顏桂林，李桂紅，劉文華，晏喻婷，謝濤，唐悅，陶楊

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院脾胃科，重慶)

0 引言

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)主要癥狀是腹瀉、便血、里急后重、黏液便以及痙攣性腹痛，盡管UC可以急性起病，但通常起病時(shí)癥狀已存在數(shù)周至數(shù)月。本病好發(fā)于青中年，多于30-40歲之間發(fā)病[1]，UC的流行率幾乎為每10萬人250例[2]，中國大陸地區(qū)約11.6/10萬，有被低估的趨勢(shì)[3]，全世界各年齡段的人都在增加。因此越來越受到人們的重視，我科基于“脾虛血瘀”理論使用平潰飲治療潰瘍性結(jié)腸炎取得良好的療效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 病因病機(jī)

祖國醫(yī)學(xué)無潰瘍性結(jié)腸炎病名，多將本病歸屬于“泄瀉”、“腸癖”、“痢疾”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“便血”等范疇，現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為其病程漫長且容易復(fù)發(fā)，更加符合“久痢”[4]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為正虛、血瘀、濕熱、寒邪等因素均與UC發(fā)病有著密切關(guān)聯(lián)。

《景岳全書》：“泄瀉之本無不由于脾胃，蓋胃為水谷之海，而脾主運(yùn)化，使脾健胃和，則水谷腐熟而化氣化血，以行營衛(wèi)。若飲食失節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降，而泄痢作矣”，脾胃為生氣之源，脾氣升動(dòng)協(xié)調(diào)胃氣通降共同維持胃腸功能的完整，如若脾氣虛弱而致升動(dòng)無力，胃不能通降濁氣，則水谷精微、糟粕下傳失司，則見水谷停聚，清濁不循其道，而致泄瀉。若脾胃受損，使脾不健運(yùn)，輸化失常，則水谷精微變?yōu)闈嶂?，進(jìn)入血液而使血脂升高；濁脂積聚，不得清化而變?yōu)檠兄涤汀Ｈ酥毫餍杏谘}之中，臟腑功能失調(diào)則血運(yùn)不暢，易生淤滯?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“半身不遂，元?dú)馓潛p，是其本源……元?dú)饧忍?，必留而瘀”?/p>

UC患者久病體虛，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，水谷精微布散失司，則水濕內(nèi)生，濕邪久蘊(yùn)腸腑阻礙氣機(jī)，郁而化火而致濕熱內(nèi)生，滯于腸中，腸絡(luò)失和，脂絡(luò)受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍。加之患者如若喜食辛辣、肥甘之平，也易滋生濕熱，濕熱留滯熏蒸腸腑，脈絡(luò)受損，而致腸壁內(nèi)潰成瘍，如《類證治裁》所說：“胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，進(jìn)入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。

“腸癖便血……下白沫”，歷代醫(yī)家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)可歸結(jié)為寒濕之邪蘊(yùn)結(jié)腸腑，如：飲食生冷，而致外寒中傷腸胃，損傷腸胃功能，或素體陽虛，寒從中生，致脾陽不足，運(yùn)化功能失常，寒性凝滯，致腸腑之氣壅滯，腸腑脈絡(luò)凝結(jié)，氣血不通則腹痛，運(yùn)化失常，腸胃受損則泄瀉，寒邪損傷脈絡(luò)則便血。

綜上，以上是對(duì)UC中醫(yī)病機(jī)的探討，可見血瘀、正虛、濕熱、寒邪等因素均與UC有重要關(guān)聯(lián)，但實(shí)際臨床中又不僅僅一種因素導(dǎo)致疾病發(fā)生。

2 基于“脾虛血瘀”治療潰瘍性結(jié)腸炎

脾居于中焦，與胃互為表里，為后天之本，為氣血生化之源。“泄瀉之本，無不由于脾胃”，脾失健運(yùn)，則水谷不化精微，清濁相混，水走腸間而為下利泄瀉。若濕邪內(nèi)蘊(yùn)，腸腑傳導(dǎo)失司，通降不利，氣血窒滯，脂絡(luò)受損，便下則見赤白黏凍，UC病程較長，遷延不愈，久病脾氣必虛，所以脾虛是本病的病理基礎(chǔ)。脾虛不能運(yùn)化，水濕內(nèi)生，脾屬土，喜燥惡濕，濕邪困遏中土，二者互相影響，互為因果，以致脾胃日益衰弱，病久遷延難愈。

“七情內(nèi)傷痢之因······日飲水谷不能運(yùn)化，停積腸胃之中，氣至其處則凝，血流其處則泣，氣凝血泣，與稽留之火谷互相膠固，則脾家壅滯”，可見七情內(nèi)傷等諸邪相互搏結(jié)，壅滯腸道，脂膜、血絡(luò)受損，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘍?！罢{(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”，瘀血不去，新血不生，瘀血日甚，氣血愈虛，病程遷延，纏綿難愈?！案雇醋鳛a，久不愈者，必瘀血為本”、瀉肚日久，是瘀血過多”，可見瘀血是UC發(fā)病過程中的始動(dòng)因素，絡(luò)脈易滯易瘀、易入難出，導(dǎo)致UC易于復(fù)發(fā)，因此瘀血內(nèi)阻是UC復(fù)發(fā)的宿根，正如“久病必有瘀······血液瘀滯于腸絡(luò)或脾胃氣虛運(yùn)行血液無力，氣血阻滯腸絡(luò)失和而血敗肉腐成膿”所言，血瘀既是UC之病理產(chǎn)物，又是UC的重要致病因素，故血瘀阻絡(luò)貫穿疾病始終。

因此，我們認(rèn)為本病的病機(jī)可歸結(jié)于“脾虛血瘀”，以脾虛為本，而血瘀是UC的病理基礎(chǔ)和病機(jī)關(guān)鍵。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的血液流變學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展，UC患者存在血液高凝狀態(tài)的報(bào)道日益增多，強(qiáng)調(diào)了血液流變學(xué)指標(biāo)在本病發(fā)病中的重要性，提供了選擇適當(dāng)治療UC法的理論依據(jù)。

3 平潰飲方義分析

君藥：黨參20g、炒白術(shù)15g、茯苓30g、黃芪30g

臣藥：山藥20g、薏苡仁30g、當(dāng)歸20g、川芎10g

佐藥：砂仁 10g、赤芍 15g、紅花 10g、丹參 15g、地龍 10g

佐使藥：甘草6g

黨參善補(bǔ)脾胃之氣，白術(shù)補(bǔ)氣健脾燥濕，茯苓健脾利水滲濕；參、術(shù)相合，益氣補(bǔ)脾之功著；苓、術(shù)為伍，除濕運(yùn)脾之效彰；黃芪大補(bǔ)脾胃之元?dú)?，氣旺促血行，助諸藥之力，四藥合用，脾氣充足則有化濕之力濕濁去則自有健脾之功，脾健濕除則瀉自止，大補(bǔ)其氣，能使周身之氣通而無滯，全身之血活而不瘀，共為君藥。山藥補(bǔ)脾養(yǎng)氣，平補(bǔ)肺脾腎三臟，亦食亦藥，為補(bǔ)益之佳品，薏苡仁利濕健脾，《本草綱目》有云：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃”，二藥合用，助苓、術(shù)利水滲濕，濕行則脾健，配以當(dāng)歸、川芎，通開血道、氣通血活，奏補(bǔ)血活血、益氣行血之功用，助黃芪祛瘀不傷好血之妙，共為臣藥。砂仁為佐，醒脾健脾，和胃化濕；赤芍、紅花、丹參助當(dāng)歸活血化瘀，行血中之氣，氣行血行，瘀滯得通，地龍通經(jīng)活絡(luò)，均為佐使藥；甘草調(diào)氣解毒，健脾和中，是為佐使，《本草匯言》：“和中益氣，補(bǔ)虛解毒之藥也?！北酒芳壬醚a(bǔ)脾，又能調(diào)和諸藥，故多入補(bǔ)益之方劑。諸藥相合，補(bǔ)中焦脾胃之虛，又并用補(bǔ)氣滲濕之品，助運(yùn)脾胃之氣，益氣行血，補(bǔ)益的同時(shí)不忘調(diào)暢氣機(jī)，虛實(shí)并治，補(bǔ)而不滯，化瘀理氣，相輔相成，共奏益氣健脾，滲濕止瀉，清行化瘀相兼施之功。

4 平潰飲現(xiàn)代藥理分析

平潰飲由參苓白術(shù)散合補(bǔ)陽還五湯而成，中藥現(xiàn)代藥理研究表明參苓白術(shù)散具有抗菌、鎮(zhèn)痛、止瀉、止血作用，能有效抑制腸黏膜損傷、促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體清除自由基和抗氧化能力，調(diào)節(jié)紊亂的免疫功能等作用[5-6]；而補(bǔ)陽還五湯具有改善局部腸道黏膜及黏膜下層缺血、全身高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮異常狀態(tài)等作用[7]。

參苓白術(shù)散能提高腸道黏膜保護(hù)水平，調(diào)節(jié)NLPR3、NLPR6、NF-κBp65 蛋白的表達(dá)[8-9]，減輕了 TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8與炎癥細(xì)胞相互作用[9-10]，減輕局部腸黏膜的炎癥損傷，以及調(diào)節(jié)結(jié)腸菌群[11]，從而促進(jìn)腸黏膜修復(fù)與潰瘍愈合。張曉君等[12]發(fā)現(xiàn)黨參多糖對(duì)體液免疫和細(xì)胞免疫均有較強(qiáng)促進(jìn)作用。劉良[13]發(fā)現(xiàn)黨參提取物可以保護(hù)胃黏膜屏障、增加前列腺素含量。王洲等[14]發(fā)現(xiàn)白術(shù)糖復(fù)合物能夠促進(jìn)胃腸黏膜的修復(fù)，其作用可能與促進(jìn)IEC-6細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)發(fā)生分化有關(guān)。李偉等[15]研究證明白術(shù)煎劑可明顯促進(jìn)小鼠胃排空并推進(jìn)小腸運(yùn)動(dòng)功能。張曉丹等[16]認(rèn)為白術(shù)、茯苓單體及白術(shù)茯苓湯可以調(diào)節(jié)腸上皮細(xì)胞內(nèi)外水與電解質(zhì)的平衡，改善腸黏膜通透性，恢復(fù)腸道水液分泌與吸收的平衡，修復(fù)腸道黏膜損傷。冉小庫等[17]發(fā)現(xiàn)茯苓能抑制正常動(dòng)物的胃腸排空，在一定程度上增加胃腸道與食物接觸時(shí)間，有利于吸收，且茯苓對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)的抑制作用達(dá)到一定閾值后不再增高。李樹英等[18]認(rèn)為山藥能緩解胃腸平滑肌痙攣，拮抗苦寒瀉下藥引起的大鼠胃腸運(yùn)動(dòng)亢進(jìn)。薏苡仁[19]能明顯減少番瀉葉所致的大腸性腹瀉次數(shù)，其機(jī)理可能是調(diào)整腸道菌群有關(guān)。黃國棟等[20]發(fā)現(xiàn)砂仁揮發(fā)油可影響胃粘膜疏水性，加強(qiáng)黏液凝膠層的穩(wěn)定性，保護(hù)胃黏膜。補(bǔ)陽還五湯益氣活血，方中黃芪配伍當(dāng)歸不僅能下調(diào)缺血誘導(dǎo)的內(nèi)皮素-1基因的表達(dá)，改善缺血區(qū)血液循環(huán)及營養(yǎng)狀態(tài)，可使細(xì)胞生長旺盛，促進(jìn)黏膜修復(fù)，而且能增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，減輕炎癥損傷[21]；而當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、紅花等現(xiàn)代藥理研究證明其對(duì)血液流變學(xué)有影響[22]，能顯著改善血液流變學(xué)的濃、黏、凝、聚狀態(tài)，能增加血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺甙的含量，抑制血小板聚集和釋放反應(yīng)，抑制和溶解血栓，以改善微循環(huán)，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，擴(kuò)張血管、增加血流量，改善血液流變性和微循環(huán)，降低血液黏滯性，提高免疫功能，促進(jìn)損傷后修復(fù)。

5 病案舉例

李某，女，46歲，2019年8月10日初診。主訴：間斷腹痛4年余，加重伴粘液膿血便1周。患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)便前腹痛，未予重視，未經(jīng)系統(tǒng)治療，上述癥狀間斷發(fā)作。1周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛腹瀉，大便質(zhì)稀，每日5-6次，大便混夾雜有粘液、膿血，患者遂于我院就診。腸鏡檢查示潰瘍性結(jié)腸炎?？淘\：腹痛，粘液、膿血便，每日5-6次；偶有里急后重，倦怠乏力，納呆，寐差，舌淡苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。既往體健。查體：腹平軟，左下腹輕壓痛明顯，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。治以：益氣健脾，清行化瘀。處方：黨參20g炒白術(shù)15g茯苓30g黃芪30g 山藥20g薏苡仁30g當(dāng)歸20g川芎10g砂仁10g赤芍15g紅花10g丹參15g地龍10g甘草6g，7劑，水煎服，每日1劑，分3次頓服，每次100mL。二診：服藥后腹痛明顯減輕，仍有膿血便，每日3-4次，倦怠乏力較前緩解，納食增加，夜寐好轉(zhuǎn)，舌淡紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈色減退，脈細(xì)。守方，14劑，水煎服，每日1劑，分3次頓服，每次100mL。三診：腹痛基本消失，大便每日1-2次，偶有黏液，納食可，夜寐安，倦怠乏力消失，舌紅、苔薄，脈滑，繼續(xù)守方7劑鞏固療效。6個(gè)月后隨訪，疾病未見復(fù)發(fā)，復(fù)查電子腸鏡示乙狀結(jié)腸黏膜充血，余未見異常。