南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院（528415）林其炎 張曉峰 于志虎

腦脊液漏是顱底內(nèi)鏡手術(shù)治療后最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，處理難度較高，患者一旦發(fā)生腦脊液漏極易導(dǎo)致術(shù)后顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染，病情嚴(yán)重的甚至?xí)?shí)施多次手術(shù)修補(bǔ)術(shù)治療，不僅會(huì)使患者痛苦倍增，還會(huì)延長(zhǎng)病情治療時(shí)間，并增加治療費(fèi)用[1]。以往，眾多神經(jīng)外科醫(yī)生都會(huì)將脂肪、筋膜、肌肉以及人工硬腦膜、骨水泥等異體材料用于顱底內(nèi)鏡術(shù)中發(fā)生腦脊液漏患者的治療中，但治療效果卻不太理想[2]。本次將我院實(shí)施顱底內(nèi)鏡手術(shù)治療發(fā)生腦脊液漏并予以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎(chǔ)的符合修補(bǔ)材料進(jìn)行治療的30例患者作為觀察組，再納入既往顱底內(nèi)鏡手術(shù)治療發(fā)生腦脊液漏但未使用鼻中隔黏膜瓣修補(bǔ)的30例患者作為對(duì)照組，旨在探討以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎(chǔ)的符合修補(bǔ)材料在治療顱底內(nèi)鏡術(shù)中腦脊液漏的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年11月～2020年8月于我院實(shí)施顱底內(nèi)鏡手術(shù)治療發(fā)生腦脊液漏的60例患者納入研究，采用抓鬮法將所選患者分為觀察組與對(duì)照組，每組各30例。觀察組：男性13例，女性17例，年齡21～78歲，平均年齡（48.38±6.74）歲。對(duì)照組：男性12例，女性18例，年齡19～76歲，平均年齡（48.93±6.84）歲。研究進(jìn)行前，患者及其家屬已了解研究?jī)?nèi)容，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)，醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本次研究知情并批準(zhǔn)進(jìn)行。兩組患者臨床資料沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），具有可比性。所有患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。

1.2 方法 觀察組患者修補(bǔ)治療應(yīng)用以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎(chǔ)的復(fù)合修補(bǔ)材料，具體內(nèi)容為：①帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣術(shù)前設(shè)計(jì)：術(shù)前利用顱底CT及MR冠狀位、矢狀位、軸位片，測(cè)量鼻中隔黏膜的最大長(zhǎng)度及寬度，計(jì)算鼻中隔黏膜瓣可提供的最大修補(bǔ)面積，測(cè)量、估算切除病變后顱底骨質(zhì)及硬腦膜缺損程度、發(fā)生腦脊液漏的可能性，確定患者達(dá)到入選標(biāo)準(zhǔn)。②術(shù)中帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣制作：根據(jù)手術(shù)的需要個(gè)體化制作鼻中隔黏膜瓣大小及形狀。黏膜瓣最大范圍上界為蝶竇開(kāi)口下緣至鼻頂下1cm（以保護(hù)嗅覺(jué)），下界后鼻孔上緣至鼻底部，前界為鼻前庭黏膜皮膚交界處，后界為蝶竇口前下與后鼻孔弓之間，蒂自中鼻甲后端的鼻腔外側(cè)壁，即鼻后中隔動(dòng)脈走行的位置。用單極電凝切開(kāi)后，剝離子在黏骨膜下剝離。③切取自身脂肪組織：根據(jù)手術(shù)需要可取下腹部或大腿部的皮下脂肪，將脂肪組織分兩部分，一部分做成脂肪醬，一部分剪成薄層脂肪墊。④修補(bǔ)顱底硬膜：手術(shù)切除腫瘤等病變后，創(chuàng)面妥善止血，清理蝶竇腔內(nèi)積血及黏膜，先用以自體脂肪醬無(wú)縫隙填塞硬腦膜下，然后用薄層脂肪墊作為加強(qiáng)防滲漏，再用人工腦膜修建適當(dāng)尺寸墊于硬腦膜與脂肪層縫隙以起到支撐作用（人工腦膜超過(guò)硬腦膜缺損邊緣0.5cm），最后用基于鼻中隔動(dòng)脈的帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣墊于顱底腦膜缺損處，最后鼻腔用膨脹海綿加以支撐，防止復(fù)合修補(bǔ)材料脫落及移位。

對(duì)照組患者修補(bǔ)治療應(yīng)用自體游離材料或是異體材料，手術(shù)方法與觀察組無(wú)異。1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行1年隨訪，觀察兩組患者臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用x2比較，以率（%）表示，若P＜0.05則差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療有效率比較 觀察組患者臨床治療有效率為96.67%，較對(duì)照組的60.00%更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%，較對(duì)照組的30.00%更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腦脊液鼻漏（CFR）指的是顱腦、腦膜缺損后導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔和鼻竇相連，從而引起腦脊液通過(guò)發(fā)生缺損部位流至鼻腔的一種現(xiàn)象[3]。一般情況下，腦脊液漏發(fā)生在顱腦損傷后。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步、發(fā)展，鼻入路內(nèi)鏡技術(shù)開(kāi)始在臨床上廣泛應(yīng)用于治療顱底腫瘤患者。顱底內(nèi)鏡手術(shù)治療中腦脊液漏發(fā)生率較高的根本緣由是在實(shí)施手術(shù)治療時(shí)顱底硬腦膜修補(bǔ)困難，而對(duì)于修補(bǔ)材料取材又有限，加之內(nèi)鏡下操作空間較小等，所以術(shù)中易引發(fā)腦脊液漏。想要解決這一問(wèn)題，根本方法選用合適的材料確實(shí)有效地修補(bǔ)硬腦膜缺損，關(guān)鍵在于建立顱底結(jié)構(gòu)的完整性。以往，有無(wú)數(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生嘗試使用脂肪、肌肉、筋膜以及人工硬腦膜、明膠海綿、骨水泥等異體材料修補(bǔ)內(nèi)鏡手術(shù)中顱底硬腦膜缺損以治療腦脊液漏，但效果均難以令人滿意[4]。本次研究中，觀察組患者在修補(bǔ)治療后治療有效率較對(duì)照組更優(yōu)，說(shuō)明以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎(chǔ)的符合修補(bǔ)材料在治療顱底內(nèi)鏡術(shù)中腦脊液漏的應(yīng)用效果優(yōu)于自體游離材料或是異體材料[5]。其優(yōu)勢(shì)主要在于：①材料是來(lái)源于患者自身的帶蒂生物材料，具有血供，所以植入后成活率較高，加之取材區(qū)域比較廣泛，容易獲取，所以修補(bǔ)治療易成功；②對(duì)于修補(bǔ)篩頂?shù)让娣e相對(duì)較大的裂口，可以選擇相隔較近的鼻中隔骨片硬性材料進(jìn)行修補(bǔ)，從而盡可能的避免手術(shù)再次創(chuàng)傷，可以獲得較為良好的臨床治療效果。相關(guān)研究表明，自體游離材料是經(jīng)鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下修復(fù)腦脊液漏，取材不僅會(huì)受限，同時(shí)還會(huì)因?yàn)榭臻g較小，不好操作，加之無(wú)良好的血運(yùn)，所以易發(fā)生感染，并且存活率也沒(méi)有以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎(chǔ)的符合修補(bǔ)材料修補(bǔ)腦脊液漏高[6]。在本次研究中，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更低，也說(shuō)明了以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎(chǔ)的符合修補(bǔ)材料在治療顱底內(nèi)鏡術(shù)中腦脊液漏安全性較高[7]。

綜上所述，臨床針對(duì)顱底內(nèi)鏡手術(shù)治療發(fā)生腦脊液漏的患者給予以帶血管蒂鼻中隔黏膜瓣為基礎(chǔ)的符合修補(bǔ)材料進(jìn)行治療，可以充分發(fā)揮材料的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用多層技術(shù)實(shí)施顱底重建，不僅能提高臨床治療效果，同時(shí)還能避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，患者應(yīng)用效果較為滿意，值得臨床大力推廣并應(yīng)用。