汪貫龍，李瑞，丁丁，何磊，沈陽，宣然

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230000)

0 引言

胃癌作為我國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其全球發(fā)病率在惡性腫瘤中居第4位，病死率居第2位。每年全球范圍新發(fā)胃癌近百萬例，其中接近50%發(fā)生在中國。我國胃癌患者的普遍特征包括以進(jìn)展期為多數(shù)、高齡患者占很大比例等特征。以手術(shù)為主的綜合治療手段對胃癌的治療效果顯著，但進(jìn)展期胃癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率仍然較高（40-70%）[1]。因此，對于胃癌術(shù)后患者的隨訪至關(guān)重要，胃鏡檢查不僅對于早期診斷胃癌有重大幫助，在胃癌術(shù)后患者的隨訪中，對于早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、診斷術(shù)后并發(fā)癥、評估腫瘤預(yù)后情況等有著重要意義[2]。統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)部分患者在術(shù)后有納差、惡心、嘔吐、大便隱血陽性的不同癥狀，定期行胃鏡檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)問題，并及時解決，改善患者生存期及生存質(zhì)量。

1 臨床資料

研究對象為2012年1月至2015年10月于我院行根治性手術(shù)治療的、年齡均大于70歲的105例高齡胃癌患者?；颊吣挲g范圍為70-82歲，平均73.5歲，男性60例，女性45例，行根治性全胃切除46例，遠(yuǎn)端胃大部切除59例。隨訪方式通過門診或住院檢查評估患者預(yù)后情況，追蹤研究術(shù)后四周至五年內(nèi)隨訪情況，所有患者完成胃鏡檢查約2-5次。

2 結(jié)果

統(tǒng)計105例患者術(shù)后五年內(nèi)胃鏡隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)吻合口炎12例，吻合口狹窄7例，殘胃炎15例，殘胃潴留5例，吻合口復(fù)發(fā)4例，殘胃癌3例，反流性食管炎18例，殘胃息肉16例，輸入袢梗阻1例，胃排空障礙1例，未見異常情況者23例。

3 討論

雖然現(xiàn)在胃癌發(fā)病率趨于年輕化，但隨著我國人口老年化問題的加重，高齡患者仍然占據(jù)的很大比例，高齡患者相比較年輕患者有著其自身特殊性，例如圍手術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險高、心腦血管疾病風(fēng)險大、營養(yǎng)不良問題嚴(yán)重、心理因素等，加之各地區(qū)人口教育水平及文化的差異性，高齡胃癌患者的預(yù)后情況不容樂觀，如何做好高齡患者的治療及隨訪是目前學(xué)者普遍關(guān)注的重要問題[3]。按照美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南建議，所有接收根治性切除的胃癌病人均應(yīng)接受系統(tǒng)性的術(shù)后隨訪。隨訪內(nèi)容包括全面的病史詢問和體格檢查，以及必要的輔助檢查，包括影像學(xué)、腫瘤指標(biāo)、內(nèi)鏡檢查等。術(shù)后第1～2年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，之后第3～5年內(nèi)每6個月隨訪1次，以后每年1次。胃鏡作為重要的隨訪內(nèi)容，對于高齡患者，除非存在特殊原因?qū)е禄颊邿o法耐受，推薦每年行胃鏡檢查1次。

統(tǒng)計分析105例高齡胃癌術(shù)后患者的胃鏡隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)以殘胃炎、吻合口炎、反流性食管炎等表現(xiàn)的病例占多數(shù)（殘胃炎15例，吻合口炎12例，反流性食管炎18例），多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)后經(jīng)對癥治療，癥狀可得到很大程度的緩解，飲食及生活質(zhì)量得到提高。術(shù)后的殘胃炎、吻合口炎屬于常見的術(shù)后并發(fā)癥，與手術(shù)方式及患者的飲食習(xí)慣密切相關(guān)，畢I式與畢II式手術(shù)后吻合口炎及殘胃炎的發(fā)生率相對較高，隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，此類并發(fā)癥逐漸減少，但在高齡胃癌患者中，吻合口炎及殘胃炎仍不在少數(shù)，分析原因考慮與患者術(shù)后的飲食習(xí)慣未能及時改變有關(guān)。胃鏡檢查能早期發(fā)現(xiàn)此類疾病，通過合理的飲食調(diào)整及藥物治療，患者的癥狀能夠得到緩解，從而改善患者的生存質(zhì)量。術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎有18例，均系行全胃切除患者，研究對象中所有賁門癌患者均行全胃切除+食道空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，近端胃切除術(shù)的手術(shù)方式因嚴(yán)重的反流并發(fā)癥，對患者術(shù)后生活質(zhì)量影響巨大而逐漸摒棄。盡管如此，因全胃切除后原有的賁門結(jié)構(gòu)不在，容易出現(xiàn)膽汁反流，患者術(shù)后多有燒心感，胃鏡檢查亦可以發(fā)現(xiàn)膽汁反流，一旦確診后可考慮通過改變飲食習(xí)慣及生活習(xí)慣配合藥物治療而得到緩解。

胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者存在殘胃潴留（5例），分析原因考慮與患者飲食習(xí)慣、殘胃蠕動功能不全等因素有關(guān)，仔細(xì)詢問病史發(fā)現(xiàn)，患者多有進(jìn)食后腹脹、惡心、嘔吐等不適主訴。胃作為主要的消化器官，胃內(nèi)有壁細(xì)胞分泌鹽酸及抗 Vi tB12貧血因子、有主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原及凝乳酶原、G 細(xì)胞分泌胃泌素、粘液細(xì)胞分泌堿性粘液及功能不明的嗜銀細(xì)胞，通過這些分泌細(xì)胞分泌的物質(zhì)及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制，胃本身既有消化吸收功能又能調(diào)節(jié)膽汁胰液及腸液的分泌的作用。而胃癌患者需要手術(shù)切除至少2/3胃導(dǎo)致患者的消化功能明顯下降，若患者不能改變飲食習(xí)慣，進(jìn)食難以消化的食物就會導(dǎo)致上述癥狀?？偠灾茖W(xué)的術(shù)后飲食指導(dǎo)對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥有重要的意義。胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)1例輸入袢梗阻，該患者因胃竇癌行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除+殘胃空腸畢II式吻合，術(shù)后兩周左右正常進(jìn)食后，出現(xiàn)腹脹不適，于術(shù)后四周左右行上消化道造影及胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸入袢梗阻，予以內(nèi)鏡下置管減壓，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解，考慮與吻合口水腫有關(guān)。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃排空障礙1例，經(jīng)消化道造影發(fā)現(xiàn)胃蠕動不良，經(jīng)內(nèi)鏡下置入空腸營養(yǎng)管加強(qiáng)營養(yǎng)治療，改善患者營養(yǎng)狀況，術(shù)后2月左右胃排空功能正常，進(jìn)食正常后痊愈出院。有關(guān)研究亦證實內(nèi)鏡下置入空腸營養(yǎng)管行全腸內(nèi)營養(yǎng)治療對患者預(yù)后效果顯著[4]。

研究中發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄7例，且所有吻合口狹窄均系全胃切除患者，患者多有進(jìn)食梗咽感。胃鏡檢查可以明確原因，更重要的是可鑒別良性狹窄還是腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的惡性狹窄。對于良性狹窄，分析原因考慮與術(shù)中縫合加固過密、吻合口處金屬釘脫出引起炎性增生、患者飲食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)?？紤]可內(nèi)鏡下治療后癥狀可緩解，狹窄得到解除，例如內(nèi)鏡下擴(kuò)張吻合口、鉗除金屬釘或增生息肉、剪斷縫合不良的縫線等。而對于惡性狹窄即腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的吻合口狹窄，需充分評估有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可考慮手術(shù)治療、放射治療、球囊擴(kuò)張、支架擴(kuò)張等手段，從而延長患者生存期。胃鏡發(fā)現(xiàn)殘胃息肉16例，此類患者無明顯癥狀，術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)的息肉以炎性息肉、增生性息肉為主，其中增生性息肉可能與術(shù)中操作及縫合不當(dāng)有關(guān)，研究報道部分可發(fā)展為腺瘤性息肉后癌變[5]。一旦發(fā)現(xiàn)息肉，均在內(nèi)鏡下予以鉗除，為防止進(jìn)一步發(fā)展為殘胃癌有積極作用。

胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)根據(jù)部位主要分為手術(shù)區(qū)域局部復(fù)發(fā)（局域淋巴結(jié)、殘胃、吻合口復(fù)發(fā)）、腹膜轉(zhuǎn)移、血性轉(zhuǎn)移3種類型[6]。統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)3例殘胃癌，1例因黏膜內(nèi)病變，行內(nèi)鏡下治療，1例行手術(shù)切除，1例因無法手術(shù)，行姑息性化療。對于發(fā)現(xiàn)的4例吻合口復(fù)發(fā)患者進(jìn)行術(shù)前評估后，考慮可手術(shù)切除的行手術(shù)治療，無法手術(shù)切除的患者建議行姑息性化療或放療。對于局部復(fù)發(fā)患者，尤其是無癥狀的患者，胃鏡檢查能早期發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)、殘胃癌，更加直觀發(fā)現(xiàn)病灶，少數(shù)患者可選擇進(jìn)一步手術(shù)切除病灶或者內(nèi)鏡行黏膜切除術(shù)（EMR）或內(nèi)鏡黏膜剝除術(shù)（ESD），從而延長生存期。但目前有關(guān)ESD或EMR治療殘胃癌復(fù)發(fā)相關(guān)報道較少，ESD或EMR治療對于早期胃上皮內(nèi)瘤變治療效果顯著，目前已得到國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)可。但大多數(shù)胃癌術(shù)后患者經(jīng)胃鏡檢查明確殘胃癌后，多已侵出漿膜，需要考慮手術(shù)治療，若同時存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則需要考慮綜合治療，幫助延長生存期，但對于高齡患者，一旦發(fā)現(xiàn)殘胃癌，術(shù)后的生存期普遍較短，治療效果有限。

綜上所述，合理有序的術(shù)后隨訪，對于延長高齡胃癌患者的生存期有很大幫助，胃鏡作為重要的隨訪檢查項目，在早期發(fā)現(xiàn)問題、改善患者生活質(zhì)量有著重要作用。除此之外，胃鏡更能早期發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，為更多的患者爭取到更好的治療手段如ESD、EMR等。因此，我們推薦高齡胃癌術(shù)后患者若非存在胃鏡檢查禁忌，需要定期完善胃鏡檢查。