張穗平

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)院感染控制科 廣東 廣州 510180）

會(huì)陰切開術(shù)是經(jīng)陰道分娩時(shí)，為避免會(huì)陰撕裂、減少會(huì)陰阻力、縮短第二產(chǎn)程、以利于胎兒娩出所行的切開術(shù)，是產(chǎn)科最常見手術(shù)之一[1]。因會(huì)陰解剖位置的特殊性，前近尿道，后近肛門，產(chǎn)后大量惡露導(dǎo)致傷口非常容易造成感染，再加上近年推行的無痛分娩術(shù)，肛門括約肌松弛，糞便流出，不及時(shí)清理、消毒增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。根源分析法（RCA）是深入分析問題、找出引發(fā)失效的誘因或機(jī)制的一個(gè)分析過程，是一種簡(jiǎn)單實(shí)用的發(fā)現(xiàn)問題、定位原因的分析工具，便于采取有針對(duì)性的預(yù)防及改進(jìn)措施。我院產(chǎn)房和醫(yī)院感染控制科應(yīng)用根源性分析法對(duì)2019 年某兩個(gè)月內(nèi)發(fā)生的8 例因會(huì)陰切口愈合不良而導(dǎo)致的醫(yī)院感染進(jìn)行根源性分析，找出根本原因，召開專題會(huì)議，集思廣益，制定方案和采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施并加以實(shí)施，取得了良好效果，現(xiàn)將研究?jī)?nèi)容報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院婦嬰院區(qū)年分娩量達(dá)9544 人，順產(chǎn)占68%，由于助產(chǎn)技術(shù)過硬、無菌操作技術(shù)落實(shí)較好，會(huì)陰切口感染在醫(yī)院感染中的構(gòu)成比一向處于低位，但2019 年會(huì)陰切口感染構(gòu)成比上升至17.78%、例次感染率上升至0.12%（表1），短時(shí)間的聚集病例引起了產(chǎn)房和醫(yī)院感染控制科的高度重視并積極查找原因，基于根源性分析法的各要素對(duì)產(chǎn)房會(huì)陰切口愈合不良導(dǎo)致的醫(yī)院感染進(jìn)行分析改善。

表1 2015 年至2019 年醫(yī)院會(huì)陰切口感染情況

1.2 定義問題

2019 年會(huì)陰切口愈合不良導(dǎo)致的醫(yī)院感染集中在6 月、7 月，6 月3 例、7 月5 例，高于以往四年的同期及平均水平，查閱產(chǎn)房2019 年1 至7 月的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，每月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)均合格，沒有進(jìn)行裝修、沒有人員變動(dòng)，確定將如何降低會(huì)陰切口醫(yī)院感染作為2019 年產(chǎn)房質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。

1.3 調(diào)查問題

2019 年6 月、7 月發(fā)生會(huì)陰切口愈合不良導(dǎo)致的醫(yī)院感染共8 例，8 例院感病例的接產(chǎn)人員比較分散；羊水污染只占1 例；同期消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格。但因會(huì)陰切口疼痛或愈合不良到產(chǎn)后門診就醫(yī)并進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)治療的占了6 例，說明因會(huì)陰切口愈合不良導(dǎo)致繼發(fā)感染占大多數(shù)；8 例全部都采用了無痛分娩；兩名工作人員以上進(jìn)行縫合的占了5 例（表2）。對(duì)存在的可能因素進(jìn)行根因查證。

1.4 根本原因查證

采用頭腦風(fēng)暴法和魚骨圖從人員、環(huán)境、制度、物品四方面進(jìn)行原因分析和根因查證（圖1）；以人員方面的因素為主，助產(chǎn)人員縫合技術(shù)欠佳，在普及無痛分娩時(shí)，肛門括約肌松弛造成漏糞未及時(shí)清理，傷口存在兩人以上縫合導(dǎo)致松緊和張力掌握不一致；環(huán)境方面，分娩間使用頻率高，終末消毒時(shí)間不夠，室內(nèi)空氣沒有足夠的自凈時(shí)間，部分分娩間的物品遮擋了新風(fēng)系統(tǒng)的出風(fēng)口；制度方面，各層次助產(chǎn)人員的培訓(xùn)、考核、準(zhǔn)入機(jī)制欠完善，無切口跟蹤流程及反饋機(jī)制；物品上，部分受糞便污染的臀巾或手套未及時(shí)更換。

1.5 產(chǎn)房與醫(yī)院感染控制科共同討論對(duì)策，列出解決方案并實(shí)施

1.5.1 會(huì)陰切開術(shù)雖然是產(chǎn)科最常見的手術(shù)之一，但并不是唯一的、必要的接產(chǎn)方式。近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)的提高，會(huì)陰側(cè)切指標(biāo)明顯放寬[2]。首先助產(chǎn)人員對(duì)胎兒大小情況以及會(huì)陰體彈性進(jìn)行評(píng)估，從而決定切開方式以及切開長(zhǎng)度。接產(chǎn)人員需要掌握會(huì)陰保護(hù)技術(shù)，盡量減少會(huì)陰切開現(xiàn)象[3]。

表2 相關(guān)因素分析

1.5.2 堅(jiān)持“三基”訓(xùn)練，加強(qiáng)助產(chǎn)人員的專業(yè)技能培訓(xùn)，熟悉解剖部位，熟練掌握各解剖層的特點(diǎn)；掌握會(huì)陰側(cè)切的時(shí)機(jī)、方位、減少?gòu)埩Γ桓黝惾藛T對(duì)縫合技術(shù)進(jìn)行訓(xùn)練和考核合格才能上崗；對(duì)年資較低的助產(chǎn)人員采取以舊帶新的方式進(jìn)行傳、幫、帶并量化考核指標(biāo)。

1.5.3 加強(qiáng)無菌操作觀念，強(qiáng)調(diào)消毒液一定要待干，要形成足夠的無菌區(qū)。近年助產(chǎn)技術(shù)有了很大的改進(jìn)和更具人性化，無痛分娩技術(shù)得到推廣和廣受歡迎，但值得我們注意的是因采取無痛分娩技術(shù)而導(dǎo)致肛門括約肌松弛、糞便流出的情況成為無痛分娩的一種常見的現(xiàn)象，針對(duì)這一現(xiàn)象，一定要掌握麻醉深度，及時(shí)清理、清洗流出的糞便；對(duì)被糞便污染的臀巾或手套及時(shí)更換。

1.5.4 嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度，將終末消毒流程張貼在墻上，落實(shí)終末消毒，設(shè)本登記消毒時(shí)間、消毒人員和監(jiān)管人員雙簽名。

1.5.5建立切口跟蹤流程和反饋機(jī)制。無論是產(chǎn)后門診或婦、產(chǎn)科門診，第一個(gè)接診會(huì)陰傷口愈合不良的醫(yī)生，除縫線反應(yīng)外均應(yīng)常規(guī)做細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)使用抗生素；門診對(duì)此類病例做好登記并及時(shí)通知產(chǎn)房、醫(yī)院感染控制科。

圖1 本次會(huì)陰切口感染相關(guān)因素魚骨圖

2.結(jié)果

應(yīng)用根源性分析法找出導(dǎo)致本次會(huì)陰切口感染聚集病例的主要原因是管理問題，列出解決方案并實(shí)施后，2019 年8 月至12 月沒有發(fā)生會(huì)陰切口醫(yī)院感染病例。

3.討論

根本原因分析法是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，改變了過去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)；能找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，其工作著眼點(diǎn)在于整個(gè)系統(tǒng)，而非一時(shí)一地的糾錯(cuò)[4]，是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用的質(zhì)量管理工具。通過根源性分析，我們發(fā)現(xiàn)產(chǎn)房會(huì)陰切口感染的主要因素是管理問題，包括人員管理、環(huán)境及物品的管理、切口的追蹤管理，人員管理中助產(chǎn)人員的縫合技術(shù)問題首當(dāng)其沖，報(bào)道的8 例感染病例都是因會(huì)陰切口愈合不良、形成竇道而繼發(fā)的感染，這與以往報(bào)道的因無菌操作不嚴(yán)格、滅菌物品受污染或產(chǎn)后護(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致的感染有較大的差異；通過本次根因性分析，產(chǎn)房從基礎(chǔ)抓起，量化培訓(xùn)和考核標(biāo)準(zhǔn)，接產(chǎn)過程中評(píng)估個(gè)體差異，取得了良好效果；另外在推廣無痛分娩的同時(shí)如何控制好麻醉的深度、減少因肛門括約肌松弛而造成的漏糞也是麻醉科值得探討和改進(jìn)的問題；在分娩量大、人員不足的情況下產(chǎn)房調(diào)整了人員排班和改變了工作流程以落實(shí)終末消毒；現(xiàn)行分娩住院時(shí)間短，切口的追蹤管理和形成有效的反饋機(jī)制顯得尤為重要，我院通過助產(chǎn)士門診和產(chǎn)后門診及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、及時(shí)送檢、及時(shí)處置病例。根源性分析法簡(jiǎn)便實(shí)用，有利于在質(zhì)量管理這個(gè)系統(tǒng)工程中去除表象，找出系統(tǒng)或流程設(shè)計(jì)中的缺陷和原因所在以及主要存在問題，并有針對(duì)性地加以改善，有利于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[5]。