杜雪文

（內(nèi)蒙古民族大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（內(nèi)蒙古牙克石林業(yè)總醫(yī)院） 介入治療科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由局部血管異常變化引起的動(dòng)脈瘤性病變，是蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要危險(xiǎn)是破裂出血。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的發(fā)病非常突然。患者可能在體力勞動(dòng)、情緒波動(dòng)、醉酒、排便或無(wú)任何誘因時(shí)突然出現(xiàn)。隨著腫瘤介入診療技術(shù)的推廣和普及逐漸形成和發(fā)展[1]。血管內(nèi)介入治療是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最新微創(chuàng)技術(shù)。是一種安全有效的治療方法，療效好、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快[2]。它正成為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一。現(xiàn)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者介入治療圍手術(shù)期的護(hù)理措施分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年1 月至2019 年7 月收治的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者46 例，其中男24 例，女22 例，年齡34～69 歲，平均（53.5±2.5）歲。所有患者均經(jīng)DSA 檢查確診，動(dòng)脈瘤48 枚，腫瘤直徑：直徑＜5 mm 者12 例，直徑在5～10 mm 者21 例，直徑在11～25 mm 者13 例；患者意識(shí)不清者4 例，栓塞發(fā)生在發(fā)病4 d 之內(nèi)26 例，發(fā)?。?4 d 的有20 例。

1.2 方法

所有患者均行介入治療。多采用全身麻醉。經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管后常規(guī)行全腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤的幾何學(xué)形態(tài)及其與載瘤動(dòng)脈之間的關(guān)系。除非是在蛛網(wǎng)膜下腔出血2 h 內(nèi)進(jìn)行治療，否則均在置入導(dǎo)引導(dǎo)管后即全身肝素化[3]。根據(jù)載瘤動(dòng)脈的走行及動(dòng)脈瘤的開口，進(jìn)行準(zhǔn)確的微導(dǎo)管塑型。微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲的操作要緩慢逐步進(jìn)行，不可跳躍式推進(jìn)，利用微導(dǎo)管預(yù)先的塑型，可較順利地進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)。通過(guò)微導(dǎo)管將電解脫彈簧圈送入到顱腔進(jìn)行栓塞治療[4]。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

消除患者的緊張、焦慮和恐懼。心理護(hù)理應(yīng)貫穿于疾病治療的全過(guò)程，動(dòng)脈瘤可因情緒波動(dòng)、壓力、興奮、悲傷等情緒變化而破裂，常導(dǎo)致危及生命的損傷。因此，努力減輕護(hù)理過(guò)程中的心理負(fù)擔(dān)是非常重要的。簡(jiǎn)單介紹手術(shù)過(guò)程，避免患者對(duì)疾病不了解和不必要的恐懼，以配合手術(shù)順利進(jìn)行。

2.1.2 避免造成動(dòng)脈瘤破裂的因素

入院后患者盡量臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少探視；保持情緒穩(wěn)定，避免情緒波動(dòng)；經(jīng)常使用藥物保持血壓穩(wěn)定；預(yù)防感冒引起的咳嗽和打噴嚏；保持大便通暢，鼓勵(lì)患者多喝水，多吃蔬菜和水果，禁食刺激性食物，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予緩瀉藥。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備、檢查

如血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖、胸片等。女性患者應(yīng)了解月經(jīng)情況，男性患者應(yīng)了解是否有尿道狹窄、前列腺疾病等，以預(yù)防術(shù)后尿路潴留的發(fā)生。對(duì)于高血壓、冠心病和糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)給藥以穩(wěn)定血壓、改善心功能。術(shù)前進(jìn)行碘過(guò)敏試驗(yàn)和抗生素皮膚試驗(yàn)[5]。備皮在雙股動(dòng)脈周圍皮膚準(zhǔn)備范圍30 cm以上（從上臍至大腿上1/3，從外側(cè)至腋窩中線，從內(nèi)側(cè)至大腿內(nèi)側(cè)）。觀察并記錄患者的意識(shí)、生命體征及肢體運(yùn)動(dòng)情況。觀察并記錄雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)次數(shù)、皮膚顏色及周圍循環(huán)情況。在足背標(biāo)出搏動(dòng)明顯區(qū)，便于術(shù)后對(duì)照[6]。

2.1.4 其他

為防止術(shù)中血管痙攣，可提前泵入尼莫地平。行閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)，須接受頸動(dòng)脈閉塞耐受試驗(yàn)（Mata 實(shí)驗(yàn)），以評(píng)估一旦閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈時(shí)病人是否能夠耐受。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理

全麻病人術(shù)后去枕平臥6 h，頭向一側(cè)，以防嘔吐后引起窒息，連接心電監(jiān)護(hù)必要時(shí)予以氧氣吸入。嚴(yán)格臥床，減少搬動(dòng)，避免情緒刺激和用力、過(guò)早下床活動(dòng)。監(jiān)測(cè)生命體征，神志、瞳孔變化，及時(shí)記錄，顱壓高者用脫水劑，血壓高者用降壓藥，但需謹(jǐn)慎。保持大便通暢，必要時(shí)用輕緩瀉劑。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔

維持血壓（120～130）/（80～90）mmHg，以增加腦灌注，防止腦組織缺血、缺氧。

2.2.3 用藥護(hù)理

術(shù)后常用一些抗凝、解痙類藥物，以減輕及預(yù)防并發(fā)癥，其注意事項(xiàng)：尼莫地平泵入，以減輕腦血管痙攣，改善腦缺血。尼莫地平具有促進(jìn)血管舒張和神經(jīng)保護(hù)的作用，早期使用可以建立側(cè)支循環(huán)和降低腦血管痙攣的發(fā)生率。該藥是以乙醇為溶劑的制劑，可引起注射部位疼痛、面部潮紅、頭痛、低熱、多汗、皮疹等，停藥后癥狀很快會(huì)消失。術(shù)后用抗凝藥物，以預(yù)防血管內(nèi)血栓形成。可選用低分子肝素鈣，常規(guī)用藥0.4 mL 皮下注射，12 h 注射1 次。一般3 d 后可改為腸溶阿司匹林，每日1 次，餐后服，3～6 個(gè)月[7]。全身肝素化是防止栓塞過(guò)度，為建立良好的側(cè)支循環(huán)提供必要的時(shí)間的一種治療方法。具體方法：生理鹽水50 mL 加入12500 U 肝素，以每小時(shí)5 mL 的速度持續(xù)10 h以上靜脈泵入，根據(jù)個(gè)體對(duì)藥物的敏感程度及藥物在個(gè)體代謝時(shí)間差異，一般持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24 h。泵入過(guò)程中，每2 h 抽靜脈血檢查患者的凝血機(jī)制。泵入標(biāo)準(zhǔn)，以病人的出凝血時(shí)間控制在正常值的2～3 倍為準(zhǔn)，當(dāng)其大于此時(shí)，立即減緩調(diào)整每小時(shí)泵入的速度，以每小時(shí)不小于2.5 mL 為宜。用肝素的病人，應(yīng)隨時(shí)觀察局部傷口滲血或出血情況。凡應(yīng)用全身肝素化方法治療的患者，均采用延長(zhǎng)局部壓迫時(shí)間的方法防止?jié)B血或出血的發(fā)生。同時(shí)嚴(yán)格控制靜脈泵入速度，防止輸入過(guò)快，造成出血[8]。另一方面嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、脈搏、呼吸及血壓的變化，若發(fā)現(xiàn)牙齦出血時(shí)立即停藥，對(duì)于合并消化道出血的患者除立即停藥外，原則上還應(yīng)給予肝素等量的魚精蛋白解救。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

術(shù)后應(yīng)注意觀察穿刺部位有無(wú)出血、動(dòng)脈瘤再次破裂、線圈破裂移位、頭痛、惡心癥狀，預(yù)防臥床患者深靜脈血栓形成，觀察肢體活動(dòng)、感覺(jué)及神經(jīng)功能缺損癥狀。如有異常，應(yīng)立即向醫(yī)生報(bào)告，以便及時(shí)處理。

2.4 出院指導(dǎo)

要求患者保持情緒穩(wěn)定，避免強(qiáng)烈的精神刺激，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和危險(xiǎn)工作。平時(shí)能正常生活和工作，保持良好的生活習(xí)慣，注意休息，避免疲勞，加強(qiáng)自我保護(hù)。避免劇烈咳嗽，大小便保持通暢，防止血壓劇烈波動(dòng)。遵醫(yī)囑按時(shí)合理服藥，保持血壓穩(wěn)定，避免停藥和漏服。介入血管內(nèi)治療后，部分患者需要長(zhǎng)期服用抗凝藥物。如果皮膚膜或身體其他部位出現(xiàn)出血，尿液顏色發(fā)生變化，應(yīng)立即停止用藥。飲食應(yīng)清淡易消化，營(yíng)養(yǎng)豐富，戒煙，避免刺激性食物和刺激性飲料，注意高血壓、高血脂、高血糖的防治，“三高”是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。繼續(xù)功能鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免獨(dú)自外出。術(shù)后定期隨訪1～3 個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，了解動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后的變化。掌握自查方法，如頭痛、頭暈、四肢麻木等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

3 結(jié)果

46 例動(dòng)脈瘤患者中，所有患者均順利完成手術(shù)，圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥8 例，發(fā)生腦血管痙攣4 例，穿刺點(diǎn)血腫3 例，大面積腦梗死3 例。其中救治無(wú)效死亡1 例，其余45 例患者均恢復(fù)痊愈出院。

4 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中，做好圍手術(shù)期護(hù)理工作，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)重病情觀察，注意并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理，患者需注意休息，保持心情舒暢，心理狀態(tài)穩(wěn)定，控制不良情緒，保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒波動(dòng)。配合治療護(hù)理。滿足日常生活注意意外發(fā)生減少術(shù)后并發(fā)癥。提高了手術(shù)成功和術(shù)后生存質(zhì)量。