殷杰 ，張同園

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300000；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，天津 300000)

0 引言

小兒肺炎是兒科常見呼吸系統(tǒng)疾病，中醫(yī)稱之為肺炎喘嗽，臨床以發(fā)熱、咳嗽、痰壅、喘促為主要特點，該病發(fā)病快，且病情變化迅速，容易反復(fù)發(fā)作，如果不及時治療，可發(fā)生抽搐、心衰、呼吸衰竭、臟器衰竭等重癥，嚴重危及患兒身體健康和生命安全。本病潛伏期較長，初期常表現(xiàn)為干咳，大多患兒有發(fā)熱表現(xiàn)，后期出現(xiàn)黃色或白色黏痰，偶見痰中帶血絲，部分患兒伴有喘息[1]。急性期患兒大小氣道同時受損，恢復(fù)期大氣道恢復(fù)正常，部分小氣道損傷持續(xù)存在，出現(xiàn)慢性咳嗽、喘息、哮喘等后遺癥[2]。中醫(yī)根據(jù)其癥狀的主要特點，將其歸屬于“肺炎喘嗽”范疇。肺炎支原體的繁殖能力非常強[3]，因其自身結(jié)構(gòu)的特殊性，可長期寄居于人體，難以清除[4]，致本病病程較長。

1 小兒支原體肺炎

支原體屬于一種微小的原核型生物，在動植物以及人體內(nèi)分布廣泛，大小介于細菌與病毒之間，在沒有生命的人工培養(yǎng)基中仍具有頑強的生長繁育能力，經(jīng)革蘭氏染色呈現(xiàn)陰性，且不能被除菌濾器過濾。MP缺乏細胞壁，若抗生素藥對細菌的蛋白質(zhì)合成過程有一定的影響，則會達到較大的敏感度，其中以大環(huán)內(nèi)酯類藥物最為顯著。若采用過多的抗生素，則對該病菌的結(jié)構(gòu)、形態(tài)以及代謝狀況均會造成一定的影響，逐步產(chǎn)生一定的耐藥性。據(jù)學者的相關(guān)研究報道可知，MP通常會合并感染其他細菌，其中混合感染可達到49%~52%的發(fā)病率，對患者自身的病情具有不利的影響。

支原體肺炎的發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前并不十分明確，據(jù)國內(nèi)外學者的研究報道，可將其總結(jié)為以下幾種機制。①MP侵入機制：例如發(fā)酵支原體或穿透支原體，通過與 MP 相關(guān)的病原體相結(jié)合，共同侵害宿主細胞，導(dǎo)致細胞膜損害，營養(yǎng)丟失，過氧化氫、核酸酶釋放，引發(fā)細胞溶解、腫脹或壞死等病癥現(xiàn)象；②呼吸道上皮細胞吸附機制：因肺炎支原體細胞在呼吸道上皮細胞及黏膜表面上緊密粘附，進而損傷宿主細胞；③直接損傷細胞機制：部分帶有毒性的細胞會直接導(dǎo)致細胞的損傷以及凋亡；④免疫炎癥反應(yīng)機制：因機體本身存在的免疫調(diào)節(jié)或免疫逃逸等免疫機制反應(yīng)，引發(fā)肺部炎癥及病變反應(yīng)。

西醫(yī)主要采用：糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫制劑、纖維鏡下的手術(shù)以及中西醫(yī)結(jié)合等。

2 中醫(yī)病因病機分析

對于小兒肺炎的病因病機分析，病因方面古今各醫(yī)家基本都認為是小兒正氣虛弱，五臟形氣未充，復(fù)感六淫之邪內(nèi)外相感而發(fā)病，病機方面各家眾說紛紜。古代醫(yī)家認為，本病多因外感六淫或飲食內(nèi)傷引起?！缎核幾C直訣》中云：“肺主喘，實則悶亂喘促。”本病多為痰濕內(nèi)生，上輸于肺，肺為痰濁所阻，肺失宣降，故本病的病機關(guān)鍵是痰濕阻肺。

艾軍，汪受傳[5]等人認為，本病病因主要在于熱邪，風熱，風溫侵襲肺部為主要表現(xiàn)，熱邪，痰邪，淤邪，風邪相互影響，邪氣阻塞肺部，導(dǎo)致肺氣淤閉，不能宣發(fā)肅降，形成熱、痰、淤、風相結(jié)合的病理演變。

劉薇薇教授與張同園教授認為：小兒支原體肺炎的病機關(guān)鍵在于不通，無論寒熱，氣血，虛實，陰陽，究其根本在于邪氣阻絡(luò)，邪氣入肺，使脈絡(luò)受損，肺絡(luò)淤塞阻滯，則出現(xiàn)鼻塞，高熱，干咳，氣喘不得臥，喉中痰鳴，呼吸困難等證。

羅磐真[6]認為：小兒支原體肺炎以毒為源，熱毒貫穿此病始終，故在早期從“毒”處論治為此病關(guān)鍵?！盎馃嵴撸赜卸??！倍驹⒂跓?，毒不除則熱不解，變由毒起，易生他證。小兒純陽之體，火熱之邪極易化為火毒，不可不慎[4]。

3 證候研究

目前中醫(yī)工作者對小兒支原體肺炎證候研究非常重視，隨著中醫(yī)和西醫(yī)的理論發(fā)展和對病因病機的研究加深，對于肺炎的中醫(yī)治法有了更多的新觀點，如活血祛瘀療法，扶正固表法，但是治療方法上的創(chuàng)新對于未來臨床證型并未有帶來更多的變化，仍然沿用之前的中醫(yī)分型標準。如汪受傳[7]研究中醫(yī)肺炎480例，得出以下結(jié)論：風寒犯肺證14例(2.92%)、風熱犯肺證78例(16.25%)、痰熱閉肺證360例(75%)、陰虛肺熱證13例(2.71%)、肺脾氣虛證15例(3.12%)。痰熱閉肺證在中醫(yī)肺炎中最多見，風熱犯肺次之。

4 中醫(yī)內(nèi)治

對于小兒肺炎發(fā)病機制的認識與治療，中醫(yī)學界百家爭鳴，各有見解，現(xiàn)查閱相關(guān)文獻，總結(jié)如下。

4.1 清熱解毒

王雪峰[8]認為肺毒熱是導(dǎo)致肺炎實熱證發(fā)病以及肺本臟重癥的重要原因，熱毒導(dǎo)致患兒肺部不宣，導(dǎo)致高熱，痰黃，鼻翼煽動，喘促等臨床癥狀。所以對于小兒肺炎實熱證的治療，王雪峰教授提倡采用清肺解毒法，在治療小兒肺炎風熱閉肺證時，方用銀翹散合麻杏石甘湯加減治療；在治療小兒肺炎痰熱閉肺證時運用五虎湯加減治療，方中加用黃芩、連翹，以清解肺毒熱；在治療小兒肺炎毒熱閉肺證時給予黃連解毒湯加減治療。

4.2 通淤滌痰

劉薇薇，張同園[9]認為治療當以清絡(luò)、暢絡(luò)、通絡(luò)、和絡(luò)為法，辯證加減：有熱者給予清之，方用銀翹散隨證加入桂枝，薤白，桃仁，歸尾等有痰者滌而暢之，方用蘇子降氣湯或溫膽湯加減，可隨證加入天竺黃，鮮竹瀝，白芥子等。痰瘀互阻者化而通之，方用清金化痰湯加減隨證加入當歸、雞血藤、桃仁、地龍等。脈絡(luò)不足氣陰兩虛者補而和之方用百合固金湯加減。

4.3 養(yǎng)陰清熱

尚莉莉[10]等人認為，本病應(yīng)注意養(yǎng)陰清熱，特別在恢復(fù)期時，小兒肺臟嬌嫩，肺炎病程痊愈后，若不及時補肺養(yǎng)陰，易損傷肺葉，留下病根，故用源自《重樓秘鑰》的養(yǎng)陰清熱方(生地黃，麥冬，貝母，玄參，丹皮，白芍，薏苡仁，冬瓜仁，赤石脂等)養(yǎng)陰清熱，促進小兒肺炎的恢復(fù)，加強患兒的預(yù)后情況，也有很好的預(yù)防目的。

4.4 清肺化痰

李立明，王穎[11]等人認為，肺主一身之氣，治療時應(yīng)當著重恢復(fù)肺的宣發(fā)功能，只有肺的宣發(fā)肅降功能恢復(fù)了，患兒的各項癥狀才能有明顯緩解，故提倡采用清肺化痰的方法治療小兒支原體肺炎，選取了2018年1月至12月復(fù)合納入標準的兒童90例，對照組選中阿奇霉素等西藥治療，治療組采用清肺化痰方(桑白皮，桑葉，浙貝母，蒲公英，黃芩，枇杷葉，白術(shù)，冬瓜子)每日一劑，連續(xù)服用兩個療程，療效優(yōu)于對照組。

5 中醫(yī)外治

5.1 中藥貼敷

張朝霞[12]使用“小兒敷貼粉”在小兒肺炎急性期敷大椎和天突穴，恢復(fù)期敷神闕和膻中穴，固定時間為2-4h，1次/天。敷貼的主要原料為：干姜7g、白芥子3g、細辛3g，中藥敷貼起到溫肺化飲、疏通經(jīng)絡(luò)、優(yōu)化肺部微循環(huán)、消除肺部炎癥的作用。侯云峰[9]運用中醫(yī)綜合治療小兒肺炎，取大面黃與玄明粉按照5：1的比例混勻，使用溫水調(diào)成糊狀敷在雙肺對應(yīng)的前胸部和背部。一般用法：小于3歲患兒，10min/次；3-7歲，15min/次；大于7歲的兒童，20min一次；每日1-2次，最長時間不超過30min，臨床療效肯定。

蔡聰敏，王菊霞[13]等人通過健脾貼治療小兒肺炎后胃腸功能紊亂脾虛夾滯證75例，效果顯著：取等量吳茱萸，丁香，砂仁，香附，干燥4h，粉碎，過篩得到散劑，使用時，取出調(diào)制成糊狀，置于膠布護圈中，再貼敷于患兒神闕穴，每次1次，按照患兒年齡大小和對健脾貼的耐受情況，每次可貼敷4到8h。

5.2 拔罐療法

趙劍炯[14]運用背段膀胱經(jīng)、督脈游走罐療法配合治療風熱閉肺型小兒肺炎：將2~5歲的肺炎患兒分為治療組和對照組各40例，對照組采用抗生素治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上輔助拔罐療法，從住院后第2-4天起，每次隔2天，直至出院，結(jié)果：治療組總有效率97.5%，高于對照組的80.0%。

方琪，趙歷軍[15]通過在基礎(chǔ)中醫(yī)藥物治療上沿著背部濕羅音區(qū)以順，逆時針做勻速推拉的走罐治療，(每次1到2min，每天1次)，通過選取1至13歲的患兒60例，與基礎(chǔ)治療上加濕羅音區(qū)拔罐治療進行對照，發(fā)現(xiàn)走罐治療高于拔罐治療，具有統(tǒng)計學意義。

5.3 穴位按摩

施亞男[16]在治療小兒肺炎時，運用中藥配合穴位按摩治療，風熱閉肺型和痰熱閉肺型按摩天突和大椎穴，陰虛肺熱型按摩膻中和神闕穴，每天 1次，療程為2周。天突穴主治咳嗽、哮喘，大椎穴主治急性熱病。膻中和神闕主治咳嗽、氣喘。

杜磊，劉筱[17]等人通過推拿肺俞穴調(diào)補肺氣，清熱補虛來緩解小兒支氣管肺炎狀況，療效顯著，還可配合開天門來祛風解表，調(diào)神醒腦，推坎宮和推太陽穴配合使用可以疏風解表，止痛。

5.4 足浴

足浴能刺激足部及小腿部的相應(yīng)反射區(qū)，促進全身氣血運行，調(diào)節(jié)臟腑功能，作為中醫(yī)外治法之一，常能有效預(yù)防和改善臨床癥狀。宋桂華等[18]治療肺炎支原體肺炎伴發(fā)熱(體溫超過37.4℃)的患兒，在抗感染治療的基礎(chǔ)上，予大柴芩足浴方(主要成分：大青葉、黃芩、紫花地丁、柴胡、連翹、荊芥、綿馬貫眾、蒲公英、板藍根)煎煮后恒溫泡足，記錄患兒體溫變化情況并做統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)此足浴法比退熱貼退熱效果好，且簡單方便，經(jīng)濟實用。

6 總結(jié)

在小兒肺炎的治療上，有的醫(yī)家主張清熱解毒，有的醫(yī)家在治肺的同時兼顧他臟的治療，有的醫(yī)家抓住熱、郁、痰、瘀論治，有的醫(yī)家則注重在治療過程中應(yīng)用活血化瘀藥物，所有的治療都是以中醫(yī)辨證分型為基礎(chǔ)。因此，一些醫(yī)家通過總結(jié)疾病規(guī)律，整理用藥經(jīng)驗采用了分期治療，分期治療符合中醫(yī)的同病異治原則，對于疾病的發(fā)展進行預(yù)期干涉，這種治療方式能及時應(yīng)對病情的變化，使患兒的治療更有針對性，從而增加療效、縮短病程，臨床也易于推廣。近年來抗生素濫用后，肺炎支原體的耐藥率明顯增高，使得單純西醫(yī)治療越來越不盡如人意，因而小兒肺炎支原體肺炎已成為中醫(yī)優(yōu)勢病種，內(nèi)、外治法相結(jié)合又是中醫(yī)治療的特色，值得推廣應(yīng)用。對于小兒肺炎支原體肺炎的治療，采用中醫(yī)聯(lián)合西醫(yī)的治法，已逐漸成為兒科醫(yī)家們青睞的診療方式。