徐建麗, 馮春霞, 楊 陽(yáng), 趙義林, 馬靜芝, 彭愛(ài)琴

(江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院 1. 精神康復(fù)科; 2. 護(hù)理部; 3. 神經(jīng)康復(fù)科; 4. 康復(fù)科; 5. 營(yíng)養(yǎng)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225003)

精神分裂癥是一種病程遷延、病因復(fù)雜未明的慢性疾病[1]。江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院康復(fù)科是對(duì)江蘇省民政部門輸送精神障礙患者進(jìn)行精神康復(fù)的場(chǎng)所，部分優(yōu)撫精神分裂癥患者處于長(zhǎng)期住院狀態(tài)[2]?；颊哂砷L(zhǎng)期服用抗精神病藥不良翻譯稿(尤其是非典型抗精神藥物的應(yīng)用)[3-4]、長(zhǎng)期疾病影響致精神衰退、住院活動(dòng)空間小導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)量不足等多種因素的影響導(dǎo)致肥胖，其發(fā)生率高達(dá)53.3%[5]，嚴(yán)重影響了患者的身心健康。引導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)的體重管理，是醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員一直關(guān)注的重點(diǎn)所在[6]。對(duì)于病房的肥胖患者，2019年8月起，精神康復(fù)科六病區(qū)除加強(qiáng)與肥胖危害相關(guān)的健康教育外，中午分餐時(shí)較以前少給予1/4主食，增加蔬菜供應(yīng)量；適當(dāng)限制零食攝入；白天督促其盡可能少坐，多活動(dòng)；午餐及晚餐后不立即回病房，組織患者在走廊內(nèi)散步10～15 min，系列措施落實(shí)4個(gè)月，患者體重有所降低(體重減少均值為1.89 kg)，而空腹血糖、甘油三酯、總膽固醇等糖脂代謝指標(biāo)變化不明顯，尋求更為有效的干預(yù)方法已迫在眉睫。

體重管理是利用健康管理學(xué)的原理，對(duì)肥胖非藥物干預(yù)措施進(jìn)行定量化、系統(tǒng)化、規(guī)范化，以增強(qiáng)其可操作性、實(shí)施力的管理模式[5]。查閱文獻(xiàn)，基于封閉式病房管理特點(diǎn)及精神分裂癥治療的特殊性，探討對(duì)優(yōu)撫精神分裂癥伴肥胖患者體重降低干預(yù)更多的可能性。增加有氧運(yùn)動(dòng)是公認(rèn)的、最為安全的肥胖控制方法[7]。跳繩是一種簡(jiǎn)單易行、為大眾所喜愛(ài)的有氧健身運(yùn)動(dòng)，常常被人們用于體重管理中[8-9]。模擬跳繩即不用繩子，也可以起到有形跳繩同樣的效果[10]?；诰癫》康陌踩芾硇枰K不可以隨意進(jìn)入病房，常以模擬跳繩方式替代有實(shí)物的跳繩。近年來(lái)，醫(yī)院將模擬跳繩應(yīng)用于精神障礙伴發(fā)便秘患者，其干預(yù)效果明顯[11-12]，但其他少有模擬跳繩臨床干預(yù)的文獻(xiàn)報(bào)道。醫(yī)院嘗試將其再次應(yīng)用于伴發(fā)肥胖優(yōu)撫精神障礙患者的 體重管理中，取得了預(yù)期效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月江蘇省揚(yáng)州五臺(tái)山醫(yī)院精神康復(fù)科六病區(qū)住院的優(yōu)撫精神分裂癥患者為研究對(duì)象，均為男性。入組標(biāo)準(zhǔn)：①連續(xù)住院時(shí)間>5年，符合《ICD-10 精神與行為障礙分類》精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；非急性期，所用藥物及劑量穩(wěn)定>2個(gè)月；②年齡30～60歲，智力正常，可以進(jìn)行正常交流；③運(yùn)動(dòng)能力正常，四肢協(xié)調(diào)性好；④符合2006年衛(wèi)生部疾病控制司頒布的《中國(guó)成年人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》對(duì)肥胖的定義， 體重指數(shù)(BMI)>28 kg/m2；⑤患者知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體疾??；安靜時(shí)心率大于 120 次/min或血壓高于 160/100 mmHg；②伴有運(yùn)動(dòng)障礙、肢體協(xié)調(diào)性差。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)不滿16周出院；患者適應(yīng)性出院中斷鍛煉2周以上；②病情發(fā)生變化中斷研究。共有10人入組，年齡31～62歲，平均47.44歲；病程7～33年，平均18.32年；住院時(shí)間6～38年，平均18.15年。

1.2 方法

1.2.1 成立多專業(yè)協(xié)作研究小組

由康復(fù)科科護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)(課題設(shè)計(jì)者)任副組長(zhǎng)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療師、營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)生、娛療護(hù)士各1名。以運(yùn)動(dòng)減肥原理為基礎(chǔ)，借鑒課題設(shè)計(jì)者既往研究方法[11]及李玲俠等跳繩相關(guān)報(bào)道方法[8]，結(jié)合長(zhǎng)期住院精神分裂癥伴肥胖患者的體質(zhì)情況，提出“16周漸進(jìn)式模擬跳繩干預(yù)方案”，見(jiàn)表1。由課題設(shè)計(jì)者對(duì)病房護(hù)理人員進(jìn)行精神分裂癥與肥胖、 體重管理、運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，做到方案人人掌握。

表1 16周漸進(jìn)式模擬跳繩干預(yù)方案

1.2.2 方案實(shí)施

保留病房原有體重干預(yù)措施，在此基礎(chǔ)上增加”16周漸進(jìn)式模擬跳繩干預(yù)方案”，2020年3月1日開(kāi)始組織實(shí)施。

1.2.2.1 組織宣傳發(fā)動(dòng)，做好干預(yù)前準(zhǔn)備工作： 鎖定病房目標(biāo)人群，課題組長(zhǎng)指定人員組織其再次學(xué)習(xí)精神分裂癥與肥胖相關(guān)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)目的、意義及運(yùn)動(dòng)方案宣教(并將宣教相關(guān)內(nèi)容發(fā)至病區(qū)微信群內(nèi))，責(zé)任護(hù)士對(duì)培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)予以及時(shí)強(qiáng)化?？倓?wù)護(hù)士為目標(biāo)人群選擇合適衣褲及鞋襪。由運(yùn)動(dòng)康復(fù)人員協(xié)同對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試，確保患者可以進(jìn)行模擬跳繩鍛煉。綜合個(gè)人意愿、運(yùn)動(dòng)能力、病情狀況，最后共有9人入組(均為復(fù)員退伍軍人，臨床觀察發(fā)現(xiàn)其服從性相對(duì)較非復(fù)退軍人好)。建立干預(yù)電子檔案，收集并記錄患者干預(yù)前體重、身高、甘油三酯、總膽固醇數(shù)據(jù)，計(jì)算BMI。

1.2.2.2 專人負(fù)責(zé)，常規(guī)訓(xùn)練： 正常工作時(shí)間，每周一至周五上午9時(shí)至10時(shí)為指定鍛煉時(shí)間，由工娛治療護(hù)士組織入組患者在病房走廊內(nèi)完成模擬跳繩訓(xùn)練，選擇患者熟悉的、較為輕柔的音樂(lè)在跳繩前便開(kāi)始播放，以分散其活動(dòng)中的注意力，增加活動(dòng)時(shí)的輕松愉悅感。第5周開(kāi)始，選擇處方2組患者由白班護(hù)士組織完成，在病房餐廳(兼活動(dòng)室功能)后面相對(duì)開(kāi)闊活動(dòng)區(qū)域，患者邊看電視邊跳繩。特殊情況下，由護(hù)士長(zhǎng)指定其他人員組織活動(dòng)，或選定其他活動(dòng)區(qū)域。對(duì)于因故不能參加者，情況許可時(shí)，選擇當(dāng)天其他時(shí)間完成鍛煉。

1.2.2.3 引導(dǎo)患者堅(jiān)持鍛煉，重視鍛煉結(jié)果： ①干預(yù)第1周。由課題組長(zhǎng)指定人員講解動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)方案的漸進(jìn)性特點(diǎn)。對(duì)患者模擬跳繩過(guò)程中可能出現(xiàn)的腿部不適事先告知。告知：研究過(guò)程中表現(xiàn)好者給予獎(jiǎng)勵(lì)，如在新型冠狀病毒肺炎疫情控制許可的情況下，增加帶其外出購(gòu)物、游玩的機(jī)會(huì)；對(duì)于喜愛(ài)小零食的患者，獎(jiǎng)勵(lì)少量低能量的小食品，但注意運(yùn)動(dòng)能耗高于食品包裝所標(biāo)記的能量攝入數(shù)據(jù)；增加與家人通話的機(jī)會(huì)；鍛煉16周后，將進(jìn)行活動(dòng)評(píng)比，推舉活動(dòng)之星，年底評(píng)優(yōu)也將活動(dòng)表現(xiàn)納入其中考量，等。②活動(dòng)第4周起，每周一起床后(進(jìn)食早餐前)由夜班護(hù)士組織稱重并記錄，將結(jié)果及時(shí)告知患者。24 h內(nèi)將結(jié)果集中公示。每2周集中點(diǎn)評(píng)1次；依據(jù)階段目標(biāo)時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行活動(dòng)總結(jié)，內(nèi)容包括體重降低效果、執(zhí)行中的問(wèn)題、建議等。鼓勵(lì)患者進(jìn)行鍛煉體會(huì)分享。對(duì)于體重降低明顯及在正常活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)外主動(dòng)增加運(yùn)動(dòng)量者(非指定鍛煉時(shí)間，在走廊或餐廳后面堅(jiān)持鍛煉)，給予及時(shí)表?yè)P(yáng)與獎(jiǎng)勵(lì)。③將患者參與研究情況與家屬作及時(shí)溝通，指導(dǎo)家屬來(lái)院探視或電話溝通時(shí)予以肯定，強(qiáng)化其良好行為。

1.2.2.4 多舉措保障活動(dòng)質(zhì)量： 責(zé)任護(hù)士每周至少與患者討論活動(dòng)相關(guān)1次。請(qǐng)其就前面活動(dòng)表現(xiàn)作自我評(píng)價(jià)，并說(shuō)明理由。關(guān)注患者的每次稱重結(jié)果及反饋后的心理狀況。抓住階段目標(biāo)相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)結(jié)果與患者作針對(duì)性交流。對(duì)于活動(dòng)積極及體重降低明顯的患者，進(jìn)行強(qiáng)化表?yè)P(yáng)。對(duì)于活動(dòng)不積極或體重降低不明顯者作及時(shí)溝通，分析原因所在，作必要的心理疏導(dǎo)，或協(xié)助解決問(wèn)題。組長(zhǎng)或副組長(zhǎng)不定期檢查活動(dòng)方案落實(shí)情況，關(guān)注每位患者的體重降低結(jié)果，并就檢查結(jié)果對(duì)責(zé)任護(hù)士及總務(wù)護(hù)士作及時(shí)反饋。

1.3 觀察指標(biāo)

采用自身對(duì)照的研究方法，觀察指標(biāo)包括：①體重指數(shù)(BMI)：測(cè)量體重、身高，計(jì)算BMI數(shù)值[BMI=體重/身高2(kg/m2)]。比較干預(yù)前基線值與16周后數(shù)值變化情況。② 糖脂代謝指標(biāo)比較：抽取患者清晨空腹靜脈血樣送檢。比較運(yùn)動(dòng)干預(yù)前基線值、干預(yù)后16周后空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯指標(biāo)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

1名患者因病情變化中斷鍛煉，視為脫落，其余9名患者完成研究?；颊吒深A(yù)前后BMI、糖脂代謝指標(biāo)比較結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者干預(yù)前后BMI、糖脂代謝指標(biāo)比較

3 討論

3.1 精神分裂癥伴發(fā)肥胖患者需要進(jìn)行更為科學(xué)有效的體重管理

精神分裂癥患者因?yàn)榉每咕癫∷幬锼碌逆?zhèn)靜作用、食欲增加及患者日?；顒?dòng)減少等因素都會(huì)導(dǎo)致體質(zhì)量增加，伴有血脂和血糖調(diào)節(jié)異常的危險(xiǎn)并隨之增大[13]。長(zhǎng)期住院患者的肥胖發(fā)生率高[5]。肥胖不但影響患者的生命質(zhì)量，還會(huì)增加心腦血管疾病及其他慢性病的患病率乃至死亡率的風(fēng)險(xiǎn)。2020年2月1日，精神康復(fù)科六病區(qū)優(yōu)撫精神分裂癥伴發(fā)肥胖患者發(fā)生率為18.7%，低于文獻(xiàn)報(bào)道53.3%的發(fā)生率，這可能與患者系優(yōu)撫對(duì)象，長(zhǎng)期處于住院狀態(tài)，接受了較居家治療更多的健康教育、飲食管理及運(yùn)動(dòng)干預(yù)有關(guān)，但干預(yù)措施欠系統(tǒng)及針對(duì)性，18.7%的肥胖患者仍存在明顯的體重管理不善的問(wèn)題，需要更為科學(xué)的方法進(jìn)行有效干預(yù)。

3.2 “漸進(jìn)式模擬跳繩干預(yù)方案”臨床實(shí)施，可以對(duì)患者實(shí)施有效體重管理

根據(jù)管理對(duì)象的特點(diǎn)，將各種模塊化的干預(yù)措施加以系統(tǒng)化、定量化，以形成個(gè)性化的、可操作性強(qiáng)的綜合干預(yù)平臺(tái)，并加以實(shí)施，這是體重管理的核心原則[5]。江景娟等[5]提出，體重控制是一個(gè)長(zhǎng)期的、困難的過(guò)程，研究設(shè)計(jì)時(shí)必須重視方案的可行性，應(yīng)選擇干預(yù)者易于執(zhí)行、被干預(yù)者易于接受的措施，并加以組合、銜接。有研究指出[5]，一定強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可促使能量負(fù)平衡，對(duì)體重降低發(fā)揮重要作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[14]，慢性間歇運(yùn)動(dòng)能夠降低機(jī)體體重，研究開(kāi)展依據(jù)充分?；诰窨祻?fù)科封閉式病房管理的特殊性，研究選擇模擬跳繩的方式，既無(wú)跳繩進(jìn)入病房，又減少了患者因跳繩絆倒的風(fēng)險(xiǎn)，且入組患者及醫(yī)護(hù)人員都有跳繩功底，且研究成本低，研究容易開(kāi)展，同時(shí)也彌補(bǔ)了精神康復(fù)科病房活動(dòng)場(chǎng)地小的缺陷?！?6周漸進(jìn)式模擬跳繩干預(yù)方案”規(guī)定了具體的干預(yù)頻次、干預(yù)周期及針對(duì)性的干預(yù)處方，階段目標(biāo)明確，整個(gè)方案具備系統(tǒng)、定量的特點(diǎn)，各個(gè)階段無(wú)縫銜接。方案處方設(shè)計(jì)，從患者接受鍛煉方法—逐漸適應(yīng)—逐漸加大活動(dòng)強(qiáng)度—最后固定活動(dòng)強(qiáng)度6周，呈遞增過(guò)程，且8名患者均有一定基礎(chǔ)的跳繩鍛煉，干預(yù)形式與內(nèi)容易于被患者接受。由此可以印證方案的可行性。干預(yù)活動(dòng)專人負(fù)責(zé)；定時(shí)稱重并將結(jié)果集中公示；組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)不定期檢查，對(duì)檢查結(jié)果及時(shí)反饋；責(zé)任護(hù)士與患者的每周針對(duì)性交流、對(duì)措施實(shí)施及表?yè)P(yáng)的及時(shí)強(qiáng)化；家屬對(duì)活動(dòng)的認(rèn)同與協(xié)助，等多舉措保障活動(dòng)質(zhì)量，使實(shí)現(xiàn)有效體重管理成為可能。再者，長(zhǎng)期住院精神分裂癥伴肥胖的優(yōu)撫患者，多數(shù)平時(shí)缺少運(yùn)動(dòng)，不少患者具有喜靜怕動(dòng)的特點(diǎn)，更是少有參加跳繩這種全身運(yùn)動(dòng)。經(jīng)過(guò)16周的系統(tǒng)、有序干預(yù)，尤其是第10～16周相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間、較大強(qiáng)度的干預(yù)，對(duì)患者的體重管理達(dá)到了預(yù)期效果。研究結(jié)果如表2所示，干預(yù)后，患者BMI、甘油三酯、膽固醇測(cè)定數(shù)值明顯低于干預(yù)前，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后血糖(5.18±0.79) mmol/L，低于干預(yù)前(6.13±1.31)mmol/L，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，“16周漸進(jìn)式模擬跳繩干預(yù)方案”臨床實(shí)施，可以一定程度地改善長(zhǎng)期住院優(yōu)撫精神分裂癥伴肥胖患者的BMI、甘油三酯及膽固醇指標(biāo)，對(duì)患者體重管理有利。不過(guò)，體重管理是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，本研究時(shí)程較短，長(zhǎng)期效果還需要繼續(xù)觀察。此外，研究尚存在一定不足，如體重管理后續(xù)措施如何跟進(jìn)、調(diào)整，本研究并未涉及；研究樣本僅9例，研究結(jié)果可能不具代表性，等等，需要在以后的研究中加以完善。模擬跳繩運(yùn)動(dòng)結(jié)合科學(xué)的飲食管理對(duì)患者進(jìn)行更多可能的體重管理方法探討，是康復(fù)科下一步的研究重點(diǎn)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。