上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會眼初級保健專業(yè)委員會

摘 要 定期組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和眼病防治機(jī)構(gòu)工作人員規(guī)范開展糖尿病眼病綜合防治服務(wù)培訓(xùn)是確保社區(qū)糖尿病患者獲得有效的眼健康管理，糖尿病眼部并發(fā)癥得以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的有效保障。目前，國內(nèi)較少關(guān)于社區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)相關(guān)的培訓(xùn)規(guī)范。本規(guī)范立足于上海地區(qū)各級眼病防治機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心前期開展的糖尿病眼病綜合防治服務(wù)實(shí)踐，介紹了培訓(xùn)對象、培訓(xùn)師資、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)效果評估，重點(diǎn)就社區(qū)在實(shí)施開展糖尿病眼部并發(fā)癥篩查與分類管理服務(wù)中碰到的常見和關(guān)鍵性問題進(jìn)行了詳細(xì)闡述。不僅適用于各地區(qū)開展糖尿病眼病綜合防治服務(wù)培訓(xùn)，也為各地實(shí)施糖尿病患者眼健康管理提供參考。

關(guān)鍵詞 糖尿??；眼健康；培訓(xùn)；規(guī)范

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0011-05

Training standards for comprehensive prevention and treatment services of diabetes diabetic eye disease in the community （2020）

Eye Primary Care Professional Committee of Shanghai Community Health Association， Shanghai， China

ABSTRACT The staff of the community health service centers and eye disease prevention and control institutions are regularly organized to carry out standardized training on comprehensive prevention and treatment of diabetic eye disease， which is to ensure the effective eye health management for diabetic patients in the community， and effective guarantee for early detection， diagnosis and treatment of diabetic ocular complications. At present， there are few training standards related to community comprehensive prevention and treatment services for diabetic eye disease in China. Based on the comprehensive prevention and treatment service practice of diabetic eye disease carried out by the eye disease prevention and treatment institutions at all levels and community health service centers in Shanghai， this standard introduces the training object， training teacher， training method， training content and training effect evaluation， and focuses on the common and key problems encountered by the community in the implementation of diabetes eye complication screening and classification management services. It is not only applicable to the comprehensive prevention and treatment service training of diabetic eye disease in various regions， but also provides reference for the implementation of diabetic eye health management in various regions.

KEY WORDS diabetes； eye health； training； standard

2015—2017年上海市加強(qiáng)公共衛(wèi)生體系建設(shè)三年行動計劃——糖尿病眼病綜合防治服務(wù)體系建設(shè)項目，在全市16個區(qū)、241家社區(qū)推行遠(yuǎn)程診斷技術(shù)支持的糖尿病患者眼健康篩查干預(yù)，建立了“社區(qū)篩查-醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程診斷-社區(qū)分類管理”的服務(wù)模式，已為21萬社區(qū)在管糖尿病患者進(jìn)行眼健康篩查、建檔和分類管理服務(wù)，構(gòu)建了醫(yī)防緊密融合的眼病防治綜合服務(wù)體系。自2018年起，糖尿病眼部并發(fā)癥篩查與分類管理正式納入社區(qū)糖尿病患者管理[1]。本規(guī)范針對上海地區(qū)各級眼病防治機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展糖尿病眼病綜合防治服務(wù)實(shí)踐，重點(diǎn)圍繞社區(qū)在實(shí)施開展糖尿病眼部并發(fā)癥篩查與分類管理服務(wù)中碰到的常見和關(guān)鍵性問題，同時為全國各地區(qū)開展相關(guān)工作提供參考。

1 適用范圍

本規(guī)范用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施開展糖尿病眼病綜合防治服務(wù)工作，指導(dǎo)各級眼病防治機(jī)構(gòu)開展相關(guān)指導(dǎo)與質(zhì)控。

2 培訓(xùn)目的

（1）熟悉社區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)內(nèi)容、流程及質(zhì)控要求。（2）掌握視力檢查、小孔鏡、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機(jī)使用技術(shù)操作規(guī)程。（3）熟悉和掌握社區(qū)糖尿病眼健康篩查信息采集系統(tǒng)、上海市居民眼健康信息管理系統(tǒng)、眼底照相質(zhì)控軟件的操作與應(yīng)用。（4）掌握糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷分級標(biāo)準(zhǔn)及分類管理要求。

3 培訓(xùn)師資

培訓(xùn)師資主要來源于市、區(qū)兩級眼病防治機(jī)構(gòu)工作人員，眼科臨床副主任及以上醫(yī)師，有工作經(jīng)驗的高級驗光師。

4 培訓(xùn)對象

參與社區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)工作的管理人員及現(xiàn)場篩查人員。管理人員包括各級眼病防治機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心條線負(fù)責(zé)人等管理人員；現(xiàn)場篩查人員包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心眼科或五官科醫(yī)師、眼病防治工作人員、全科醫(yī)師、家庭醫(yī)生等。

5 培訓(xùn)方式

采用理論培訓(xùn)與實(shí)踐操作結(jié)合的方式。其中，視力檢查、小孔鏡、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機(jī)使用采用實(shí)踐操作技能培訓(xùn)。

6 培訓(xùn)內(nèi)容

6.1 社區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)內(nèi)容與流程

社區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)對象為社區(qū)在管的35歲及以上常住居民中糖尿病患者，糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次眼部并發(fā)癥篩查和評估，根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類管理（圖1）。

6.1.1 社區(qū)糖尿病眼健康篩查

（1）眼健康篩查模式。社區(qū)可結(jié)合實(shí)際情況采用家庭醫(yī)生預(yù)約門診隨訪管理模式，或集中式篩查服務(wù)模式開展眼健康篩查。（2）眼健康篩查內(nèi)容及流程。篩查內(nèi)容包括裸眼視力、戴鏡視力、小孔視力、屈光和眼底檢查（篩查流程見圖2）。篩查前，工作人員核對受檢者信息，重點(diǎn)確認(rèn)受檢者是否為在管糖尿病患者，受檢者的現(xiàn)居住地址是否準(zhǔn)確，便于篩查評估結(jié)果反饋和后期隨訪。篩查前提前準(zhǔn)備檢查流程單，發(fā)放給每位受檢者。《糖尿病眼健康篩查流程單》上注明受檢者信息、檢查項目和檢查先后順序，檢查流程單參考樣式見圖3。

6.1.2 遠(yuǎn)程診斷及眼健康評估

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科醫(yī)師通過遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)查看受檢對象社區(qū)眼健康篩查信息及糖尿病管理相關(guān)信息，對受檢者的眼部情況進(jìn)行綜合判斷，進(jìn)行眼健康評估，提出健康指導(dǎo)建議。診斷（表1）參照國際臨床糖尿病視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[2]。

健康指導(dǎo)建議（表2）參照我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南（2014年）[3]中提出的糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變患者基于疾病嚴(yán)重程度分級的轉(zhuǎn)診和隨診建議。

6.1.3 分類管理

社區(qū)糖尿病眼健康管理分為一般對象管理、轉(zhuǎn)診對象管理、重點(diǎn)對象管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過上海市居民眼健康信息管理系統(tǒng)查看定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程閱片進(jìn)度，根據(jù)遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)推送的健康指導(dǎo)建議開展分類管理。

一般對象管理：遠(yuǎn)程診斷結(jié)果為①無明顯糖尿病視網(wǎng)膜病變；②不嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變（輕度和中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變）不合并糖尿病黃斑水腫者。管理頻度：每年一次。管理內(nèi)容：發(fā)放眼健康評估報告；糖尿病健康管理；開展日常眼健康教育，提高糖尿病眼部并發(fā)癥的認(rèn)識程度及定期參與眼健康篩查意識；動員參與每年一次眼健康評估。

轉(zhuǎn)診對象管理：遠(yuǎn)程診斷結(jié)果為①不嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變（輕度和中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變）合并糖尿病黃斑水腫；②嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變（重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變及增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變；③發(fā)現(xiàn)其他眼?。ò變?nèi)障、高血壓視網(wǎng)膜病變、視神經(jīng)病變等），且小孔或矯正視力<4.5或視力突然下降（排除屈光不正可能）者。管理內(nèi)容：發(fā)放眼健康評估報告及轉(zhuǎn)診告知單，指導(dǎo)和督促患者盡快到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科或上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過信息平臺及時了解轉(zhuǎn)診患者就診情況及復(fù)診信息，根據(jù)患者確診后情況進(jìn)行分類管理。

確診后，經(jīng)臨床診斷為①無糖尿病視網(wǎng)膜病變患者；②輕度和中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，不合并黃斑水腫者或合并無臨床意義的黃斑水腫者。納入一般對象管理。

確診后，臨床診斷為以下對象者列入重點(diǎn)對象管理。①輕度和中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，合并臨床意義的黃斑水腫者；②重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，合并或不合并糖尿病黃斑水腫者；③增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變，合并或不合并糖尿病黃斑水腫者。重點(diǎn)對象的管理頻度：原則上6個月隨訪一次。管理內(nèi)容：社區(qū)應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)（距上次眼健康評估6±1個月）發(fā)放隨訪告知書，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行隨訪，隨訪流程及內(nèi)容同眼健康篩查。隨訪同時開展糖尿病眼病相關(guān)健康教育，督促患者積極治療，減緩視網(wǎng)膜病變發(fā)展，防止視力下降和致盲。

6.1.4 健康教育

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各級眼病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)利用各種渠道和媒介告知糖尿病患者定期眼病篩查和管理的重要意義，宣傳社區(qū)開展糖尿病患者眼健康管理的工作內(nèi)容，結(jié)合糖尿病管理工作，積極倡導(dǎo)健康生活方式，改變不良生活習(xí)慣，提高糖尿病患者對眼健康管理的意識和知曉度，提升眼健康篩查參與度。糖尿病眼病健康教育內(nèi)容應(yīng)涵蓋糖尿病和糖尿病眼?。ㄓ绕涫翘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變）的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和治療原則，糖尿病飲食基本知識，糖尿病患者合理的生活行為，糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變用藥須知，糖尿病和糖尿病眼病患者的自我檢測、糖尿病眼病社區(qū)篩查的常用方法等。

6.2 視力檢查、小孔鏡、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機(jī)操作和培訓(xùn)要點(diǎn)

6.2.1 篩查環(huán)境

社區(qū)糖尿病眼健康篩查需安排足夠的場地，滿足視力檢查、電腦驗光和眼底照相機(jī)的擺放和篩查服務(wù)實(shí)施，其中視力檢查距離為5 m。電腦驗光及免散瞳眼底照相機(jī)擺放于暗室，確保小瞳狀態(tài)下檢測效果。

6.2.2 視力檢查

采用5 m國際E字視力燈箱，視力燈箱懸掛高度以5.0視標(biāo)與被檢眼等高[4]。檢查前用尺測量受檢者位置，并劃線。戴眼鏡的受檢對象除檢查裸眼視力外，另需增加檢測戴鏡視力。一般先測右眼，后測左眼。測量過程中注意受檢者不能有瞇眼、斜眼、身體前傾等情況。測出被檢眼所能辨認(rèn)的最小視標(biāo)，視力記錄采用5分記錄法[4]。檢查過程中發(fā)現(xiàn)有義眼、小眼球等特殊情況需備注。

6.2.3 小孔眼鏡檢查

裸眼或戴鏡視力低于4.7的受檢者需檢查小孔視力。小孔檢查視力提高，說明受檢者有未矯正的屈光不正。但小孔檢查視力提高，不能證明眼睛沒有疾病，眼睛可同時患有屈光不正和其他眼病。如果小孔視力沒有改善，受檢者可能患有眼病，需要進(jìn)一步到醫(yī)療機(jī)構(gòu)眼科檢查。

6.2.4 電腦驗光儀操作

工作前用標(biāo)準(zhǔn)模擬眼進(jìn)行對照測試，及時修正差值，保證測量值的準(zhǔn)確性。被檢者的頭必須放正，少眨眼，眼調(diào)節(jié)應(yīng)盡量放松。一般先測右眼，再測左眼。每眼測量一般不少于3次。3次球鏡度數(shù)差值不應(yīng)超過0.50 DS，否則重新開始測量，或注明影響3次一致性原因。在測量過程中，顯示屏出現(xiàn)“E”或“ERR”的字樣，說明測量數(shù)據(jù)的可信度小于70%（一般由被檢眼的不規(guī)則散光、白內(nèi)障或眨眼引起），要及時查找原因（眨眼、眼球震顫、晶體混濁、屈光度過高等）并記錄。如受檢者因各種原因不能完成檢查，也應(yīng)記錄注明原因。

6.2.5 免散瞳眼底相機(jī)拍攝

眼底照片采集參考常見眼底病眼底照相及血管造影圖像采集規(guī)范[5]。（1）拍攝范圍：45°～55°（2）視野確定：2張，其中眼底視乳頭顳側(cè)為中心1張（A），黃斑中心凹為中心1張（B），見圖4。（3）圖像儲存：拍攝完成后所需要的圖像，應(yīng)以全分辨率保存數(shù)字圖像。圖像文件類型：無損壓縮的TIFF格式或無損壓縮的PNG格式。（4）拍攝時的屈光補(bǔ)償：分為+、-、0、A 4個檔位。+檔（+5.00～+23.00 D），針對老視眼、高度遠(yuǎn)視眼和無晶狀體眼；-檔（-9.00 D～-23.00 D），針對高度近視眼；A檔（+22.00 D～+41.00 D），針對老視眼、高度遠(yuǎn)視眼、無晶狀體眼、眼前節(jié)照相。若屈光補(bǔ)償檔位在+、-或A，當(dāng)切換到眼底時監(jiān)視器中的裂隙線將不顯示在屏幕上，圖像的清晰度可通過聚焦按鈕進(jìn)行調(diào)節(jié)。（5）拍攝時的瞳孔要求：瞳孔直徑≥3.3～4.0（非散瞳）。（6）拍攝要求：①先拍攝右眼，再拍攝左眼。②應(yīng)在暗室情況下進(jìn)行眼底照片拍攝。③適時要求患者眨眼，以確保角膜清晰。④高度近視患者視網(wǎng)膜圖像的聚焦和清晰度，高度近視患者由于后鞏膜葡萄腫等原因，可能出現(xiàn)整個拍攝視野無法清晰聚焦的情況。拍攝時應(yīng)保證視野中病變位置的焦點(diǎn)清晰。⑤拍攝時同步使用眼底圖像質(zhì)控軟件，以獲得最高質(zhì)量的眼底圖像。如確因受檢者眼部疾病而無法獲得清晰圖像，應(yīng)備注說明。

6.3 社區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)管理與質(zhì)量控制

各級眼病防治機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對社區(qū)糖尿病眼病綜合防治服務(wù)工作的質(zhì)量控制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)對現(xiàn)場篩查的每個環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控，從人員、軟硬件、篩查、分類管理等進(jìn)行全流程質(zhì)控。核心內(nèi)容包括：（1）人員：應(yīng)確保每一個篩查崗位的工作人員接受規(guī)范培訓(xùn)。（2）軟件：應(yīng)關(guān)注電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機(jī)與社區(qū)眼健康篩查采集信息系統(tǒng)對接、質(zhì)控軟件安裝與使用、篩查數(shù)據(jù)信息及時上傳情況。（3）硬件：應(yīng)關(guān)注視力燈箱、電腦驗光儀、免散瞳眼底照相機(jī)等設(shè)備運(yùn)行、設(shè)備信息采集信息上傳、輔助材料如熱敏紙等儲備情況。（4）篩查環(huán)節(jié)：視力檢查質(zhì)控應(yīng)關(guān)注視力燈箱懸掛高度、檢查距離，視力重測誤差平均值應(yīng)小于2行。戴鏡視力、小孔視力漏查率應(yīng)低于5%。電腦驗光質(zhì)控應(yīng)關(guān)注篩查前模擬眼矯正情況，現(xiàn)場抽查復(fù)核結(jié)果與檢查結(jié)果的等效球鏡度數(shù)差值超過±0.50 D的比例應(yīng)低于10%。眼底照相質(zhì)控應(yīng)關(guān)注暗室環(huán)境，眼底照片拍攝位置、清晰度，以及質(zhì)控軟件使用情況。（5）分類管理：應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注眼健康評估報告反饋及時率，需轉(zhuǎn)診對象轉(zhuǎn)診率及復(fù)診結(jié)果情況，一般管理、重點(diǎn)管理對規(guī)范隨訪率。

7 培訓(xùn)效果評估

糖尿病眼病綜合防治服務(wù)培訓(xùn)應(yīng)作為市、區(qū)級眼病防治機(jī)構(gòu)對社區(qū)業(yè)務(wù)培訓(xùn)指導(dǎo)內(nèi)容之一，應(yīng)定期開展培訓(xùn)。培訓(xùn)效果評價內(nèi)容主要包括：（1）受訓(xùn)者對糖尿病眼病綜合防治服務(wù)內(nèi)容和流程，以及每個環(huán)節(jié)的質(zhì)控要求的掌握程度；（2）受訓(xùn)者對視力檢查、小孔鏡、電腦驗光、免散瞳眼底照相機(jī)的使用掌握程度、結(jié)果解讀以及極值和特殊情況的處理；（3）受訓(xùn)者對社區(qū)眼健康信息采集系統(tǒng)、眼底照相質(zhì)控軟件熟悉和掌握程度。評價形式包括理論測試和虛擬現(xiàn)實(shí)模擬技能測試。兩部分考試均合格者頒發(fā)項目培訓(xùn)合格證書。

專家組成員：鄒海東（上海市眼病防治中心）；王瑞芳（原上海市普陀區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生管理中心）；吳軍（原上海市長寧區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生管理中心）；朱劍鋒（上海市眼病防治中心）；何鮮桂（上海市眼病防治中心）；徐藝（上海市眼病防治中心）；陳?。ㄉ虾Ｊ悬S浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心）；沙吉達(dá)（上海市徐匯區(qū)疾病預(yù)防控制中心）；亓德云（上海市虹口區(qū)疾病預(yù)防控制中心）；黃燕（上海市普陀區(qū)眼病牙病防治所）；王偉杰（上海市閔行區(qū)疾病預(yù)防控制中心）；周偉（上海市浦東新區(qū)眼病牙病防治所）；龔伶伶（上海市靜安區(qū)衛(wèi)生事業(yè)管理中心）；李海莉（上海市虹口區(qū)廣中街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；朱蘭（上海市徐匯區(qū)斜土街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；白雪林（上海市長寧區(qū)仙霞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；李潔瑩（上海市長寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；莊綺（上海市長寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；李覓瓊（上海市普陀區(qū)長壽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；邱競逸（上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；王玲（上海市普陀區(qū)長征鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；黃益民（上海市普陀區(qū)石泉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；宋建玲（上海市普陀區(qū)長風(fēng)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；朱杰（上海市嘉定區(qū)馬路鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；浦春霖（上海市嘉定區(qū)真新街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；葉興龍（上海市青浦區(qū)金澤鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；趙君（上海市崇明區(qū)建設(shè)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）；陸麗娜（上海市眼病防治中心）。

（陸麗娜*執(zhí)筆）

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