譚艷萍

（賀州市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 廣西 賀州 542699）

在臨床治療中，肝衰竭患者病情進(jìn)展較快，且具有較多并發(fā)癥，屬于一種可嚴(yán)重威脅患者生命安全的疾病。人工肝支持治療作為臨床治療重要方法，能夠達(dá)到延長(zhǎng)患者生存時(shí)間的目的，可使其安全過(guò)渡至肝移植[1]。人工肝血漿置換術(shù)作為其中常用治療方法，對(duì)于臨床治療具有重要作用，但由于治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率較高，因此在實(shí)際治療中強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的重要性，對(duì)于不良反應(yīng)護(hù)理方面的研究也不斷深入，并逐漸受到廣泛關(guān)注[2]。本文綜述人工肝血漿置換術(shù)治療過(guò)程中各種不良反應(yīng)方面的護(hù)理措施。

1.肝衰竭

1.1 肝衰竭概念

在人體各器官中，肝臟具有重要作用，不僅能夠起到生物轉(zhuǎn)化、合成、解毒、代謝的作用，還具有免疫防御的功能[3]。當(dāng)患者受到多種因素影響后（肝炎病毒、藥物、肝毒性物質(zhì)），可導(dǎo)致肝細(xì)胞出現(xiàn)大量壞死，使各種功能出現(xiàn)障礙，最終導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙、腹水、黃疸、肝性腦病等做種臨床癥狀，此時(shí)可稱為“肝衰竭”[4]。目前醫(yī)學(xué)界按照病情進(jìn)展速度與病理組織學(xué)特征的不同將肝衰竭分為急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性（亞急性）肝衰竭、慢性肝衰竭[5]。目前醫(yī)學(xué)界尚未明確肝衰竭具體發(fā)病機(jī)制，主流觀點(diǎn)認(rèn)為可能給與各種因素對(duì)肝細(xì)胞直接損壞有關(guān)，也有專家認(rèn)為與免疫機(jī)制受損具有關(guān)聯(lián)性。

1.2 肝衰竭治療

目前臨床上針對(duì)肝衰竭的治療方法尚未明確，仍然以綜合治療為主，其中包括內(nèi)科治療、人工肝支持治療及肝臟移植[6]。在人工肝支持治療中可包括多種類型，其中以人工肝血漿置換術(shù)最為常用，治療原理為：將患者血漿置換為新鮮血漿，使其中有害物質(zhì)得到有效清除，再給予補(bǔ)充治療，使機(jī)體各種物質(zhì)得到補(bǔ)充以達(dá)到改善替代衰竭肝臟部分功能的目的，為肝移植創(chuàng)造條件[7]。

2.人工肝血漿置換術(shù)

2.1 治療方法

在治療工作開始前及時(shí)與輸血科聯(lián)系，確保血漿的質(zhì)量，盡量使用近期采集分離的新鮮血漿，冰凍血漿在37℃水浴中溶化；根據(jù)醫(yī)囑使用抗過(guò)敏藥物，如地塞米松5mg 靜脈注射或者異丙嗪25mg 肌肉注射[8]。應(yīng)用血液凈化人工干支持系統(tǒng)，待局麻后進(jìn)行深靜脈置管，使用縫線完成固定后再將血漿置換裝置進(jìn)行連接，設(shè)置好監(jiān)控與報(bào)警參數(shù)。根據(jù)患者凝血功能的差異性給予4%濃度的枸櫞酸鈉抗凝，輸液泵速度為150ml/h起[9]?？刂坪醚盟俣?、血漿分離量（21 ～26ml/min），在開始治療時(shí)引血速度不超過(guò)60ml/min,若無(wú)不良反應(yīng)，則5 ～10min 后調(diào)80 ～100ml/min，確保反漿率達(dá)到100%。待治療完成后做好生命體征監(jiān)測(cè)。

2.2 護(hù)理方法

在實(shí)際治療過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)措施進(jìn)行護(hù)理，其中主要分為術(shù)前準(zhǔn)備（感染預(yù)防、心理護(hù)理、術(shù)前檢查、飲食宣教、術(shù)前鍛煉及皮膚準(zhǔn)備）、術(shù)中護(hù)理（無(wú)菌操作、病情及系統(tǒng)參數(shù)觀察、血管通路護(hù)理、不良反應(yīng)護(hù)理）及術(shù)后護(hù)理（生命體征觀察、導(dǎo)管護(hù)理、消毒隔離、飲食指導(dǎo)）。

3.不良反應(yīng)護(hù)理

在實(shí)際治療過(guò)程中容易出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，因此在開展護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)不良反應(yīng)類型的不同實(shí)施不同護(hù)理干預(yù)，最終目的在于確保治療順利完成。

3.1 過(guò)敏反應(yīng)

該不良反應(yīng)通常發(fā)生于治療后期階段，在實(shí)際治療過(guò)程中每次血漿置換量為3000ml 左右，同時(shí)還需接受大量異體冰凍血漿的輸注，由于其成分較為復(fù)雜且容易在治療過(guò)程中損失體內(nèi)較多有益物質(zhì)，導(dǎo)致抗過(guò)敏藥物實(shí)際治療效果減弱，最終導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)[10]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好病情監(jiān)護(hù)工作，如發(fā)現(xiàn)患者存在皮膚瘙癢、畏寒、胸悶、蕁麻疹等臨床癥狀，且血壓出現(xiàn)異常降低使，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)觀察，并給予相應(yīng)抗過(guò)敏藥物與吸氧治療，如有必要可將地塞米松加入至血漿內(nèi)。如仍然未能患者臨床癥狀，則應(yīng)該當(dāng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極配合處理；告知患者皮膚瘙癢時(shí)不可用力抓撓，以免造成皮膚破潰情況。

3.2 不良心理狀態(tài)

由于患者對(duì)于人工肝血漿置換術(shù)了解程度不夠，再加上肝衰竭病情進(jìn)展較快，容易導(dǎo)致患者在臨床治療中出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，對(duì)臨床治療造成影響[11]。因此護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)于治療前做好健康知識(shí)普及工作，使患者能夠充分了解人工肝血漿置換術(shù)的治療方法與治療目的，并強(qiáng)調(diào)該方法的重要性；于溝通過(guò)程中以言語(yǔ)方式進(jìn)行安慰與鼓勵(lì)，使患 者能夠緩解自身不良心理狀態(tài)，以保障治療順利完成。

3.3 低血壓

低血壓常發(fā)生在人工肝治療的開始階段，因?yàn)殡S著患者的血液被引出體外，大約有300ml 血液在體外循環(huán)中，有效血容量不足加上緊張、恐懼等心理而導(dǎo)致頭暈、胸悶、大汗、煩躁不安等表現(xiàn)[12]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)于治療開始前協(xié)助醫(yī)生做好準(zhǔn)備工作，通過(guò)血漿與人血白蛋白使血漿膠體滲透壓提高，確?；颊哂行а萘磕軌虻玫皆黾?；同時(shí)做好心電監(jiān)護(hù)，并定期詳細(xì)記錄患者血壓及心率變化情況，沉積于持續(xù)低流量吸氧治療；適當(dāng)減慢放血速度，并逐漸增加，以階梯式達(dá)到目標(biāo)流量。

3.4 穿刺部位血腫或者滲血

較正常人群而言，肝衰竭患者凝血功能較差，其體內(nèi)凝血酶原時(shí)間較長(zhǎng)，因此許多患者存在不同程度的出血情況[13]。護(hù)理人員在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)觀察患者各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，并給予相應(yīng)處理；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者皮膚、插管處及黏膜部位出血情況，如發(fā)現(xiàn)患者存在出血傾向，應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)整抗凝劑使用劑量；針對(duì)導(dǎo)管處滲血，護(hù)理人員可使用具有吸收作用的明膠海綿進(jìn)行處理，使其完全覆蓋穿刺點(diǎn)后再使用無(wú)菌紗布做好加壓包扎處理，使?jié)B血量減少，并確保治療能夠順利完成。

3.5 失衡綜合征

作為一種較為常見的癥候群，通常發(fā)生于人工肝血漿置換術(shù)臨床治療中，持續(xù)時(shí)間可達(dá)到24h[14]。護(hù)理人員在實(shí)際治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制治療時(shí)間與血流量，同時(shí)還可適當(dāng)降低透析液中鈉濃度，并適當(dāng)減少脫水頻度，以達(dá)到預(yù)防該不良反應(yīng)的作用[12]。如患者已經(jīng)出現(xiàn)該不良反應(yīng)，則應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照臨床醫(yī)生要求進(jìn)行治療，使血壓降低且緩解腦水腫情況，并對(duì)心律紊亂進(jìn)行有效糾正。

3.6 枸櫞酸鈉毒性反應(yīng)

在實(shí)際治療過(guò)程中，由于血漿輸入量較大，且其中往往含有枸櫞酸鈉抗凝劑，能夠起到競(jìng)爭(zhēng)性作用，使其充分與體內(nèi)鈣相結(jié)合，進(jìn)一步降低血鈣，導(dǎo)致多種臨床癥狀發(fā)生[16]。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)做好預(yù)防工作，可給予患者10%葡萄糖酸鈣（20ml）進(jìn)行預(yù)防；如該不良反應(yīng)已經(jīng)出現(xiàn)，則通過(guò)靜脈注射方式給予患者10ml 的10%葡萄糖酸鈣進(jìn)行緩解。

3.7 預(yù)防感染

由于患者體內(nèi)白蛋白與白細(xì)胞減少，導(dǎo)致其抵抗力下降，再加上插管與開放性傷口的影響，容易導(dǎo)致細(xì)菌感染情況發(fā)生[16]。在臨床護(hù)理中，應(yīng)當(dāng)做好保護(hù)性隔離，以單人單間為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行隔離，并在實(shí)際治療過(guò)程中做好病房?jī)?nèi)通風(fēng)及消毒工作，定期開窗通風(fēng)并通過(guò)紫外線消毒照射，以2 次/d 為標(biāo)準(zhǔn)，每次1h；于治療過(guò)程中嚴(yán)格嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，護(hù)理人員在操作時(shí)需做好手部清潔與消毒，所使用的各種醫(yī)療物品（血漿分離器、管路、穿刺針）應(yīng)當(dāng)確保一次性使用；指導(dǎo)患者早晚以使用0.02%甲硝唑進(jìn)行漱口，4 次/d，確?？谇磺鍧嵭?；護(hù)理人員每日定期使用溫水對(duì)患者進(jìn)行擦浴，使其皮膚黏膜能夠保持清潔性與干燥性；做好動(dòng)靜脈管路、分離器、導(dǎo)管及深靜脈置管針的消毒工作，并合理處理置換完成后廢棄血漿；做好操作間內(nèi)消毒工作，定期使用紫外線進(jìn)行照射，確保儀器與墻面、地面均能夠達(dá)到無(wú)菌標(biāo)準(zhǔn)，以防止交叉感染情況發(fā)生[17]。

3.8 低血鈣

由于血漿置換過(guò)程中使用大量血漿，冰凍血漿使用枸櫞酸磷酸鹽作為防腐劑，其枸櫞酸含量為17.4mmol/L。大量輸入冰凍血漿后，枸櫞酸與血液中的鈣離子螯合生成枸櫞酸鈣，使血中的游離鈣離子濃度降低，因此出現(xiàn)低血鈣，常見的臨床表現(xiàn)有手足抽搐、口周及舌麻木、皮膚出現(xiàn)“蟻行樣”感覺或緊繃感等。嚴(yán)重者可發(fā)展為整個(gè)頭面部和四肢麻木等癥狀。尤其是當(dāng)患者肝功能衰竭時(shí)，由于肝臟代謝能力下降易導(dǎo)致枸櫞酸中毒。因此在治療過(guò)程中我們給予10%葡萄酸鈣持續(xù)泵入，在治療過(guò)程抽取動(dòng)脈和靜脈血監(jiān)測(cè)血鈣水平，并依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)調(diào)整葡萄糖酸和枸櫞酸鈉的輸入速度。

3.9 凝血以及分離器破膜

凝血主要與肝素量不足、體外循環(huán)中斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血液高凝狀態(tài)、血流速度慢及血透管不通暢有關(guān)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致堵管甚至破膜[18]。凝血表現(xiàn)為靜脈壓，濾器前壓及跨膜壓逐漸升高，血漿分離器未凝血但動(dòng)脈壺內(nèi)出現(xiàn)少量血凝塊，立即予以生理鹽水沖洗管路及濾器，中斷治療并更換濾器。治療前，嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行預(yù)沖，排盡空氣，盡量減少氣液接觸導(dǎo)致的凝血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)沖完后使用預(yù)沖液浸泡管路，確保管路及血漿分離器充分肝素化，治療前完善患者凝血全套等各項(xiàng)檢查指標(biāo)，根據(jù)病情個(gè)性化使用抗凝劑。

3.10 下肢靜脈血栓

作為一種常見不良反應(yīng)，下肢靜脈血栓通常表現(xiàn)為穿刺側(cè)血栓形成，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)協(xié)助患者定期翻身，在根據(jù)實(shí)際情況制定合理下肢活動(dòng)方案，使患者能夠通過(guò)適量活動(dòng)使下肢血流循環(huán)通常；告知患者該不良反應(yīng)為正?，F(xiàn)象，使其不良心理狀態(tài)得到改善，重點(diǎn)消除其恐懼心理，如有需要還可給予肝素或者尿激酶治療[19]。

4.小結(jié)

作為一種肝衰竭重要治療方法，人工肝血漿置換術(shù)對(duì)于提高患者生存時(shí)間具有重要意義，能夠在很大程度上降低病死率。但該治療仍然存在不良反應(yīng)，因此在臨床治療中也應(yīng)當(dāng)重視護(hù)理工作，根據(jù)患者不良反應(yīng)類型采取相應(yīng)護(hù)理方法，以達(dá)到明確干預(yù)效果，使臨床治療能夠順利完成，最終促進(jìn)護(hù)理滿意度的提高[20]。