楊克敏，侯開(kāi)宇，蒙 順

拇外翻對(duì)患者的正常生活影響較大。目前,遺傳和前足受擠壓是拇外翻公認(rèn)的兩大發(fā)病因素，遺傳引起的病變多見(jiàn)于青少年,前足受擠壓引起的病變多見(jiàn)于女性[1]。遠(yuǎn)端軟組織重建和截骨矯正手術(shù)是治療拇外翻的主要方法，輕度患者可采用遠(yuǎn)端軟組織重建術(shù)，中、重度患者可采用截骨矯正手術(shù)[2]。2015年1月～2017年9月，我科采用第1跖骨楔形外翻截骨術(shù)治療80例中、重度拇外翻患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組80例(90足)，男23例(24足)，女57例(66足)，年齡42～70(57.9±7.7)歲。左足31例，右足39例，雙足10例。均合并拇囊炎，行走時(shí)出現(xiàn)不同程度疼痛，拇外翻畸形明顯。按第1、2跖骨間角(IMA)大小將拇外翻分為中度和重度。中度(IMA 9°～12°)44例(48足)，重度(IMA>12°)36例(42足)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法術(shù)前對(duì)患足予以消毒，氣囊止血帶充氣備用。氣管插管全身麻醉下手術(shù)。在第1跖骨背內(nèi)側(cè)跖趾關(guān)節(jié)至跖骨基底部做1 cm縱向切口，切開(kāi)第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和骨膜，剝離顯露內(nèi)側(cè)骨贅，平行于跖骨縱軸切除內(nèi)側(cè)的增生骨贅，注意不要破壞冠狀溝。剝離顯露第1跖骨基底部，在距離第1跖楔關(guān)節(jié)面1.0 cm處橫向切除截?cái)圊殴?，同時(shí)切除截骨面遠(yuǎn)端位置處小塊三角形跖骨。截骨面開(kāi)口面向外側(cè)，角度≤15°，將截骨面遠(yuǎn)端往外側(cè)移動(dòng)使截骨面閉合。減小IMA，采用微型掌骨鎖定鋼板、螺釘固定截骨端。生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，充分止血后關(guān)閉切口。術(shù)后無(wú)菌敷料加壓包扎，抬高患足，并進(jìn)行冷敷以緩解腫脹。短腿石膏筒固定3～4周，防止第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解處瘢痕愈合后再度粘連攣縮，避免因此導(dǎo)致的拇外翻復(fù)發(fā)；服用抗炎止痛藥3 d。2周內(nèi)可穿前足免負(fù)重鞋進(jìn)行簡(jiǎn)單的下床活動(dòng)，3～4周拆線，拆線48 h后，患者能耐受時(shí)開(kāi)始拇趾跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練，8～12周逐漸過(guò)渡至穿普通鞋活動(dòng)，12～14周完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)① 術(shù)后患足感染情況，截骨切口及截骨端愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 術(shù)前、術(shù)后12周及末次隨訪時(shí)采用AOFAS踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)足功能。③ 術(shù)前及術(shù)后攝負(fù)重正位X線片，應(yīng)用計(jì)算機(jī)影像軟件測(cè)量拇外翻角(HVA)、IMA和跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面夾角(DMAA)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況患者均獲得隨訪，時(shí)間7～24個(gè)月。未出現(xiàn)拇內(nèi)翻、跖骨頭壞死及跖趾關(guān)節(jié)炎,截骨切口及截骨端愈合良好。1例發(fā)生感染，給予清創(chuàng)消毒處理后1周內(nèi)愈合，未再?gòu)?fù)發(fā)。2例出現(xiàn)拇趾內(nèi)側(cè)麻木，考慮為腓淺神經(jīng)拇內(nèi)支損傷，給予甲鈷胺片口服后麻木感逐漸緩解。

2.2 AOFAS踝-后足評(píng)分見(jiàn)表1。AOFAS踝-后足評(píng)分術(shù)后12周、末次隨訪時(shí)均顯著高于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪時(shí)與術(shù)后12周比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 影像學(xué)參數(shù)見(jiàn)表2。HVA、IMA、DMAA術(shù)后12周、末次隨訪時(shí)均顯著低于術(shù)前(P<0.05)，末次隨訪時(shí)與術(shù)后12周各參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 典型病例見(jiàn)圖1、2。

表1 手術(shù)前后AOFAS踝-后足評(píng)分比較[分，

表2 手術(shù)前后影像學(xué)參數(shù)比較

3 討論

拇外翻發(fā)生后，第1跖骨出現(xiàn)向內(nèi)側(cè)的位移，對(duì)應(yīng)的籽骨出現(xiàn)向外側(cè)的位移，腓側(cè)籽骨嵌入第1、2跖骨之間，脛側(cè)籽骨向外位移至原腓側(cè)籽骨的位置。患足在負(fù)重行走時(shí)，位移后的腓側(cè)籽骨對(duì)第1跖骨產(chǎn)生向外的橫向推力，導(dǎo)致IMA進(jìn)一步增大，拇外翻癥狀加重[3]。拇外翻手術(shù)矯正治療中如果不能恢復(fù)第1跖骨與對(duì)應(yīng)籽骨的正常位置關(guān)系，患者術(shù)后行走時(shí)，位于第1、2跖骨之間的腓側(cè)籽骨會(huì)對(duì)第1跖骨產(chǎn)生持續(xù)向內(nèi)側(cè)的推力，引起拇外翻復(fù)發(fā)，矯形手術(shù)失去效果，所以恢復(fù)第1跖骨與對(duì)應(yīng)籽骨的位置關(guān)系是手術(shù)治療的重點(diǎn)，能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[4-6]。

目前臨床上多采用第1跖骨基底部截骨治療中、重度拇外翻，其手術(shù)類(lèi)型主要包括Chevron截骨、Scarf截骨、Ludloff截骨、外側(cè)開(kāi)口閉合楔形截骨、內(nèi)側(cè)開(kāi)口張開(kāi)楔形截骨及新月形截骨等[7-10]。本研究中采用第1跖骨楔形外翻截骨術(shù)，具有以下優(yōu)點(diǎn):① 操作簡(jiǎn)單，在跖骨基底單一平面截骨，防止了跖骨短縮和抬高；② 手術(shù)矯形效果明顯，術(shù)后隨訪效果較好；③ 截骨切口和截骨端愈合情況較好；④ 牢固的內(nèi)固定促進(jìn)了患足功能的恢復(fù)。術(shù)后截骨處的固定方式有多種，其中微型鎖定鋼板和螺釘聯(lián)合使用穩(wěn)定性較好，有助于促進(jìn)截骨端愈合。本研究結(jié)果顯示，AOFAS踝-后足評(píng)分術(shù)后12周和末次隨訪均顯著高于術(shù)前，提示第1跖骨楔形外翻截骨術(shù)有助于恢復(fù)患者足功能。截骨處閉合后使第1跖骨長(zhǎng)度略微減小，適當(dāng)減輕了第1跖趾的關(guān)節(jié)壓力，避免了因壓力過(guò)大導(dǎo)致的拇外翻復(fù)發(fā)。術(shù)后同時(shí)采用短腿石膏筒固定，防止了第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織松解處瘢痕愈合后再度粘連攣縮，避免因此導(dǎo)致的拇外翻復(fù)發(fā)[11-12]。HVA、IMA、DMAA術(shù)后12周和末次隨訪時(shí)均較術(shù)前降低，表明手術(shù)治療有效改善了足功能，矯正了患足的畸形癥狀。均未出現(xiàn)拇內(nèi)翻、跖骨頭壞死及跖趾關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。截骨切口及截骨端愈合良好，術(shù)后12～14周時(shí)，患者均恢復(fù)至完全負(fù)重行走，說(shuō)明手術(shù)治療效果顯著，并發(fā)癥較少，整體安全性較高。

本手術(shù)注意事項(xiàng):① 術(shù)前應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行系統(tǒng)全面的檢查、評(píng)估；② 選擇合適的手術(shù)器械，盡可能減少截骨時(shí)的骨質(zhì)丟失；③ 手術(shù)時(shí)要注意保護(hù)第1跖趾內(nèi)側(cè)神經(jīng)和血管；④ 術(shù)后需定期隨訪，了解并發(fā)癥發(fā)生及恢復(fù)情況。

綜上所述，第1跖骨楔形外翻截骨術(shù)治療中、重度拇外翻效果顯著，安全性較高。