吳佳鑫，周青

（河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 開(kāi)封）

1 肺結(jié)節(jié)的檢查方法

肺結(jié)節(jié)的檢查方法雖然很多，但主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查，一般我們采用胸部X線透視、胸部X線攝影及胸部CT掃描。胸透輻射劑量低，但是不能留下片子以便復(fù)查。胸部X線片價(jià)格低廉、劑量低，可留下記錄，但是因?yàn)橹丿B影較多容易造成誤診。研究國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)(NLST)表明，與胸透篩查相比，低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描(LDCT)可將高危人群的肺癌死亡率降低20%[4]。對(duì)高危人群開(kāi)展肺癌普查工作，力求早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對(duì)于改善肺癌患者的預(yù)后有積極的意義。早期肺癌在早期常表現(xiàn)為肺內(nèi)小結(jié)節(jié)，因此鑒別小結(jié)節(jié)的良惡性，對(duì)于提高早期肺癌診斷率，為臨床制定治療方案有重要作用。

2 肺結(jié)節(jié)分類(lèi)

2.1 根據(jù)密度分類(lèi)

實(shí)性結(jié)節(jié)(solid nodule)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)(part-solid nodule)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)。實(shí)性結(jié)節(jié)是指密度為軟組織密度，但是看不到血管及支氣管走形。部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指包含以上兩種成分的結(jié)節(jié)。磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)半透明病灶，能看到血管及支氣管走形[5]。部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)可以進(jìn)行如下分類(lèi)，如全部為磨玻璃結(jié)節(jié)成為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGO）。結(jié)節(jié)含有實(shí)性成分稱為混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGO），如果結(jié)節(jié)邊界清楚，影像表現(xiàn)為類(lèi)圓形稱為磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）。

2.2 根據(jù)結(jié)節(jié)大小分類(lèi)

將直徑小于3cm稱為結(jié)節(jié)，大于3cm稱為腫塊。直徑在5-10mm的稱為微小結(jié)節(jié)，直徑＜5mm稱為粟粒結(jié)節(jié)。

3 肺結(jié)節(jié)影像診斷

3.1 根據(jù)大小、形狀及密度

肺結(jié)節(jié)的大小與良、惡性關(guān)系密切，結(jié)節(jié)的大小與惡性程度成正比[6]。一般直徑大于3cm的結(jié)節(jié)稱為腫塊，國(guó)內(nèi)外許多研究關(guān)注磨玻璃結(jié)節(jié)，并指出結(jié)節(jié)增大的同時(shí)增加了惡性的可能性。圓形或橢圓形是孤立性肺結(jié)節(jié)的典型形狀，完全圓形的實(shí)性結(jié)節(jié)與亞實(shí)性結(jié)節(jié)相比，亞實(shí)性結(jié)節(jié)更有可能是惡性的[7]。實(shí)性結(jié)節(jié)中惡性腫瘤的發(fā)生率估計(jì)為7%，亞實(shí)體結(jié)節(jié)有惡性腫瘤的最高頻率為63%[8]。如果實(shí)性成分增加，惡性程度相對(duì)應(yīng)增加。

3.2 分葉、毛刺征、棘狀突起及胸膜凹陷征

分葉征是指結(jié)節(jié)向不同方向生長(zhǎng)而造成的。有研究表明，惡性肺孤立性小結(jié)節(jié)分葉征發(fā)生率(64.40%)明顯高于良性結(jié)節(jié)[9]。與其結(jié)果相一致的是，有研究表明惡性肺孤立性小結(jié)節(jié)組的分葉征發(fā)生率為63.46%[10]。良性結(jié)節(jié)的分葉征是瘢痕收縮及纖維增生所致，錯(cuò)構(gòu)瘤亦可見(jiàn)于分葉征。毛刺征：結(jié)節(jié)或腫塊邊緣的棘狀突起。炎性假瘤多表現(xiàn)為長(zhǎng)毛刺。棘狀突起：介于分葉及毛刺征的粗大而鈍的結(jié)構(gòu)。胸膜凹陷征：指腫瘤與胸膜之間的線形或幕狀陰影，以腺癌和細(xì)支氣管肺泡癌多見(jiàn)。

3.3 支氣管充氣征、空泡及空洞征

支氣管充氣征表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)透亮的支氣管影，多存在惡性結(jié)節(jié)中?？张菡髦感∮?mm的透亮影，多存在肺腺癌中，病理基礎(chǔ)是含氣的細(xì)支氣管明顯擴(kuò)張或腫瘤呈囊狀擴(kuò)張?？斩匆话闶菈乃浪拢伟┛斩炊喑势目斩幢诤癖〔痪?。良性空洞多均勻。

3.4 鈣化

鈣化是區(qū)分肺孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）良惡性的重要指標(biāo)，鈣化CT值一般為200Hu以上，SPN鈣化的大小、形狀、位置與良惡性有關(guān)聯(lián)。在良性SPN中，鈣化多為中央、彌漫及爆米花鈣化，而在惡性結(jié)節(jié)鈣化較少，多表現(xiàn)為細(xì)點(diǎn)狀鈣化。良性結(jié)節(jié)如錯(cuò)構(gòu)瘤多表現(xiàn)為爆米花樣的鈣化，多含有脂肪成分。

3.5 倍增時(shí)間

良性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間一般大于450天，惡性結(jié)節(jié)的倍增時(shí)間多為20-450天。

3.6 與血管關(guān)系

國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道肺內(nèi)磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）為良性病變時(shí)鄰近血管走形自然從病灶穿過(guò)或從邊緣穿過(guò)，血管多不受影響。而磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）表現(xiàn)為惡性時(shí)血管向病灶聚集或病灶內(nèi)異常血管增多，且在惡性病變中血管邊緣常呈不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀[11]。

3.7 增強(qiáng)特征

肺癌的供血?jiǎng)用}大部分來(lái)自于支氣管動(dòng)脈，因此大多數(shù)惡性肺結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描CT值大部分大于20HU，多表現(xiàn)為內(nèi)壁不規(guī)則的周邊強(qiáng)化。良性結(jié)節(jié)增強(qiáng)掃描CT值大部分小于10HU，多表現(xiàn)為內(nèi)壁規(guī)則周邊強(qiáng)化。

4 肺癌病理類(lèi)型

肺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是腺癌，占肺癌總發(fā)病率的近50%。2011年肺腺癌最新診斷標(biāo)準(zhǔn)將肺癌分為原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（MIA）、浸潤(rùn)性腺癌（IAC）、浸潤(rùn)性腺癌變異型（VIA）。一般純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）多表現(xiàn)為非典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）和微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）。[12]一般結(jié)節(jié)的發(fā)展是需要過(guò)程的，一般先發(fā)展為非典型腺瘤樣增生（AAH），其次依次為原位腺癌（AIS）、微浸潤(rùn)性腺癌（MIA）。肺小結(jié)節(jié)是肺腺癌早期影像表現(xiàn)方式。

接下來(lái)描述相關(guān)鑒別診斷。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道類(lèi)圓形磨玻璃結(jié)節(jié)影是原位腺癌（AIS）最常見(jiàn)的影像表現(xiàn)[13]。另有研究表明當(dāng)純磨玻璃影最大橫斷面為10mm時(shí)是可以用來(lái)鑒別侵襲前病變及侵襲性病變[14]。肺腺癌的癌前病變?yōu)榉堑湫拖倭鰳釉錾ˋAH）和原位腺癌（AIS）[15]。非典型腺瘤樣增生（AAH）典型影像表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)，無(wú)實(shí)性部分存在，沒(méi)有血管進(jìn)入。原位腺癌（AIS）影像上顯示為局灶性磨玻璃結(jié)節(jié)影，實(shí)性成分有無(wú)皆可，可以見(jiàn)到微血管進(jìn)入。非典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AIS）與影像表現(xiàn)相似，血管影是與非典型腺瘤樣增生（AAH）鑒別的最主要之處[15]。非典型腺瘤樣增生（AAH）一般無(wú)血管穿行征象。國(guó)外有研究表明所有非典型腺瘤樣增生（AAH）(100%)和大部分原位腺癌（AIS）(87%)結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為1條或多條小血管進(jìn)入病灶，所有微浸潤(rùn)腺癌（MIA）結(jié)節(jié)(100%)均與眾多相鄰肺血管關(guān)系密切，形成血管會(huì)聚征[16]。病變內(nèi)原位腺癌（AIS）到微浸潤(rùn)腺癌（MIA）之間發(fā)展過(guò)程中，假設(shè)病人手術(shù)及時(shí)，五年生存率達(dá)到100%。在2011年出版的肺腺癌分類(lèi)中，肺黏液性腺癌可以見(jiàn)于各種分型中。肺黏液腺癌（MPA）是肺腺癌的特殊分型，其含有豐富的黏液是最主要的特征。肺黏液腺癌（MPA）影像表現(xiàn)多種多樣，缺乏性表現(xiàn)。肺黏液性腺癌（MPA）可以表現(xiàn)為囊狀透亮影、空泡征、血管影、磨玻璃影及實(shí)變征象等。因此肺黏液腺癌（MPA）的確診主要依靠病理學(xué)依據(jù)。

5 肺結(jié)節(jié)的處理

人們現(xiàn)在對(duì)小結(jié)節(jié)有一種未知的恐懼，肺孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）的影像表現(xiàn)復(fù)雜，尤其是部分結(jié)節(jié)特征不明顯的情況下，需要定期隨訪來(lái)判斷其良惡性。全面的臨床病史是評(píng)估肺孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）關(guān)鍵的第一步。其次影像醫(yī)師根據(jù)小結(jié)節(jié)大小、生長(zhǎng)速度、邊緣特征、鈣化、密度和位置進(jìn)行判斷。臨床醫(yī)生在評(píng)估肺孤立性小結(jié)節(jié)（SPN）患者時(shí)面臨的最大診斷挑戰(zhàn)是確定結(jié)節(jié)是良性還是惡性。2017年發(fā)布的弗萊施納學(xué)會(huì)表明應(yīng)減少對(duì)6mm結(jié)節(jié)的隨訪復(fù)查。對(duì)于磨玻璃結(jié)節(jié)，磨玻璃結(jié)節(jié)小于6mm無(wú)需隨訪，磨玻璃結(jié)節(jié)大于或等于6mm應(yīng)該6-12個(gè)月復(fù)查CT，如果結(jié)節(jié)持續(xù)存在應(yīng)該在五年內(nèi)每?jī)赡陱?fù)查。處理部分實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，單個(gè)結(jié)節(jié)小于6mm無(wú)需隨訪，當(dāng)結(jié)節(jié)大于或等于6mm時(shí)3-6個(gè)月復(fù)查CT，每五年復(fù)查低劑量螺旋CT。如果部分實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)存在實(shí)性成分且大于6mm隨訪持續(xù)存在高度懷磨玻璃疑肺癌。國(guó)內(nèi)對(duì)于小于或等于5mm純磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行一年胸部CT復(fù)查，大于5mm磨玻璃結(jié)節(jié)每三個(gè)月復(fù)查，對(duì)于部分實(shí)性孤立小結(jié)節(jié)小于或等于8mm的3、6、12、24進(jìn)行隨訪，如果沒(méi)變化每年進(jìn)行隨訪，對(duì)于大于8cm的部分實(shí)性結(jié)節(jié)3個(gè)月進(jìn)行隨訪，如果持續(xù)存在進(jìn)行進(jìn)一步處理。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)處理肺結(jié)節(jié)方法不盡相同，但同時(shí)有相一致的地方。我們可以根據(jù)自己地區(qū)的情況作出合適的處理，沒(méi)必要原搬照抄，可以作出自己的判斷。隨著人們對(duì)知識(shí)的認(rèn)知，肺結(jié)節(jié)的指南也在不斷的更新?lián)Q代，我們應(yīng)該以新觀點(diǎn)去看待這些問(wèn)題。

6 肺結(jié)節(jié)的外科策略

胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)時(shí)間短。國(guó)內(nèi)有研究表明適合于外周直徑小于2 cm且影像學(xué)表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的非小細(xì)胞肺癌患者[17]。