隱痛、心悸氣短、疲乏心煩，脈細弱無力，沉緩而澀，沉滑而數(shù)，舌質(zhì)嫩紅苔少或薄白或舌質(zhì)淡青有瘀斑或苔厚膩，治以益氣而能生血，滋陰養(yǎng)血，溫中寬胸止痛[18]；針對虛證中的氣虛血瘀，提出天王補心丹合炙甘草湯；補陽還五湯加減，用于主癥為胸悶灼痛，心悸心煩、腰膝疲軟，汗多、耳鳴，頭暈、目眩，苔少或白，脈細數(shù)，以附子、桂枝溫壯心腎之陽，以人參、熟地、杜仲、茱萸、枸杞補益腎精[19]，針對胸痹本虛標實的特點。本虛即虛證以心氣虛、氣陰虛為主要表現(xiàn)，臨床上多以山參粉灌服很有效驗。胸痹虛證以氣陰兩虛占比最大，治之最難，肺主氣，肺氣受損，故氣短懶言、神疲乏力；陰傷而津液不足以上承，則咽干口渴。舌干紅少苔，脈虛數(shù)或虛細，乃氣陰兩傷之象。《玉機微義》主張丹參飲加減提出了一個“補為先”之法，其后很多方家都以此方而總結出了不少“補方”，尤以“生脈散”最具代表性，“生脈散”為補益劑，源自《內(nèi)外傷辨惑論》，由人參、麥冬、五味子組成，具有益氣生津，斂陰止汗之功效，是治療胸痹虛證的經(jīng)典名方。方中人參為君藥，甘溫，益元氣，補肺氣，生津液，治以大補元氣，麥冬、五味子為臣藥；麥門冬苦寒瀉熱，補水之源，以甘寒養(yǎng)陰之，清權衡治節(jié)之司；五味子酸溫，斂肺止汗，生津止渴，人參保肺氣，麥冬保肺陰，五味以斂其耗散。三藥合用，一補一潤一斂，益氣養(yǎng)陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復，故名“生脈”。所謂“生脈麥冬五味參，保肺清心治暑淫，氣少汗多兼口渴，病危脈絕急煎斟?！苯?jīng)現(xiàn)代藥理研究，本方有升壓、鎮(zhèn)靜、抗凝及改善微循環(huán)作用?！夺t(yī)方考》《古今名醫(yī)方論》《醫(yī)方集解》《成方便讀》《溫病條辨》和《血證論》等眾多方論都極力推薦，這與《玉機微義》溫經(jīng)勝濕之劑一脈相承，合之甘酸化陰，以清潤肺金，虛不可留戀可知[20]。生脈散酸甘化陰，從丹參飲到生脈散，從《玉機微義》及《內(nèi)外傷辨惑論》，治療胸痹虛證將補法發(fā)揚光大，真正踐行了“辨證施治”，治虛補為本的用藥原則。

總之，中醫(yī)辨治疾病重在明理，理明則法立，法立則方藥出。對胸痹虛證卻是治法方藥齊全,而證候特點僅有散在論述，《玉機微義》在張仲景“陽微陰弦”的理論后首提胸痹虛證，在有形實邪痹阻心脈外，更注重久勞體虛、精血虧虛，堅持胸痹不通則痛的理論，補充完善虛衰不能鼓舞五臟之陽，導致血脈失于溫運，心脈失于濡養(yǎng)，防范不榮則痛，且進一步指出胸痹雖然多表現(xiàn)為實證，但其本質(zhì)是虛證。體虛之人傷脾損陽，脾虛則氣血生化乏源，心肝火旺，心陰耗傷，胸陽失展，陰寒內(nèi)侵，血行澀滯，而發(fā)胸痹。故治療上，關注其本虛，治病求本，方能藥到病除。