李瑞斌，吳攀，萬智恒

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 普通外科一病區(qū)，內(nèi)蒙古 包頭014010）

腹股溝疝是普通外科常見病，患者以男性居多，且無法自愈，除新生兒外，均需通過手術(shù)治療[1-2]。經(jīng)百余年的發(fā)展，由傳統(tǒng)的疝修補術(shù)到現(xiàn)今開放式補片修補、腹腔鏡疝修補術(shù)，腹股溝疝的治療得到了迅速發(fā)展，其手術(shù)方式更加微創(chuàng)化，更容易被患者接受[3]。已逐漸為疝外科醫(yī)師所重視[4-7]。內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外一科自2016年開展經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthetic，TAPP）完成手術(shù)45例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月—2017年12月內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科一病區(qū)住院腹股溝疝患者90例，納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患者年齡≥ 40歲，符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為原發(fā)單側(cè)；⑵ 患者符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科組2004年修訂的分型法中I、II和III型疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 排除腹腔內(nèi)感染的患者；⑵ 排除全麻存在巨大風(fēng)險者及有凝血機(jī)制障礙者；⑶ 有精神障礙或精神病不能夠配合手術(shù)者。

1.2 分組

術(shù)前采取自愿選擇兩種術(shù)式。⑴ 經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)組（TAPP組）45例，男 35例，女10例；年齡40～68歲。⑵ 開放無張力疝修補術(shù)組（開放組）45例，男32例，女13例；年齡41～76歲。以上患者均無手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 TAPP組全麻，臍上弧形切口，建立氣腹，腹壓為13～14 mmHg（1mmHg=0.0133 kPa），患者頭低足高。直視下探查，置入5mm Trocar 2枚。疝環(huán)上緣2 cm 處切開腹膜；分離、顯露肌恥骨孔、恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合肌鍵、恥骨梳韌帶、髂恥束，腹壁下動脈、精索。直疝者剝離疝囊與腹壁，斜疝者從精索下將疝囊剝離，若疝囊較大，則套扎橫斷疝囊，精索腹壁化；疝囊內(nèi)翻，置入（10～15）cm×（8～10）cm 補片，固定膠固定，隨后縫合腹膜覆蓋補片[8-11]。

1.3.2 開放組全麻，切開皮膚和皮下組織，長約 6～8 cm；顯露外環(huán)。潛行分離腱膜后剪開腱膜和外環(huán)?？v行分開提睪肌和腹橫筋膜纖維，顯露疝囊。提起疝囊壁并辨明有無第2個疝囊并存。將疝內(nèi)容物還納腹腔，完全游離疝囊、橫行切斷疝囊，仔細(xì)止血后遠(yuǎn)端曠置或切除。近端高位游離后關(guān)閉。把補片剪成燕尾狀，放置于精索（女性為子宮圓韌帶）后方。上方、外側(cè)、下方用可吸收線分別固定于聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶、髂恥束?？p合腹外斜肌腱膜并重建外環(huán)口，逐層縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后腹壁瘢痕滿意度，術(shù)后疼痛程度采用VAS疼痛評分法，腹壁瘢痕滿意度采用調(diào)查問卷方式進(jìn)行隨訪統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較運用采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 TAPP組與開放組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)均順利完成，兩組手術(shù)均獲成功，TAPP組無中轉(zhuǎn)開腹。TAPP組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度均優(yōu)于開放組（P=0.000）；TAPP組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率低于開放組（χ2=5.409，P=0.020）；TAPP組術(shù)后住院時間低于開放組（P=0.004）；TAPP組腹壁切口滿意度高于開放組（P=0.000）（表1）。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) TAPP組（n=45）開放組（n=45）t P手術(shù)時間（min）46.87±4.94 38.40±4.29 8.680 0.000術(shù)中出血量（mL）5.40±1.64 11.09±2.09 14.367 0.000術(shù)后住院時間（d）4.31±1.14 4.84±1.69 1.752 0.004疼痛評分（分）0.98±1.59 4.76±2.40 8.795 0.000滿意度評分（分）4.58±0.62 3.16±0.74 9.897 0.000

2.2 TAPP組與開放組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

TAPP組患者鎮(zhèn)痛藥物使用率17.8%，開放組患者鎮(zhèn)痛藥物使用率40.0%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況比較[ n（%）]

3 討 論

最早的疝修補術(shù)是在1887年由Bassini首先提出，至今已有百余年的歷史，以及其后創(chuàng)立的各種術(shù)式。包括Bassini法、Halsted法、McVay法、Ferguson法等高張力修補和Shouldice低張力修補。而一直被譽為外科經(jīng)典手術(shù)并沿用至今的當(dāng)數(shù)Bassini疝修補術(shù)，該術(shù)式與外科手術(shù)原則相背離，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，并發(fā)癥較多[12-13]。為有效地防止上述情況出現(xiàn)，上世紀(jì)60年代，各學(xué)者總結(jié)研究出一種新的修復(fù)方法—無張力修補術(shù)[14]。由于不用強行把缺損處的周邊肌肉縫合在一起，所以其不存在張力問題，具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點，得到了大部分醫(yī)師和患者的認(rèn)可[15-16]。

1986年由美國的Lichtenstein等[17]首次提出無張力疝修補術(shù)。即用補片加固腹股溝管后壁，不但縫合沒有張力而且正常的解剖結(jié)構(gòu)不變。因此，無張力疝修補術(shù)以其獨特的優(yōu)點代替了傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)，也是腹股溝疝治療史上的一個里程碑。但隨著外科醫(yī)師微創(chuàng)技術(shù)以及觀念的深入，該術(shù)式也凸顯其局限性。因此，腹腔鏡下疝修補術(shù)隨之進(jìn)入廣大外科醫(yī)師的視野[18-19]。

Ger[20]于1990年首先報道腹腔鏡下疝修補術(shù)（laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR），但當(dāng)時未處理疝囊，僅在腹腔鏡下關(guān)閉疝缺損。而Schultz等[21]于報道了20例腹股溝斜疝的腹腔鏡下手術(shù)，但由于其僅填塞了斜疝的缺損位置而未加強后壁從而導(dǎo)致術(shù)后較高復(fù)發(fā)率。Toy等[22]在1991年施行了腹腔內(nèi)補片植入術(shù)（IPOM）：從腹腔內(nèi)腹膜缺損處植入補片后，將其用固定器釘合在腹膜、Cooper韌帶以及恥骨結(jié)節(jié)上。術(shù)后補片不發(fā)生移位，使疝的復(fù)發(fā)率降至1.8%，可是導(dǎo)致術(shù)后腸粘連、腸穿孔及感染等并發(fā)癥上升。直至1992年Dion[23]報道了TAPP才克服了以上的缺點。

本次研究，TAPP組手術(shù)時間長于開放組，其原因在于開放性無張力疝修補術(shù)較腹腔鏡疝修補術(shù)的技術(shù)成熟，并且腹腔鏡疝修補術(shù)由于技術(shù)要求較高，學(xué)習(xí)、掌握較困難。加之腹腔鏡疝修補術(shù)是一種全新的微創(chuàng)手術(shù)，它的廣泛開展要靠外科醫(yī)師的操作水平和對腹膜前解剖結(jié)構(gòu)以及腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知程度，其學(xué)習(xí)曲線會逐漸 縮短[24]。

在術(shù)中出血量上開放組較TAPP組術(shù)中出血量多。分析其原因在于：TAPP組是在腹腔鏡直視下操作，手術(shù)視野清晰，且TAPP術(shù)僅在皮膚上開 3個小口，相比開放性無張力疝修補術(shù)的大切口出血要少很多。

在術(shù)后住院天數(shù)上開放組較TAPP組住院時間長。分析其原因在于：TAPP組相對于開放組在術(shù)后離床活動時間、術(shù)后進(jìn)食時間較開放組要早，并且TAPP組微創(chuàng)化治療的優(yōu)勢在于術(shù)后對患者的免疫力影響小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后應(yīng)用藥物少，所以明顯縮短了住院時間[25-26]。

兩組患者均有術(shù)后切口疼痛發(fā)生，但是TAPP組明顯少于開放組。在術(shù)后疼痛方面的觀察，我們主要在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑方面予以對比。術(shù)后疼痛作為疝修補術(shù)后最常見的不適癥狀之一，與切口創(chuàng)面呈正相關(guān)，其發(fā)生率在傳統(tǒng)的開放手術(shù)后可高達(dá)30%～50%[27-28]，也與腹股溝區(qū)神經(jīng)被縫合及損傷有關(guān)。TAPP組手術(shù)切口相對于開放組手術(shù)切口小，皮下神經(jīng)損傷少；患者術(shù)后腹股溝區(qū)慢性疼痛及異物感的發(fā)生明顯減少，而開放組手術(shù)無法避免以上所述的各種情況進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后疼痛程度加劇[29-30]。

徐磊[31]研究顯示，與Lichtenstein術(shù)相比，TAPP術(shù)手術(shù)時間、首次下床活動時間和住院時間更長，住院費用更高李劍鋒等[32]研究納入了65例患者進(jìn)行對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TAPP術(shù)雖然增加了患者住院費用，但是顯著降低了患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后住院時間和術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，TAPP 減少了術(shù)中出血量、降低了術(shù)后住院天數(shù)、降低了術(shù)后疼痛程度、減少了鎮(zhèn)痛藥物使用情況、提高了患者對手術(shù)的美容需求，易于被廣大醫(yī)生和患者所接受，具有很高的推廣價值[33]。