陳鈺，木爾扎扎比·木哈什，趙曉玲，潘春玲，張萍

胎兒在宮內(nèi)因缺氧征象危及其健康和生命，稱為胎兒窘迫。胎兒窘迫是一種綜合癥狀，其發(fā)生的可能原因有：血管病變使子宮血液減少與胎盤退行性病變，紅細(xì)胞攜氧量不足或產(chǎn)前急性失血所致的血氧濃度過(guò)低。臨床上早期識(shí)別、診斷與干預(yù)可明顯改善新生兒預(yù)后。目前國(guó)內(nèi)外已運(yùn)用超聲多普勒檢測(cè)胎兒臍動(dòng)脈（UA）、大腦中動(dòng)脈（MCA）的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)情況，但有關(guān)腎動(dòng)脈（RA）、靜脈導(dǎo)管（DV）的相關(guān)報(bào)道較少，且單一指標(biāo)其敏感性和特異性較低，假陽(yáng)性較高。本研究旨在應(yīng)用彩色超聲多普勒聯(lián)合檢測(cè)高原地區(qū)胎兒MCA、RA以及DV的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并評(píng)價(jià)聯(lián)合檢測(cè)上述指標(biāo)在預(yù)測(cè)胎兒窘迫的價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月至2018 年2 月在阿合奇縣人民醫(yī)院自愿接受彩超檢查的70 例妊娠晚期孕婦，排除胎兒畸形，均為單胎妊娠。根據(jù)有無(wú)胎兒窘迫將其分為兩組，其中確診為胎兒窘迫者為觀察組（28 例），無(wú)胎兒窘迫者為對(duì)照組（42 例）。觀察組中孕婦年齡范圍為21～43 歲，孕周范圍為35～42周，長(zhǎng)期居住在海拔2 000 m 以上者占比64.28%，其中妊娠期高血壓綜合征11 例，過(guò)期妊娠9例，羊水過(guò)少3例，前置胎盤2例，胎盤早剝1例，妊娠合并重度貧血2 例；對(duì)照組中孕婦年齡范圍為23～41 歲，孕周范圍為35～41周，長(zhǎng)期居住在海拔2 000 m 以上者28.57%，無(wú)妊娠合并癥及并發(fā)癥。兩組孕婦年齡、孕周比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器選擇

選擇型號(hào)為PHILIPS iu22 的彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)各項(xiàng)血流參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，使用凸陣探頭，探頭頻率為4.0～6.0 MHz。

1.3 檢測(cè)方法

所有受試對(duì)象均經(jīng)腹部超聲探查，孕婦取平臥位。具體方法為：MCA，首先探及胎兒成對(duì)的蝶骨大翼，開(kāi)啟多普勒脈沖模式，于胎兒大腦中動(dòng)脈M1段近中1∕3處（即近基地動(dòng)脈環(huán)發(fā)出后3～5 mm處）進(jìn)行取樣，測(cè)值。RA，采用二維超聲找到胎兒腎臟，在顯示腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈長(zhǎng)軸時(shí)，加用CDFI 顯示腎動(dòng)脈血流，將取樣點(diǎn)置于腎門處，測(cè)值。DV測(cè)量，將取樣容積置于DV遠(yuǎn)心端進(jìn)行測(cè)量，連續(xù)測(cè)量三個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，測(cè)得靜脈導(dǎo)管的心室收縮峰值流速（S）、心房收縮最大回流流速（A），時(shí)間平均流速（V），計(jì)算出靜脈搏動(dòng)指數(shù)（PIV），測(cè)得胎兒腹部橫切面水平臍靜脈肝內(nèi)段測(cè)量臍靜脈內(nèi)徑（D），臍靜脈中段最大流速（V-UV），計(jì)算臍靜脈血流量Q＝0.7×（V-UV）×3.14×（D∕2），同法得出DV 血流量Q，通過(guò)兩者比值計(jì)算得出DV分流率＝Q∕Q。DV的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包括DVPIV、心室收縮期峰值流速（S-peak）與心房收縮期最大回流流速（A-wave）的比值（S∕A值）、DV分流率。

1.4 質(zhì)量控制

操作均由同一位副高級(jí)超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行檢查、完成與記錄。取樣時(shí)調(diào)整取樣容積為2 mm，盡量校正多普勒取樣軸線與血管夾角＜30°，連續(xù)獲得5 個(gè)及以上均勻一致、邊界清晰的血流頻譜，采用機(jī)器自動(dòng)測(cè)量，減少人為誤差，取樣異常值均測(cè)量三次后求平均值。

1.5 分組判定標(biāo)準(zhǔn)

本研究按新生兒出生后情況作為評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)后診斷胎兒窘迫的標(biāo)準(zhǔn)：（1）產(chǎn)后新生兒1 minApagr 評(píng)分≤7 分；（2）產(chǎn)后臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰌H≤7.20。新生兒出現(xiàn)上述情況之一即可判定為胎兒窘迫。對(duì)照組：新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分10分。

2 結(jié)果

2.1 兩組胎兒的MCA、RA血流動(dòng)力學(xué)情況

研究顯示觀察組胎兒MCA 的搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）和血流收縮期峰值（S）與舒張期峰值（D）的比值（S∕D值）均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.01），觀察組胎兒RA 的PI、RI、S∕D 均明顯高于對(duì)照組（均P＜0.001），見(jiàn)表1。

表1 妊娠晚期孕婦70例中胎兒大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈的血流參數(shù)值比較

2.2 兩組胎兒的臍靜脈導(dǎo)管的各項(xiàng)血流參數(shù)

觀察組胎兒DV的PIV、S∕A、靜脈導(dǎo)管分流率（Q∕Q）均明顯高于對(duì)照組（P＜0.001），觀察組中出現(xiàn)異常頻譜形態(tài)共4 例，占比為14.29%，對(duì)照組則無(wú)異常頻譜出現(xiàn)（P＜0.05）。

表2 妊娠晚期孕婦70例中胎兒靜脈導(dǎo)管的血流參數(shù)比較

表3 彩色超聲多普勒檢測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、臍靜脈單一及聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線分析結(jié)果

2.3 ROC曲線

胎兒大腦中動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、臍靜脈單一及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)胎兒窘迫的ROC 曲線結(jié)果顯示，單一指標(biāo)中以胎兒大腦中動(dòng)脈的S∕D值、腎動(dòng)脈RI 值、大腦中動(dòng)脈PI 值的ROC 面積最大，聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、特異度最高。

3 討論

在本研究選取的病例中，觀察組中孕婦長(zhǎng)期居住在2 000 m 以上高海拔地區(qū)的較對(duì)照組多，說(shuō)明胎兒窘迫的發(fā)生可能與海拔高度有關(guān)。但由于樣本量限制，對(duì)于海拔與血流異常之間相關(guān)性，需要收集更多的病例進(jìn)一步驗(yàn)證。

MCA是頸內(nèi)動(dòng)脈的延續(xù)，能夠直接反映大腦的血供情況。胎兒成熟過(guò)程中，腦血管逐漸增粗，血流阻力下降，血液供氧量增加。當(dāng)發(fā)生胎兒窘迫時(shí)，為保障心、腦等重要器官的供氧，胎兒腦動(dòng)脈血管明顯擴(kuò)張，引起血流阻力下降，保障腦部血液供應(yīng)，稱為腦保護(hù)效應(yīng)。本研究顯示觀察組胎兒MCA 血流的RI、PI、S∕D 明顯降低，MCAPI≤1.27，RI≤0.64，S∕D≤3.64 其預(yù)測(cè)胎兒窘迫的特性與靈敏度最高，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。但當(dāng)缺氧持續(xù)存在、窘迫加重時(shí)，胎兒大腦中動(dòng)脈通過(guò)管徑擴(kuò)張也無(wú)法滿足顱腦對(duì)營(yíng)養(yǎng)及氧的需求，此時(shí)腦血流灌注呈失代償狀態(tài)，腦血流量減少，因此可能會(huì)出現(xiàn)MCA 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)正常繼而胎死宮內(nèi)的情況，因此單純靠MCA 血流參數(shù)預(yù)測(cè)胎兒窘迫其結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。

RA代表胎兒外周血管，其擴(kuò)張程度與胎兒循環(huán)密切相關(guān)。正常妊娠RA的血流速度與孕齡呈正相關(guān)，胎兒缺氧時(shí)由于代償作用發(fā)生血供再分布，主要表現(xiàn)為外周阻力尤其以RARI明顯改變。胎兒RARI、RAPI、S∕D 從血流動(dòng)力學(xué)角度反映了腎的血供情況，進(jìn)而反映胎兒循環(huán)及胎兒-胎盤循環(huán)情況。本研究顯示，RAPI≥2.31、RARI≥1.11、S∕D≥5.77可作為預(yù)測(cè)胎兒窘迫的截?cái)嘀?，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

DV 為胎兒時(shí)期所特有的一條重要血管，是連接臍靜脈和下腔靜脈的重要通道。正常情況下，臍靜脈中的血液進(jìn)入肝臟后，有約52%的血液直接通過(guò)DV 導(dǎo)入下腔靜脈進(jìn)入心臟。因此DV 血流參數(shù)主要反映缺氧時(shí)胎兒右心功能情況，進(jìn)而評(píng)價(jià)胎兒宮內(nèi)缺氧情況。當(dāng)右心負(fù)荷增大，心功能失代償時(shí)，靜脈回流受阻，靜脈導(dǎo)管心房收縮期流速下降，血流消失甚至倒置，且這種變化出現(xiàn)得越晚，提示預(yù)后越差，本研究中觀察組DV 的PIV、S∕A、Q∕Q異常頻譜發(fā)生率均明顯升高，出現(xiàn)血流頻譜變化的病例，新生兒均出現(xiàn)了低Apgar評(píng)分，與文獻(xiàn)［16-17］報(bào)道一致。

胎兒窘迫是胎死宮內(nèi)、圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，存活的窒息兒常因缺氧導(dǎo)致腦癱、神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害等后遺癥，缺氧時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后越差。因此產(chǎn)前準(zhǔn)確及時(shí)的預(yù)測(cè)胎兒窘迫對(duì)提高新生兒預(yù)后、降低圍產(chǎn)兒死亡率與致殘率具有重要意義。本研究結(jié)果表明，MCA、RA 及DV 的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可作為判斷孕晚期胎兒窘迫的關(guān)鍵指標(biāo)，以RA RI、MCA S∕D、DV Q∕Q的診斷價(jià)值較高，從ROC 面積分析三者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度及特異度分別為92.69%，95.24%。聯(lián)合檢測(cè)較單一動(dòng)脈的檢測(cè)更為安全可靠，可為臨床及時(shí)、準(zhǔn)確預(yù)測(cè)及診斷胎兒窘迫提供可量化的理論依據(jù)，值得推廣。