周靜，黃雙英，孟登科，吳蔚，李艷苑，毛金平，鄭敏霞

老年髖部骨折患者由于疼痛、長期臥床、活動(dòng)受限、排便姿勢改變及手術(shù)、麻醉等多因素影響，容易出現(xiàn)便秘。老年患者多氣陰兩虛，又因外傷后骨折失血，亡血傷津，則臟腑失潤，腸腑失養(yǎng)，燥屎內(nèi)結(jié)，氣隨血脫，氣虛則無力疏散津液，血瘀內(nèi)停，氣機(jī)不暢，以至傳導(dǎo)失常，腑氣不通，故而使大便排出困難而秘結(jié)不通[1]。骨科臥床便秘患者常規(guī)口服藥物通常無法達(dá)到理想療效，且因個(gè)體差異，用藥量不易準(zhǔn)確掌握，服藥后進(jìn)食其他食物，胃排空延緩，影響藥物療效，常需借助腹部推拿手法的下壓作用產(chǎn)生物理壓力和排擠力，通過腹壁深透至胃腸后，促進(jìn)食物殘?jiān)后w下行移動(dòng)和排泄，以達(dá)到通便的效果[2]。便秘推拿作為中醫(yī)外治的一種特色療法，療效確切，起效快，被臨床廣泛應(yīng)用[3-5]。便秘推拿操作耗時(shí)費(fèi)力，操作者需不停彎腰負(fù)重、掌指關(guān)節(jié)不停做功，對(duì)操作者自身關(guān)節(jié)損耗較大[6]；對(duì)于一些腹部脂肪較厚、腹部脹滿、便秘時(shí)間較長的患者，需耗費(fèi)較大體力才能推動(dòng)深部的臟腑經(jīng)絡(luò)達(dá)到通便的效果。臨床護(hù)士普遍以女性居多，兩個(gè)便秘推拿操作后，推拿按摩的力度、速度呈下降趨勢，對(duì)實(shí)際推拿效率有一定影響。為提高護(hù)理工作效率，減輕護(hù)士體力消耗，研究者設(shè)計(jì)制作了集艾灸刮痧按摩一體同步的中醫(yī)護(hù)理器具，以器具推拿替代傳統(tǒng)的手法推拿。將此款中醫(yī)護(hù)理器具應(yīng)用于老年髖部骨折虛秘患者，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2019年1～12月，選取我院骨傷科收治的老年髖部骨折虛秘患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合髖部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；符合便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；符合中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]虛秘的診斷依據(jù)，主癥為大便秘結(jié)不通，排便艱澀難解；次癥有便秘，但排出不暢，便質(zhì)不干硬，神疲氣怯，面色少華，頭暈心悸，舌淡苔嫩，脈細(xì)弱；年齡>60歲；骨折前排便正常，骨折后便秘時(shí)間>3 d；未曾服用瀉下通便藥物；意識(shí)精神狀況佳，能配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有習(xí)慣性便秘；存在腸道器質(zhì)性病變，如消化道腫瘤、炎癥性腸病、腸息肉、腸結(jié)核等；推拿部位皮膚破損；合并重要臟器器質(zhì)性病變、出血性疾病、精神病、無獨(dú)立行為能力；正在參加其他臨床試驗(yàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程出現(xiàn)不良反應(yīng)；因病情需要轉(zhuǎn)科、死亡、出院者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。將入選的80例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組1例因病情變化轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，對(duì)照組1例因自動(dòng)出院而終止研究。78例患者完成本研究，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 兩組均按骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行飲食指導(dǎo)及生活方式干預(yù)，在此基礎(chǔ)上配合口服乳果糖口服液15 mL，3次/d，3 d為1個(gè)療程。同時(shí)對(duì)兩組進(jìn)行腹部推拿治療，本研究推拿操作均由本科室對(duì)操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范熟練的2名推拿護(hù)士完成，2名護(hù)士分組負(fù)責(zé)。推拿時(shí)間安排在餐后2 h，1次/d，3 d為1個(gè)療程。操作前用手在患者腹部上下、左右反復(fù)揉、推、捫以查有無腫塊或條狀物及結(jié)塊大小、軟硬、移動(dòng)或不移動(dòng)，以此了解患者腹部基礎(chǔ)情況。囑患者平臥位，四肢放松，雙手平放于身體兩側(cè)。對(duì)照組采用九宮經(jīng)絡(luò)推拿手法推拿腹部，推拿步驟參照九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法[10]，徒手完成以下6步：①“太極”大回環(huán)摩腹，順時(shí)針繞臍環(huán)形摩腹1圈，60次/min，要求推拿300次；②“太極”小回環(huán)揉臍，逆時(shí)針繞臍環(huán)形揉臍1圈，60次/min，要求推拿300次；③一形推腹，分別從兩側(cè)沿臍水平線以“一”形平行推腹至臍部，60次/min，要求推拿300次；④“m”型軌跡運(yùn)腹，沿臍垂直線分別從兩側(cè)腹部以“m”形推腹至臍部，30次/min，要求推拿150次；⑤米字軌跡擦腹，從上、下、左、右經(jīng)臍推腹，完成一個(gè)“米”字形為1次，30次/min，要求推拿150次；⑥順時(shí)針繞臍環(huán)形揉腹，30次/min，要求推拿60次。每次25～30 min。觀察組采用自行研制的多功能艾灸刮痧按摩器推拿腹部，艾灸刮痧按摩器由手持柱、容艾槽、按摩盤和擠壓儲(chǔ)油滴管四部分組成。罐體采用陶瓷材質(zhì)，擠壓儲(chǔ)油滴管采用PVP軟塑料材質(zhì)，罐體是筆者在陶藝店采用陶土手工粘制成罐體后經(jīng)火燒制成陶瓷罐。實(shí)物圖見圖1。取消毒備用的多功能艾灸刮痧按摩器，點(diǎn)燃一段3 cm艾條(江蘇康美制藥有限公司生產(chǎn))，用血管鉗夾住燃燒頭端置入容艾槽灸凸內(nèi)，協(xié)同準(zhǔn)備的物品置患者床旁操作。用紅外線測溫儀測試按摩盤底表面溫度，溫度控制在40～60℃，單手或雙手五指握住手持柱，掌側(cè)小魚際肌壓于按底盤上，平放于患者腹部，通過按摩盤底部緊貼患者皮膚，依靠手臂力量來回旋轉(zhuǎn)移動(dòng)帶動(dòng)艾灸刮痧按摩器活動(dòng)，以實(shí)現(xiàn)艾灸、按摩、熱熨同時(shí)進(jìn)行。也可根據(jù)患者病情需要，通過傾斜艾灸刮痧按摩器，使用按摩盤側(cè)邊緣與皮膚接觸實(shí)現(xiàn)刮痧。操作前檢查器具邊緣完整性，操作力度、速度根據(jù)患者耐受程度因人而異。操作結(jié)束清潔皮膚，評(píng)估局部皮膚完整性，囑患者飲溫開水200 mL。使用后的按摩器，用伽瑪消毒衛(wèi)生濕巾擦拭后用含氯消毒劑浸泡消毒，或統(tǒng)一送供應(yīng)室消毒。

圖1 多功能艾灸刮痧按摩器實(shí)物圖

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由1名未參與推拿的護(hù)士負(fù)責(zé)效果評(píng)價(jià)及資料收集。①參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]，結(jié)合臨床制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：2 d內(nèi)自行排便1次，便質(zhì)軟，無排便困難，伴隨癥狀基本消失，短期無復(fù)發(fā)；有效：3 d內(nèi)排便1次，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤，偶有排便困難，伴隨癥狀有所改善；無效：排便及伴隨癥狀無改善。②首次排便時(shí)間、間隔排便時(shí)間、72 h排便次數(shù)。治療后專人負(fù)責(zé)觀察記錄，以患者及家屬的主訴為準(zhǔn)，詢問并記錄于評(píng)價(jià)單上，同時(shí)觀察局部皮膚有無破損、過敏等不良反應(yīng)。③推拿時(shí)間(設(shè)定推拿時(shí)間25～30 min為宜，本研究以實(shí)際推拿時(shí)間計(jì)算)，治療時(shí)專人記錄，從推拿開始到結(jié)束所需的時(shí)間，為避免誤差，排除操作者心理干擾，在操作者不知曉的情況下，采用秒表計(jì)時(shí)，準(zhǔn)確到分。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組療效比較 見表2。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.2兩組首次排便時(shí)間、間隔排便時(shí)間、72 h排便次數(shù)、推拿時(shí)間比較 見表3。

表3 兩組首次排便時(shí)間、間隔排便時(shí)間、72 h排便次數(shù)、推拿時(shí)間比較 M(P25，P75)

3 討論

虛秘患者氣虛血瘀，大腸傳導(dǎo)無力則發(fā)展為虛秘，虛秘者喜按壓，按揉可使氣血暢行，通腑滋陰，益氣通便。九宮腹部經(jīng)絡(luò)推拿法[10]正是以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)、陰陽五行學(xué)說及洛書九宮圖為理論指導(dǎo)，以特定推拿手法作用于腹部，結(jié)合順時(shí)針補(bǔ)、逆時(shí)針瀉的按摩方法，借助外力打通腹部多條經(jīng)絡(luò)，刺激相應(yīng)穴位，以推動(dòng)大腸腑氣，行氣活血，達(dá)到潤腸通便的效果[11]。便秘推拿被證實(shí)為一種安全、有效的腸道管理的非侵入性方法[12-13]。為不影響推拿的效果，推拿手法要求能夠持續(xù)一定時(shí)間，具有一定力度，操作頻率不能時(shí)快時(shí)慢，用力不能忽輕忽重[14]，進(jìn)而對(duì)操作者提出了高要求。此操作體力消耗較大，平時(shí)徒手操作時(shí)手掌、手指和腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)度較大，由于推拿手法的限制有意或無意會(huì)使發(fā)力點(diǎn)靠近腕關(guān)節(jié)和手指關(guān)節(jié)，因此，長時(shí)間操作后腕關(guān)節(jié)僵硬不靈活，手指及手掌操作費(fèi)力而笨拙，甚至疼痛導(dǎo)致停下來休息致操作總體時(shí)間延長。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)療效、首次排便時(shí)間、間隔排便時(shí)間、72 h排便次數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；推拿操作時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.01)。本研究實(shí)際推拿的步驟、方法、原理均遵循九宮經(jīng)絡(luò)推拿法，只是借助工具替代人工徒手操作。運(yùn)用省力杠桿原則使推拿的速度、力度保持平緩持久，操作起來更省時(shí)省力，節(jié)省不必要的體力消耗，加上按摩罐上特有的設(shè)計(jì)擠壓儲(chǔ)油滴管，減少了反復(fù)取按摩油、倒按摩油、涂抹按摩油的時(shí)間，減少實(shí)際推拿的時(shí)間。整個(gè)實(shí)施過程中，無一例患者發(fā)生不良反應(yīng)。

本款中醫(yī)護(hù)理器具在結(jié)構(gòu)上的創(chuàng)新：整個(gè)器具由手持柱、容艾槽、按摩盤和擠壓儲(chǔ)油滴管四部分組成。手持柱根據(jù)人體力學(xué)原理設(shè)計(jì)成環(huán)形手握型凹槽，操作抓握時(shí)更貼合手指，方便節(jié)力。手持柱內(nèi)部設(shè)有排煙孔和灸凸，用于固定艾條并防止艾條熄滅。容艾槽突破傳統(tǒng)按摩罐設(shè)計(jì)，內(nèi)部可放置艾條，艾條燃燒產(chǎn)熱輻射至按摩盤底，使推拿、按摩同時(shí)可以溫灸、熱熨。按摩刺激可提高腹壁皮膚溫度，通過機(jī)械性的摩擦，改善胃腸道的血液循環(huán)，刺激腸黏膜神經(jīng)，提高神經(jīng)末梢感受器的敏感性和黏膜的應(yīng)激能力，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)功能[15]。按摩盤設(shè)計(jì)為加厚的圓弧狀形，加厚罐底設(shè)計(jì)防止艾條燃燒至罐底溫度過高，避免燙傷。在功能上進(jìn)行創(chuàng)新，按摩底盤可代替手掌進(jìn)行推、揉、按、摩腹部；側(cè)部邊緣斜型設(shè)計(jì)可代替刮痧板進(jìn)行刮痧；擠壓儲(chǔ)油滴管的設(shè)計(jì)，在推拿、按摩、刮痧同時(shí)可自動(dòng)添加、涂抹按摩油，使用油量準(zhǔn)確可控，省時(shí)方便，按摩油也不容易灑溢污染被服。

在臨床實(shí)踐過程中也發(fā)現(xiàn)，該款器具在艾灸時(shí)，按摩盤底部未設(shè)計(jì)艾灸穿透孔，影響艾灸的穿透力，艾灸燃燒后會(huì)產(chǎn)生熱輻射致整個(gè)器具溫度升高，按摩盤底加厚，溫度可控；但手持柱厚度未加厚，因溫度升高致抓握不方便，按摩底盤設(shè)計(jì)成弧形代替手掌完成推拿，但對(duì)于局部穴位按摩仍需靠手指。后期將弧形底盤設(shè)計(jì)為多邊弧形帶有凸起的底盤，在底盤上設(shè)計(jì)穿透孔并加厚手持柱內(nèi)壁以解決以上問題。由于本次研究樣本量偏小，該器具的療效不明顯，后期將擴(kuò)大樣本研究，以準(zhǔn)確驗(yàn)證多功能艾灸刮痧按摩器對(duì)便秘的療效。