徐夢琦，龔靜歡，羅楨藍，朱凌燕，胡三蓮

心力衰竭(下稱心衰)是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或終末階段，具有高住院率、高病死率的特點。2017年我國心衰現(xiàn)患人數(shù)達450萬例，且該數(shù)值逐年上升[1]。在發(fā)達國家，心衰是65歲以上患者入院的常見疾病之一，1個月內(nèi)再入院率高達25%[2]。心衰患者入院的主要原因是癥狀加重，而就醫(yī)延遲是導(dǎo)致心衰患者癥狀進展入院的重要原因，50%以上的首診患者直到癥狀過重時才會尋求急救醫(yī)療援助[3-4]。正確識別和處理癥狀、及時就醫(yī)是自護行為的關(guān)鍵組成，也是心衰患者自我管理的重要要求[3,5]。就醫(yī)延遲會產(chǎn)生諸多不良影響，如患者住院時間延長、醫(yī)療費用增加、并發(fā)癥和病死率增加等[6]。近年來，國外學(xué)者對心衰患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀等方面進行了一定的探索，而國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚。本文將國內(nèi)外心衰患者就醫(yī)延遲的相關(guān)文獻進行綜述，以期為國內(nèi)深入探究心衰患者就醫(yī)延遲的原因和干預(yù)方案的構(gòu)建提供參考。

1 就醫(yī)延遲概述

就醫(yī)延遲包含院前延遲和院內(nèi)延遲，目前心衰患者就醫(yī)延遲的相關(guān)研究集中于院前延遲階段。心衰患者就醫(yī)延遲時間主要指患者從出現(xiàn)急性癥狀起至入院就醫(yī)的總耗時，也指出現(xiàn)亞急性癥狀或心衰惡化早期癥狀至尋求醫(yī)療幫助的時間間隔，常用患者經(jīng)歷癥狀的時間來計算[7-8]。這段時間也被稱為心衰患者就醫(yī)的“窗口期”[9]。國外心衰患者就醫(yī)延遲時間差異較大，最短不足5 min，但最長可達243 d，平均延遲時間0.5～16.0 d[4, 6-7, 10]。中國心衰患者的平均就醫(yī)延遲時間達2周[11]。歐美國家建立了較完善的分級診療制度，第一級醫(yī)療服務(wù)體系大多由基層全科醫(yī)生和開業(yè)護士組成，經(jīng)由全科醫(yī)生診療并開具轉(zhuǎn)診單之后，患者可進入第二級醫(yī)療機構(gòu)(即綜合醫(yī)院)，進一步尋求醫(yī)療幫助[12]。Nieuwenhuis等[13]將心衰就醫(yī)延遲分為兩個階段，即患者延遲和轉(zhuǎn)運延遲：患者延遲是指從癥狀發(fā)生至患者咨詢基層全科醫(yī)生所用的時間，轉(zhuǎn)運延遲則是患者咨詢?nèi)漆t(yī)生完畢至前往醫(yī)院就醫(yī)所用的時間，其中患者延遲階段可以較真實準(zhǔn)確地反映患者自身的就醫(yī)行為。目前國外學(xué)者大多以心衰患者就醫(yī)延遲過程為整體，后續(xù)應(yīng)關(guān)注患者延遲階段，以深入了解其就醫(yī)行為。

2 就醫(yī)延遲的影響因素

2.1患者因素

2.1.1社會人口學(xué)因素 主要包含性別、年齡、種族、居住地等。有關(guān)性別差異的研究較少，有研究顯示男性較女性更易發(fā)生就醫(yī)延遲[7,13]。心衰患者的主體是老年人群，目前就醫(yī)延遲研究對象的平均年齡大多高于60歲。發(fā)生急性心衰癥狀時，低齡老人的就醫(yī)延遲時間長于高齡老人，原因可能是隨著患者年齡的增長其癥狀耐受力逐漸下降[10, 14-15]。Evangelista等[15]聚焦于種族差異對心衰患者就醫(yī)延遲的影響，研究發(fā)現(xiàn)美國非裔患者的入院延遲時間、再入院率均高于該國其他種族，心功能則弱于其他種族。目前研究選取的樣本以單一種族為主，種族差異相關(guān)研究較少。居住環(huán)境對就醫(yī)延遲也有一定影響，農(nóng)村心衰患者就醫(yī)延遲時間長于城市患者，可能與患者居住地與醫(yī)院的距離和交通便捷程度有關(guān)[16]。

2.1.2癥狀感知水平 癥狀感知是指患者通過軀體感知和癥狀監(jiān)控來監(jiān)測身體變化，識別和定義癥狀，了解癥狀嚴重程度[17-18]。心衰患者自我報告顯示，就醫(yī)延遲常見的原因是癥狀的不確定性、癥狀感知模糊或進展緩慢、對癥狀的嚴重性認識不足[19]。Jurgens等[14,20]調(diào)查了老年心衰患者癥狀感知和就醫(yī)延遲情況，半數(shù)以上心衰患者不了解癥狀的意義或?qū)ΠY狀原因一無所知，接近87%的患者覺得癥狀存在一定嚴重性；軀體知覺得分越高者，癥狀痛苦感和不確定性越強，就醫(yī)延遲時間越長。Xu等[21]發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)延遲的心衰患者不了解癥狀的緊急性，對疾病的預(yù)后充滿不確定感。而Luo等[11]報道，中國心衰患者的癥狀感知水平與就醫(yī)延遲無關(guān)，可能與該群體教育水平較低、認知不足有關(guān)。

心衰患者的癥狀感知可能受癥狀類似共病的影響，但目前尚未深入開展相關(guān)研究。Wu等[22]研究表明，合并腎衰的心衰患者就醫(yī)延遲時間較短，而合并高血壓者就醫(yī)延遲時間較長。原因可能是腎衰竭和心衰有水腫等共同癥狀，患者大多知曉其嚴重性，但心衰合并高血壓者則不然。

2.1.3抑郁水平 抑郁是心衰常見的并發(fā)癥，與心衰疾病進展、心血管意外發(fā)生有關(guān)[23]。相關(guān)研究顯示，我國心衰患者抑郁癥的患病率高達43%[24]。Xu等[21]發(fā)現(xiàn)，抑郁較嚴重的心衰患者對無法遏制自身癥狀惡化表示失望，并對與心衰共存的未來很絕望，抑郁癥狀得分高的患者比得分低者就醫(yī)延遲概率高5倍、30 d內(nèi)再入院率高2倍。Johansson等[25]報道，抑郁癥狀得分較高的心衰患者就醫(yī)延遲長于72 h的風(fēng)險是一般人群的1.5倍。但也有少數(shù)研究結(jié)果表明，心衰患者就醫(yī)延遲與抑郁病史無關(guān)[13]。

2.1.4心衰知識水平和健康素養(yǎng) 國外學(xué)者認為，心衰患者掌握了較多的疾病治療相關(guān)知識，但缺乏心衰特定癥狀的知識、居家照護知識，容易擅自處理出現(xiàn)的問題，因此其就醫(yī)延遲時間較長；個性化的心衰教育和信息輸入比一味給患者灌輸無關(guān)知識更為有效[13,26]。但Ruston等[27]發(fā)現(xiàn)，面對心臟疾病相關(guān)癥狀時，婦女的決策受其疾病知識和經(jīng)驗的影響，心血管疾病知識較多者就醫(yī)延遲時間短，反之則較長。健康素養(yǎng)是健康知識和實踐技能的結(jié)合，反映患者對疾病和健康的理解情況[28]。目前國內(nèi)外心衰患者群體的健康素養(yǎng)水平較低，心衰患者的健康素養(yǎng)與心衰知識水平和自護行為呈正相關(guān)，健康素養(yǎng)可能對其就醫(yī)決策有著重要預(yù)測作用，后續(xù)可深入探究[29]。

2.1.5心衰相關(guān)癥狀及心衰病史 心衰癥狀的發(fā)生時間、數(shù)量、類型和患者既往心衰病史等，都與心衰患者就醫(yī)延遲密切相關(guān)。導(dǎo)致心衰患者入院的最常見癥狀為呼吸困難，其次為胸痛、疲勞、水腫等[20,30]。當(dāng)心衰相關(guān)癥狀出現(xiàn)在工作時間或凌晨至清晨6:00時，患者大多因擔(dān)心影響工作、不想給家人和醫(yī)護帶來麻煩等延遲就醫(yī)[15,31]。而心衰癥狀數(shù)量對患者就醫(yī)延遲的影響則眾說紛紜，有學(xué)者認為，多種癥狀同時出現(xiàn)時患者難以辨別，因而導(dǎo)致就醫(yī)延遲[32]。Altice等[4]根據(jù)癥狀緩急將75例心衰就診患者分為三組，結(jié)果顯示急性癥狀較多的患者往往選擇緊急就醫(yī)，而以慢性癥狀為主的患者多常規(guī)主動就醫(yī)。持續(xù)性的呼吸困難為患者帶來明顯的痛苦感并限制其日常活動，無論癥狀急緩都會促進患者就醫(yī)[4，16]。部分癥狀對心衰患者就醫(yī)延遲的影響尚未得到確切結(jié)論，后續(xù)可深入探討。與新發(fā)心衰患者相比，有心衰病史者或慢性心衰患者在急性癥狀發(fā)作時更傾向于前往醫(yī)院就醫(yī)[13,30]。同時，歐美國家的全科醫(yī)生大多建議有心衰病史的患者撥打急救電話入院治療，而建議新患病者進一步等待當(dāng)面就診[31]。

2.2社會因素

2.2.1醫(yī)療環(huán)境 就醫(yī)偏好、既往就醫(yī)經(jīng)歷和醫(yī)患關(guān)系在心衰患者行為產(chǎn)生過程中起著至關(guān)重要的作用。研究表明，心衰就醫(yī)延遲的部分原因是為了避免入院治療[3]。就醫(yī)偏好能影響心衰患者就醫(yī)行為，心衰患者傾向于選擇長期為其提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護人員，并認為已經(jīng)與熟悉的醫(yī)護人員建立了信任關(guān)系、安全感較強[3,33]。Patel等[34]發(fā)現(xiàn)，10%心衰患者因既往不愉快的就醫(yī)體驗而不愿前往醫(yī)療系統(tǒng)就醫(yī)，此類體驗包括就診等待時間過長、輸液太多、被急救中心拒絕等。有的患者因在醫(yī)院接受了增加其痛苦感的檢查而不愿再次住院，部分患者認為住院為自己貼上了“虛弱患者”的標(biāo)簽，還有的患者不希望再次遇到其他無禮的病友，部分心衰患者拒絕接受自身的真實病情，認為住院意味著疾病失控并因此而恐懼[3]。醫(yī)患關(guān)系是產(chǎn)生就醫(yī)行為的關(guān)鍵，醫(yī)患觀念不一致、否認患者癥狀，將導(dǎo)致信任缺失；醫(yī)護人員工作勝任力不足，醫(yī)護同情心缺乏、患者遭受歧視也是導(dǎo)致不和諧醫(yī)患關(guān)系的重要原因[3]。

2.2.2照護者的支持 照護者對心衰患者自我管理的貢獻主要體現(xiàn)為幫助患者識別心衰病情加重時的癥狀，并采取措施緩解癥狀[35]。Sethares等[36]研究發(fā)現(xiàn)，87%的心衰患者出現(xiàn)癥狀后首先咨詢家人，大多數(shù)患者得到的建議是前往醫(yī)院就醫(yī)，但最終只有小部分患者聽取建議并及時就醫(yī)。也有少量研究表明，心衰患者不愿成為家人的負擔(dān)、不愿打擾家人，易導(dǎo)致其就醫(yī)延遲[14]。40%的老年心衰患者存在不同程度的認知功能障礙，其癥狀感知能力亦受到損害[37]。逐漸加重的心衰癥狀引起患者的適應(yīng)能力逐漸加強，進一步阻礙患者感知癥狀，此時需要家人幫助他們提早發(fā)現(xiàn)癥狀變化、及時就醫(yī)。

3 干預(yù)方法

3.1“窗口期”患者自身應(yīng)對情況

Johansson等[6]根據(jù)該時期患者應(yīng)對情況不同，將就醫(yī)延遲分為受控和非受控兩類：非受控性就醫(yī)延遲是指患者延遲期間被動等待或應(yīng)對不足；受控性就醫(yī)延遲是指患者入院前采取積極的應(yīng)對方式，如增加利尿劑攝入量。

3.1.1非受控性就醫(yī)延遲 面對癥狀惡化，及時就醫(yī)并非大多數(shù)心衰患者的首優(yōu)選擇。心衰患者常采取的應(yīng)對方式是“等待觀望”，希望癥狀自行緩解。主要原因：自我感覺癥狀不嚴重、未能及時預(yù)約到家庭醫(yī)生、無人陪伴不能前往急救中心和避免不必要就醫(yī)導(dǎo)致的尷尬[34]。然而這種抱有僥幸心理的消極應(yīng)對方式，往往以患者癥狀嚴重到無法忍受最終急診入院為結(jié)局，延誤了最佳治療時機。癥狀正?；富颊卟扇〈胧瑴p少或減輕自身癥狀。Schumacher等[38]通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，心衰患者癥狀正?；譃樾菹⒅苿?、改變?nèi)粘Ｉ盍?xí)慣以減少不適癥狀發(fā)生、責(zé)任感減退和角色放棄3個步驟。該行為限制了患者的日?；顒?，促使患者形成不良生活習(xí)慣，進一步導(dǎo)致其心功能減退。更有部分患者貿(mào)然采取一些錯誤的措施，如服用阿司匹林等無關(guān)藥物、增加飲水量，甚至吸煙飲酒、自殘以求迅速解脫[21,31]。

3.1.2受控性就醫(yī)延遲 部分心衰患者會采取醫(yī)生推薦的自我管理措施來緩解病情。休息制動和抬高腿部(減輕水腫)是心衰患者常見的自我管理措施；選擇限鹽限水和適當(dāng)增加利尿劑攝入量等措施的患者則較少，占比不到10%[10,34]。未來研究應(yīng)關(guān)注心衰患者就醫(yī)“窗口期”的自我管理行為，指導(dǎo)患者及時采取合理的自我管理措施，以降低其住院率和不良預(yù)后風(fēng)險[3]。

3.2外部干預(yù)方法

3.2.1醫(yī)護人員的干預(yù)措施 國內(nèi)外對于心衰就醫(yī)延遲的相關(guān)干預(yù)研究尚未開展，但部分國外學(xué)者根據(jù)橫斷面調(diào)查和現(xiàn)象學(xué)研究結(jié)論初步提出了干預(yù)方法。為降低就醫(yī)延遲的發(fā)生率，針對心衰患者的個體化教育干預(yù)應(yīng)以日常家庭生活為情景開展，重點關(guān)注患者癥狀感知能力的提升，并改善患者的抑郁水平。Gallagher等[32]提出，縮短心衰患者就醫(yī)延遲的最佳干預(yù)時機是患者第1次就醫(yī)時，最佳干預(yù)方式應(yīng)從患者與其家人和醫(yī)生的交流互動著手，與之探討導(dǎo)致入院的關(guān)鍵癥狀并教給患者識別和應(yīng)對的方法。Lam等[39]指出，醫(yī)護人員應(yīng)熟悉心衰的癥狀群，以幫助患者提早識別癥狀。鑒于抑郁癥狀在心衰患者中的高發(fā)性及可能導(dǎo)致就醫(yī)延遲的結(jié)局，醫(yī)護人員應(yīng)以患者為中心，在日常護理中仔細評估和記錄其抑郁癥狀，并采取認知療法、體育鍛煉等措施嘗試改善其抑郁狀態(tài)[40]。此外，多媒體教育、個體化教育可一定程度改善急性冠脈綜合征患者的就醫(yī)延遲現(xiàn)象，融入行為改變技術(shù)的干預(yù)效果則更佳[41]。該干預(yù)方法對心衰就醫(yī)延遲亦有一定的借鑒意義。

3.2.2社會環(huán)境的改善方向 改善就醫(yī)延遲的社會環(huán)境因素，需從我國醫(yī)療保健體系入手，構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體”，完善分級診療制度。國內(nèi)的分級診療制度尚處于發(fā)展階段，居民自由就醫(yī)制度、基層服務(wù)能力不足、全科醫(yī)生匱乏，無法有效引導(dǎo)患者至基層醫(yī)院就診[42]。《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》[43]指出，要堅持以基層為重點，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以社區(qū)為單位開展健康教育，以家庭為背景指導(dǎo)患者進行日常自我管理。加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、完善分級診療制度，有助于心衰等慢性病患者及時獲得醫(yī)療幫助，減輕綜合醫(yī)院的負擔(dān)。

4 小結(jié)

心衰患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象較為普遍，對疾病預(yù)后造成了不良影響。其影響因素可分為患者自身和外部環(huán)境兩大因素，目前國外相關(guān)研究大多聚焦于心衰癥狀感知、患者知識水平和健康素養(yǎng)等患者自身因素，醫(yī)療環(huán)境和照護者支持未得到深入研究，而國內(nèi)相關(guān)研究起步較晚。結(jié)合我國文化特點和醫(yī)患糾紛頻發(fā)現(xiàn)狀，我國應(yīng)廣泛開展心衰患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀調(diào)查，可從患者價值觀念、癥狀感知水平等內(nèi)部因素和家庭、醫(yī)療環(huán)境等外部條件入手，深入探究我國心衰患者就醫(yī)延遲的原因，進一步構(gòu)建完善的風(fēng)險評估模型并形成有效的風(fēng)險防范措施和干預(yù)方案。