馬加路 陳憲海

[摘要] 陳憲海教授在《傷寒論》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典的熏陶下，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗認為，貫穿于《傷寒論》的病、脈、證、治每一階段的恒動思維，在分析、處理臨床肺系疾病中發(fā)揮了重要指導(dǎo)作用。基于恒動思維所構(gòu)建起的“分層次辨治”“截斷療法”“扶助正氣”等臨床思路，往往可以指導(dǎo)疾病的臨床治療，在改善癥狀等方面具有獨特優(yōu)勢，且獲效頗佳，這為肺系疾病的防治帶來了新的思考，值得學(xué)習(xí)和借鑒。

[關(guān)鍵詞] 陳憲海;恒動思維;傷寒論;肺系疾病;辨證論治

[中圖分類號] R249? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（b）-0128-03

[Abstract] Professor Chen Xianhai， under the influence of medical classics such as Shanghan Lun， combined with his own clinical experience for many years， believes that， in Shanghan Lun， perpetual-motion thinking plays an important guiding role in the treatment of pulmonary diseases and runs through each stage of the disease， pulse， syndrome and treatment. Clinical thinking such as “the differentiating and treating hierarchically” “truncated therapy” and “strengthening body resistance” based on perpetual-motion thinking can often guide the clinical treatment. Perpetual-motion thinking has unique advantages in reducing symptoms， and the clinical results are quite good. This has brought new thinking to the prevention and cure of pulmonary diseases， and is worthy of learning and reference.

[Key words] Chen Xianhai; Perpetual-motion thinking; Shanghan Lun; Pulmonary diseases; Treatment based on syndrome differentiation

“隨證治之”，《傷寒論》原文中看似簡單的4個字，卻給后世醫(yī)家留下了太多的思考。其中的“治”字，毫無疑問指的是治法及處方用藥，而“隨”字本身則蘊含了恒動思維，加之原文中“傳”“轉(zhuǎn)屬”及“轉(zhuǎn)系”等專有名詞的運用，更體現(xiàn)了“動”法[1]，也展示了中醫(yī)臨床診治疾病的靈魂所在。作為中醫(yī)學(xué)原創(chuàng)思維的一種體現(xiàn)[2]，這種動態(tài)的辨證論治思想是對六經(jīng)辨證特點與規(guī)律的進一步總結(jié)、歸納，是對六經(jīng)辨證思維的再次升華，成為了后世多種學(xué)科診療疾病的指導(dǎo)思想，其中也不乏肺病的辨治。

陳憲海教授從事中醫(yī)肺病的臨床研究多年，學(xué)驗俱豐，在運用恒動思維辨治肺系疾病方面臨床效果明顯，筆者有幸跟隨陳憲海教授侍診學(xué)習(xí)，受益匪淺?，F(xiàn)以剖析《傷寒論》為出發(fā)點，并結(jié)合臨床驗案，淺析其臨證經(jīng)驗，以資交流學(xué)習(xí)。

1 經(jīng)驗探析

“動”，是“活”法，是常態(tài)。陳憲海教授強調(diào)，要在恒動思維模式的指導(dǎo)下，以患者癥狀和體征為切入點，四診合參，探索疾病各階段不同的病理變化，以“動”的思維去抓住疾病的“根”[3-4]。

1.1 分層次辨治

陳憲海教授認為，《傷寒論》的恒動思維主要體現(xiàn)在發(fā)病時間、傳經(jīng)與轉(zhuǎn)屬及治療3個方面。在發(fā)病時間上，從機體開始感邪到機體表現(xiàn)典型癥狀和體征的這段時間，也就是李克紹教授提出的“前驅(qū)期”，六經(jīng)疾病發(fā)展多呈現(xiàn)與時間的動態(tài)聯(lián)系，這是由于六經(jīng)所主的部位、表里深淺不一所致，所以才有了六經(jīng)疾病與時間相關(guān)性的論述。在傳經(jīng)與轉(zhuǎn)屬方面，李克紹先生將“傳”定義為某一經(jīng)病在本經(jīng)隨時間變化而表現(xiàn)出的表里動態(tài)傳變，將“轉(zhuǎn)屬”定義為某一經(jīng)病向他經(jīng)病空間上的動態(tài)轉(zhuǎn)變，此時疾病的病位和屬性已經(jīng)發(fā)生了變化，正是這種傳經(jīng)與轉(zhuǎn)屬的恒動，使六經(jīng)辨證“活”和“動”的特點表現(xiàn)地更為具體[5]。

運用到肺病的治療上，主要是強調(diào)分層次辨治，根據(jù)發(fā)病機制的動態(tài)變化來揭示正邪交爭的情況。在外感肺病的診治方面，陳憲海教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)其既呈現(xiàn)著明顯的階段性，也存在著動態(tài)的演變趨勢，故在辨治外感肺病時，結(jié)合脈象及證候表現(xiàn)，依據(jù)病位深淺及臟腑關(guān)系將外感肺病的辨治分成3個層次，即外圍層次、本臟層次和子母層次。患者所處的層次不同，其癥狀表現(xiàn)則不同，因而治則、處方也有差異[6]。當(dāng)處于外圍層次時，治以祛邪為主，重在開表、宣肺、益氣;處于本臟層次時，此階段以清肺祛痰為主，可適當(dāng)減少解表藥的運用;若達到子母層次，當(dāng)重在健脾化痰。但應(yīng)注意，在重視病證的層次性變化的同時，也不能忽視了同一層次病證所發(fā)生的細微變化，要始終以“動”應(yīng)“變”，這與仲師運用石膏的思路不謀而合。正是根據(jù)疾病“傳而為熱”的動態(tài)過程，所以才有了麻黃湯證不用石膏，大青龍湯證用“如雞子大”石膏，麻杏甘石湯證用半斤石膏，白虎湯證用1斤石膏的差異。

1.2 截斷療法

陳憲海教授指出，恒動思維最能體現(xiàn)六經(jīng)辨證的靈活性，是中醫(yī)學(xué)的基本世界觀[7]，這啟示醫(yī)者在診療疾病時，只有準確把握其病機的動態(tài)演變過程，才能有的放矢，靈活地給予處方、用藥和治療[8]，這也符合疾病發(fā)展和治療的規(guī)律，因為它尊重了疾病各個階段的有機聯(lián)系[9]。故將恒動思維運用于肺系疾病的診療中，以此明確病情變化過程中可能出現(xiàn)的不同層次或階段，可補充單純辨證論治的不足，進而達到先安未受邪之地，既治病也防傳的目的[10-13]，此即截斷療法，這可在一定程度上實現(xiàn)對肺系疾病的前瞻性、干預(yù)性治療。

根據(jù)五行生克關(guān)系及臟腑、氣血的生理、病理聯(lián)系，脾為肺之母，腎為肺之子，故當(dāng)肺系有疾患而致肺虛時，子盜母氣可見脾虛，腎失滋生之源可亦虛，且久病入絡(luò)而見血瘀。這一病理特點在病程較長的老年患者身上體現(xiàn)的尤為明顯，故在辨治慢性肺疾病時，陳教授認為，除了對肺本臟的治療，尤其注重對傳變他臟和血瘀的防治，多運用培土生金和補腎活血之法，這種重視臟腑、氣血動態(tài)傳變的思想，也正從另一方面體現(xiàn)了恒動思維，也同時體現(xiàn)了《傷寒論》中所蘊含的另一種思維：司內(nèi)思維。這同《傷寒論》小柴胡湯的“不虛而補”和四逆散中芍藥的配伍所蘊含的辨治思維相同[14]。此外，在某些重癥肺炎患者中，由于多種肺部炎性滲出物機化，大量纖維結(jié)締組織增殖，導(dǎo)致炎癥難以吸收或吸收慢，部分患者也常形成肺纖維化，而這些都與中醫(yī)所講的瘀血致病理論密不可分[15]。鑒于此，可見在恒動思維指導(dǎo)下運用活血藥對截斷病勢至關(guān)重要，可抑制炎癥因子的表達，進而改善肺纖維化。因此，在重癥肺炎患者的治療中，盡早地予以針對性中藥“截斷”干預(yù)，對于防止病情惡化、縮短病程具有積極的作用。

1.3 扶助正氣

陳憲海教授強調(diào)，肺系疾病的產(chǎn)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸都處在不斷運動變化中，與機體內(nèi)外環(huán)境的改變密切相關(guān)。故恒動思維不僅可以運用于肺系疾病發(fā)作時，也可在疾病的預(yù)防和防復(fù)發(fā)中發(fā)揮積極的指導(dǎo)作用，從而有助于對疾病進行干預(yù)[16]。

邪正斗爭是發(fā)病的基本原理。正氣是負責(zé)保衛(wèi)機體和抵御外邪的力量，故從恒動思維的角度考慮，陳憲海教授認為扶正可以作為在肺系疾病的預(yù)防和防復(fù)中調(diào)控機體內(nèi)外環(huán)境的核心思想，主要強調(diào)氣血調(diào)和和陰陽協(xié)調(diào)[17]，以達到“未病先防”和“瘥后防復(fù)”的目的。扶正即補養(yǎng)人體內(nèi)部正氣，最終達到人與自然的和諧統(tǒng)一。其措施主要有：合理飲食，以使中氣充盈;體育鍛煉，重在調(diào)理經(jīng)筋;勞逸適度，調(diào)和機體氣血;調(diào)暢情志，調(diào)息調(diào)神并重等[18-19]。除了以上調(diào)養(yǎng)身體、增強體質(zhì)之法，還應(yīng)注重針對病因的預(yù)防。由于肺外合皮毛，故有基礎(chǔ)肺系疾病的患者，尤其注意避風(fēng)寒，以防外邪誘發(fā)疾病。對于年老及有宿疾的患者，本身體質(zhì)較弱，加之疾病對機體正氣的損耗，故所需的恢復(fù)時間可能較長。此時可以借助中藥調(diào)理，補益正氣，以促進肺臟和其他各臟腑功能恢復(fù)，但是切勿濫施補劑，以免“藥復(fù)”或變生他證。所以運用恒動思維審視疾病，符合疾病發(fā)展的規(guī)律，對于減少發(fā)病率和降低復(fù)發(fā)率具有積極的意義。

2 臨床驗案

患者，男，61歲，2019年11月28日，以“反復(fù)咳嗽、咳痰伴胸悶30余年，加重1月余”于山東省中醫(yī)院肺病科門診就診。訴：近30年間反復(fù)咳嗽，咳痰，量多，色白質(zhì)黏，較易咳出，偶可自聞哮鳴音，胸悶氣短，于每年冬季加重，偶見夜間因病影響睡眠。1個月前因氣候變化上訴癥狀加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院治療1周，期間行脫敏、抗感染等對癥治療，癥狀有所緩解，為求進一步中西醫(yī)結(jié)合診療，遂來診。門診癥見：咳嗽，咳白稀痰，量少，易于咳出，胸悶氣短，晨起尤甚，對冷空氣、煙味等刺激性氣味敏感，流涕，無心慌，納可，因病而眠差，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔白膩微黃，邊有齒痕，脈弦細。聽診：雙肺可聞及哮鳴音。西醫(yī)診斷：支氣管哮喘。中醫(yī)診斷：哮病，證屬冷哮證。治以宣肺散寒、補益脾腎、止咳平喘。藥用：射干9 g，蜜麻黃6 g，太子參、炒白術(shù)、茯苓各15 g，桔梗、炒杏仁、黃芩、紫蘇子、辛夷（包煎）、廣藿香各9 g，車前子、蜜桑白皮、當(dāng)歸、補骨脂、白鮮皮、蜜紫苑、蜜百部各12 g，厚樸、炙甘草各6 g，連服7劑。經(jīng)口吸入信必可都保（320 μg/9.0 μg）1吸，2次/d;癥狀控制后改為信必可都保（160 μg/4.5 μg）1吸，2次/d，注意吸入后漱口;口服孟魯司特鈉片10 mg，每晚1次。2019年12月5日二診，自訴服藥后諸癥較前減輕，但近幾日大便排便無力，故上方去蜜麻黃，加黃芪24 g，連服7劑。后續(xù)隨訪，患者癥情穩(wěn)定。

按：陳憲海教授認為，只有深諳肺病傳變規(guī)律，才能詳其所犯，于病進之前行“截斷療法”，先安其未病之所。故對于本例支氣管哮喘病史多年的老年男性患者，初診時在治肺的同時加入了培土生金的四君子湯和補腎活血的當(dāng)歸、補骨脂。二診時患者肺系癥狀好轉(zhuǎn)，但排便無力，故加黃芪增大補氣力度，繼服中藥，觀察病情變化。

綜上所述，陳憲海教授運用恒動思維辨治肺系疾病在改善患者臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量等方面有著良好的臨床效果。恒動思維是變化的、發(fā)展的思維，其根本特點是變動性和協(xié)調(diào)性，即要求醫(yī)者在診治疾病過程中，要根據(jù)疾病發(fā)病機制和證候的動態(tài)變化，相應(yīng)地調(diào)整診療處方或手段，從而對疾病進行正確的診療[20]。而“六經(jīng)鈐百病”，這種貫穿于六經(jīng)疾病辨治每一個階段的思維也已然成為中醫(yī)診治各科疾病的指導(dǎo)思想。雖然臨床疾病種類繁多，但只要運用動態(tài)思維去認識疾病的發(fā)展變化，把握住疾病演變的內(nèi)在規(guī)律，就能做到見微知著，以常達變[21]，真正理解中醫(yī)辨證論治思維的精髓——“變”“靈”“動”，使其更好地指導(dǎo)、服務(wù)于臨床。

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（收稿日期：2020-04-14）