鄭夢(mèng)揚(yáng)，孫健瑋

（昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院（紅河州滇南中心醫(yī)院） 超聲科，云南 個(gè)舊）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺最常見(jiàn)的疾病，可分為良、性惡性兩類(lèi)。其發(fā)生受多因素影響，如個(gè)體因素（性別、年齡、遺傳）、環(huán)境與習(xí)慣（碘攝入、放射暴露史、吸煙、飲酒）、內(nèi)分泌因素（甲狀腺自身免疫性疾病、激素水平、肥胖）等。甲狀腺結(jié)節(jié)以青壯年女性多見(jiàn)，平均年齡在40歲左右，而且結(jié)節(jié)的患病率隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增加。甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率很高，高分辨率超聲檢出率達(dá)20%～76%，但其惡性率很低，惡性結(jié)節(jié)僅占5%～15%，其中甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)，約占80%，繼發(fā)性惡性腫瘤相對(duì)罕見(jiàn)。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（即甲狀腺癌）近十年發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]，而其增長(zhǎng)率近年來(lái)穩(wěn)居全球女性癌癥排行榜的首位。這也造成了國(guó)內(nèi)對(duì)結(jié)節(jié)的治療出現(xiàn)了過(guò)度的趨勢(shì)，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)治療方式及預(yù)后大相徑庭，甲狀?lèi)盒越Y(jié)節(jié)需積極治療，而良性結(jié)節(jié)多以隨診觀察為主，因此，早期準(zhǔn)確的鑒別結(jié)節(jié)良惡性具有重大臨床價(jià)值[2]。早期有效識(shí)別良性結(jié)節(jié)可減少過(guò)度的穿刺和手術(shù)、降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)和成本、減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，而早期有效識(shí)別惡性結(jié)節(jié)可改善患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間并節(jié)約衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)成本。本文就超聲彈性成像技術(shù)鑒別良惡性結(jié)節(jié)的研究進(jìn)展做一綜述。

1 甲狀腺結(jié)節(jié)的影像學(xué)檢查方法

甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查方法眾多，包括計(jì)算機(jī)斷層 掃 描（Computer Tomography, CT、核 磁 共 振（Magnetic Resonance Imaging, MRI））、甲狀腺核素掃描、二維超聲、超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（Fine Needle Aspiration, FNA）、超聲造影、超聲彈性成像。

1.1 CT檢查

CT為無(wú)創(chuàng)的檢查，CT平掃能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行定量及定位。CT對(duì)單純結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的鑒別存在一定價(jià)值，注入強(qiáng)化劑后，惡性結(jié)節(jié)強(qiáng)化明顯，能更好地顯示甲狀腺結(jié)節(jié)與周?chē)M織受侵、血管受累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但是CT難以顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部信息，且存在放射性，若行增強(qiáng)掃描時(shí)則存在有創(chuàng)、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，而且誤診率相對(duì)較高。

1.2 MRI檢查

MRI具有軟組織分辨率高、多參數(shù)、多序列的優(yōu)點(diǎn)，可多角度提供信息協(xié)助診斷，周翔等[3]認(rèn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、囊變少、縱橫比＞1、結(jié)節(jié)不均勻強(qiáng)化提示惡性診斷，邊界不清或不連續(xù)的瘤周低信號(hào)包膜影是惡性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)，因此MRI具有一定的鑒別良惡性結(jié)節(jié)的能力。在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中，MRI價(jià)值還不如螺旋CT，而且耗時(shí)長(zhǎng)、價(jià)格高昂，難在臨床推廣。

1.3 甲狀腺核素掃描

甲狀腺核素掃描可用于初診發(fā)現(xiàn)促甲狀腺激素水平較低時(shí)，確定是否為高功能熱結(jié)節(jié)，若為熱結(jié)節(jié)則惡性可能較小。甲狀腺核素掃描也可對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)中的單個(gè)結(jié)節(jié)是否行FNA進(jìn)行評(píng)估，若為熱結(jié)節(jié)則無(wú)需FNA，若為冷結(jié)節(jié)則以大小和超聲影像特征進(jìn)行下一步評(píng)估。但甲狀腺核素掃描存在放射性損傷，且僅能反應(yīng)放射性核素的聚集情況，臨床價(jià)值有限。

1.4 二維超聲檢查

超聲檢查因其簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性強(qiáng)、高效價(jià)比、高分辨率及高敏感性等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為甲狀腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法，對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷更是具有明顯優(yōu)勢(shì)。2015年ATA《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》中明確了超聲檢查在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別中的地位及重要性，并把高分辨率超聲作為常規(guī)推薦[4]。超聲可提供病灶大小、數(shù)目、形態(tài)、回聲、邊緣，彩色多普勒可提供血管形態(tài)及內(nèi)部血流信息，為鑒別提供重要依據(jù)。美國(guó)放射協(xié)會(huì)（ACR）出版了“ACR甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting And Data System, TI-RADS）：ACR TI-RADS委員會(huì)白皮書(shū)[5]”，分別把成分、回聲、大小、形態(tài)、邊緣和強(qiáng)回聲灶這些征象細(xì)分為不同亞分類(lèi)，每種亞分類(lèi)賦予不同分值累計(jì)評(píng)分，為臨床鑒別及干預(yù)提供了指導(dǎo)。但是二維超聲也存在一定的局限性，雖說(shuō)對(duì)于惡性結(jié)節(jié)有相關(guān)性的征象進(jìn)行了評(píng)分，較2011年Kwak等提出的TI-RADS分級(jí)是從非定量到了半定量的進(jìn)步，但其實(shí)本質(zhì)上并未改變各種征象的評(píng)判仍存在一定主觀性，而且甲狀腺癌具有復(fù)雜的病理類(lèi)型，且存在個(gè)體差異，鑒別仍存在一定難度。

1.5 FNA檢查

FNA為病理學(xué)檢查，可靠性強(qiáng)，但其卻有對(duì)甲狀腺微小癌（≤1 cm）的診斷價(jià)值有限[6]、檢查有創(chuàng)、假陰性率高、對(duì)操作者技術(shù)及患者依從性要求高等缺點(diǎn)，從而大大限制了其臨床運(yùn)用。

1.6 超聲造影

超聲造影為基于二維超聲的一項(xiàng)超聲顯像技術(shù)，通過(guò)靜脈注射增強(qiáng)散射的微氣泡造影劑來(lái)顯示微血管灌注信息，可以彌補(bǔ)彩色多普勒無(wú)法顯示微血管的缺點(diǎn)，獲得結(jié)節(jié)的更多信息，從而提高惡性檢出率，但超聲造影對(duì)甲狀腺微小癌（≤1 cm）的診斷價(jià)值有限[6]，而且造影劑價(jià)格相對(duì)高昂。

1.7 超聲彈性成像技術(shù)

1991年Ophir首次提出超聲彈性成像概念，而在之后的研究中發(fā)現(xiàn)：不同疾病組織間的彈性特征有差異，且這種硬度的差異的變化往往早于解剖和影像上的改變。所以，觀測(cè)組織彈性特性的變化可以為早期發(fā)現(xiàn)病變提供幫助。如今各項(xiàng)新技術(shù)也已廣泛用于肝臟、乳腺、前列腺、甲狀腺、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊等多個(gè)部位。而在甲狀腺結(jié)節(jié)的運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，增生與炎癥引起的良性結(jié)節(jié)較癌變引起的惡性結(jié)節(jié)硬度較低，且結(jié)節(jié)的硬度與甲狀腺結(jié)節(jié)惡性的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[7]。

超聲彈性成像通過(guò)對(duì)結(jié)節(jié)組織施加一個(gè)激勵(lì)，此激勵(lì)可來(lái)自機(jī)體內(nèi)部的生理活動(dòng)（如頸動(dòng)脈搏動(dòng)），也可來(lái)自器官外部（外部施加的力或聲輻射力），使被測(cè)組織產(chǎn)生差異性響應(yīng)（如不同位移、速度或應(yīng)變），通過(guò)差異得到楊氏模量、位移圖和彈性圖等一種或數(shù)種力學(xué)參數(shù)，反應(yīng)其硬度特征。

實(shí)時(shí)超聲彈性成像（Real-time Tissue Elastography, RTE）技術(shù)又稱(chēng)為靜態(tài)彈性成像，是通過(guò)操作探頭對(duì)組織施加微小的作用力或利用患者自身的心血管搏動(dòng)使組織受壓產(chǎn)生形變，因?yàn)槿梭w不同組織的彈性系數(shù)不同，施加相同外力后其應(yīng)變也不同，采集被檢組織某時(shí)間段內(nèi)各片段的應(yīng)變率信號(hào)，采用復(fù)合自相關(guān)計(jì)算方法，以偽彩疊加在二維超聲灰階圖像上反映被檢組織的硬度。RTE對(duì)良惡性結(jié)節(jié)的定性診斷具有較高的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度，且甲狀腺結(jié)節(jié)相對(duì)表淺,探頭加壓易操作，聲像圖較易獲得。RTE可較早檢出二維超聲檢查難以發(fā)現(xiàn)的微小病灶，劉培青等[8]研究提示：RTE技術(shù)檢出直徑≤ 1cm甲狀腺結(jié)節(jié)后，診斷其良惡性的靈敏度為（87.5%），顯著高于實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（SWE）技術(shù)（靈敏度50.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而其特異度為87.5%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.5%，陰性預(yù)測(cè)值為87.5%，對(duì)于RTE最佳診斷的結(jié)節(jié)直徑范圍仍有爭(zhēng)議，仍需要大樣本，多中心研究。常用的RTE技術(shù)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括超聲彈性評(píng)分（ES）法、應(yīng)變率比值（Strain Ratio, SR）法。

超聲彈性評(píng)分（ES）法是指在彈性圖中，以偽彩編碼代表組織的硬度，紅色代表較平均硬度軟，綠色代表平均硬度，藍(lán)色代表較平均硬度硬。具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前多應(yīng)用2007年由Rago等[9]提出的5分法和Asteria等[10]提出的4分法：（1）4分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)綠色；2分：結(jié)節(jié)大部分區(qū)域呈現(xiàn)綠色，小部分藍(lán)色區(qū)域；3分：結(jié)節(jié)大部分呈現(xiàn)藍(lán)色，小部分綠色區(qū)域；4分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)藍(lán)色。評(píng)分3～4分考慮惡性結(jié)節(jié)。4分法靈敏度（94.1%）、特異度（81.0%）和準(zhǔn)確性（83.7%）。（2）5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)綠色；2分：結(jié)節(jié)大部分區(qū)域呈現(xiàn)綠色，小部分藍(lán)色區(qū)域；3分：僅結(jié)節(jié)周邊呈現(xiàn)綠色，中央?yún)^(qū)藍(lán)色；4分：結(jié)節(jié)全部呈現(xiàn)藍(lán)色；5分：結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)周?chē)M織呈現(xiàn)藍(lán)色。評(píng)分3～5分考慮惡性結(jié)節(jié)。診斷靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為97%、100%、100%和98%。ES法有較明顯的缺點(diǎn)，它屬于定性分析，暫無(wú)公認(rèn)統(tǒng)一的聲像圖標(biāo)準(zhǔn)，受操作者主觀影響較大，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)依賴(lài)性強(qiáng)，且僅用于占位性病變。

SR法是一種半定量評(píng)估組織相對(duì)硬度的方法，相比較評(píng)分法具有客觀性[11]。在彈性圖像內(nèi)選擇感興趣區(qū)，選取結(jié)節(jié)周?chē)谞钕俳M織或同側(cè)胸鎖乳突肌，記為ROI B，病變區(qū)記為ROI A，分別計(jì)算出它們的平均應(yīng)變率，最終得到SR值（B/A），SR值越高，代表結(jié)節(jié)的質(zhì)地較周?chē)恼＝M織越硬，惡性可能越大。Gotzberger 等[12]認(rèn)為，ROI B取結(jié)節(jié)周?chē)谞钕俳M織更有意義，但是當(dāng)無(wú)法獲得正常甲狀腺組織，如合并甲狀腺?gòu)浡圆∽儠r(shí)，可以取同側(cè)胸鎖乳突肌進(jìn)行測(cè)量。多項(xiàng)研究表明，SR鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)最佳臨界點(diǎn)在2～3.7[13-14]，其靈敏度、特異度分別在81.8%～97.3%和91.7%～92.0%。SR的影響因素包括操作者的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)節(jié)本身的因素，如囊變、鈣化、出血、壞死或結(jié)節(jié)位置（四周少或無(wú)甲狀腺組織環(huán)繞、受動(dòng)脈搏動(dòng)等）。

超聲彈性成像在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷中可提供組織硬度信息，與常規(guī)超聲提供的密度信息、解剖信息聯(lián)合進(jìn)行結(jié)節(jié)多信息分析，已有大量的文獻(xiàn)顯示二者聯(lián)合可提高診斷的特異度[15]，且靈敏度降低不明顯，有望成為良惡性結(jié)節(jié)鑒別的常用手段。

2 小結(jié)與展望

超聲彈性成像技術(shù)作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、便捷的新穎成像技術(shù)，能提供組織的彈性特征，若它與常規(guī)超聲、超聲造影、FNA聯(lián)合使用，相互彌補(bǔ)不足，合理運(yùn)用，可提供多元化診斷信息，有助于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)檢出率的提高。而隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，也會(huì)為臨床提供越來(lái)越多的有效信息。