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摘 要 通過對(duì)兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重的關(guān)系及影響因素的研究進(jìn)行綜述，分析兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重的相關(guān)性及其關(guān)聯(lián)因素。國(guó)內(nèi)外大部分研究證實(shí)了兒童睡眠時(shí)間的減少與肥胖或超重具有一定相關(guān)性，但具體呈現(xiàn)怎樣的相關(guān)性尚無定論。瘦素、食欲素、胃饑餓素水平和個(gè)人行為習(xí)慣可在睡眠時(shí)間減少與肥胖或超重的相關(guān)性中起到一定的關(guān)聯(lián)作用，但目前的研究結(jié)果尚不能解釋變量之間的因果關(guān)系。兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重是否存在確切的因果關(guān)系、起到關(guān)聯(lián)作用的因素在睡眠時(shí)長(zhǎng)與肥胖或超重之間具體的關(guān)聯(lián)作用及作用程度仍需更多縱向的描述性及干預(yù)性研究來驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 肥胖或超重；兒童；睡眠時(shí)間；文獻(xiàn)綜述

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）20-0022-05

The research progress of the correlation between sleep time and obesity or overweight and influencing factors on children

MING Xing

（Department of Nursing of Faculty of International Medical Technology of Sanda University， Shanghai 201209， China）

ABSTRACT The relationship between childrens sleep time and obesity or overweight and the influencing factors were reviewed to analyze the correlation between childrens sleep time and obesity or overweight and the related factors. Most studies at home and abroad have confirmed that the reduction of sleep time in children has a certain correlation with obesity or overweight， but the specific correlation has not been determined. Leptin， orexins， ghrelin levels and individual behavior play a role in the correlation between reduced sleep time and obesity or overweight， but the current findings do not explain the causal relationship between the variables. Whether there is an exact cause-and-effect relationship between sleep time and obesity or overweight in children， and the specific correlation between the length of sleep and obesity or overweight and the extent of the related factors still need more longitudinal descriptive and interventional studies to verify.

KEY WORDS obesity or overweight； children； sleep time； literature review

充足而良好的睡眠是國(guó)際社會(huì)公認(rèn)的一項(xiàng)健康標(biāo)準(zhǔn)，也是兒童健康及健康相關(guān)行為的關(guān)鍵因素及兒童體格、認(rèn)知、行為發(fā)育、中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟的關(guān)鍵基礎(chǔ)[1-2]。研究顯示，每個(gè)人的睡眠模式均建立于童年時(shí)期，童年時(shí)期睡眠問題的發(fā)生和睡眠時(shí)間的減少均會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的生理、心理及健康問題[3-4]。據(jù)報(bào)道，兒童的睡眠問題非常普遍，其發(fā)生率在25.0%～40.0%之間，睡眠時(shí)間缺乏已成為嚴(yán)重影響兒童健康的主要因素[5-6]。近年來的多項(xiàng)研究均認(rèn)為兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重具有一定相關(guān)性，但也有少部分研究結(jié)果顯示兩者之間無相關(guān)性。此外，多項(xiàng)研究探討了體內(nèi)多種代謝指標(biāo)及個(gè)人行為習(xí)慣在睡眠時(shí)間與肥胖或超重相關(guān)性中的作用[7-16]，但僅明確了瘦素（leptin）、食欲素（orexin）、胃饑餓素（ghrelin）水平和個(gè)人行為習(xí)慣在兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重相關(guān)性中起到關(guān)聯(lián)作用[17-18]。本文對(duì)兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重的關(guān)系及影響因素的研究做一綜述，以期為兒童肥胖干預(yù)提供參考。

1 相關(guān)概念界定

1.1 睡眠時(shí)間

對(duì)于兒童睡眠時(shí)間，不同的研究測(cè)量睡眠的方法基本一致，但計(jì)算方法略有不同。大體可分為兩種，第一種為家長(zhǎng)報(bào)告兒童在過去1個(gè)月中平時(shí)和周末晚上的就寢時(shí)間、早晨醒來時(shí)間，然后使用下述公式計(jì)算兒童的平均睡眠時(shí)間：[（平時(shí)睡眠時(shí)間×5）+（周末睡眠時(shí)間×2）]/7[19-20]。第二種為家長(zhǎng)報(bào)告兒童在過去1個(gè)月中平時(shí)和周末晚上的就寢時(shí)間、早晨醒來時(shí)間及平時(shí)和周末的午睡時(shí)間，然后使用下述公式計(jì)算兒童的平均睡眠時(shí)間：[（平時(shí)睡眠時(shí)間×5）+（周末睡眠時(shí)間×2）+（平時(shí)午睡時(shí)間×5）+（周末午睡時(shí)間×2）]/7[18，21]。

1.2 肥胖或超重

目前，大部分的研究在測(cè)量肥胖或超重相關(guān)指標(biāo)時(shí)選擇身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI），該項(xiàng)目是國(guó)際上常用的作為衡量全身性肥胖的指標(biāo)，腰圍（waist circumference，WC）和腰臀比（waist to hip ratio，WHR）則是判斷中心性肥胖的重要參考指標(biāo)[22]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，單純以BMI值作為肥胖指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映人體的肥胖程度，而腰圍身高比（waist to height ratio，WHtR）則校正了身高對(duì)腰圍的影響，間接校正了年齡影響，能充分反映人體的脂肪分布狀況，是很多心血管及代謝性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[23-24]，但目前鮮見兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重的研究將WHtR作為肥胖或超重的衡量指標(biāo)。

2 兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重的相關(guān)性

2.1 兩者呈線性負(fù)相關(guān)關(guān)系

2.1.1 國(guó)外研究結(jié)果

1997年，日本東京一項(xiàng)針對(duì)青少年的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間減少、入睡時(shí)間晚和覺醒時(shí)間長(zhǎng)均與肥胖相關(guān)[25]。2002年，美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)11～16歲青少年的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間每減少1 h，發(fā)生肥胖的幾率就增加80.0%[26]。2002年，Sekine等[27]調(diào)查了日本富士山的8 274名兒童，睡眠時(shí)間為9～10 h兒童的肥胖概率是睡眠時(shí)間≥10 h兒童的1.49倍。2017年，英格蘭一項(xiàng)針對(duì)1 311名3歲兒童的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間與總體肥胖及腹形肥胖呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)[28]。2016年，Koren等[29]對(duì)來自9個(gè)國(guó)家的17項(xiàng)觀察、隊(duì)列、橫截面和病例對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，睡眠時(shí)間少與兒童肥胖之間存在相關(guān)性，睡眠時(shí)間少于9 h（10歲或10歲以上）、少于10 h（5至10歲）和不到11 h（5歲以下）的兒童，其超重或肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加了58.0%。2018年，Ingram等[30]針對(duì)美國(guó)450名2～5歲兒童的研究結(jié)果顯示，夜晚的睡眠時(shí)間與BMI值呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。2019年，Seo和Shim[31]針對(duì)6 048名年齡在10～18歲兒童青少年的研究顯示，與推薦睡眠時(shí)間組相比，睡眠時(shí)間極少組肥胖或超重的優(yōu)勢(shì)比值（OR）增加了1.76，睡眠時(shí)間較少可能與肥胖、超重及中央型肥胖有關(guān)。

2.1.2 國(guó)內(nèi)研究結(jié)果

2009年，Jiang等[32]針對(duì)上海市1 311名3～4歲兒童的研究顯示，與每天睡眠11 h的兒童相比，睡眠時(shí)間少于9 h的兒童肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加了4.76倍。2012年，李玉蘭等[21]對(duì)1 145名7～12歲兒童的研究顯示，兒童肥胖的發(fā)生率隨睡眠時(shí)間的增加而減少，各時(shí)間組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。睡眠時(shí)間≤8 h的兒童肥胖發(fā)生率為10.0%；睡眠時(shí)間為8～10 h的兒童肥胖發(fā)生率為5.0%；睡眠時(shí)間≥10 h的兒童肥胖發(fā)生率為2.0%。2014年，針對(duì)徐州市某中學(xué)初一年級(jí)3 322名青少年的研究發(fā)現(xiàn)，男生睡眠時(shí)間<7 h是肥胖或超重發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而女生睡眠時(shí)間與肥胖或超重的關(guān)系不顯著[33]。2015年，劉宏等[34]針對(duì)7 200名云南省漢族學(xué)生的研究結(jié)果顯示，7～18歲兒童青少年超重、肥胖率分別為11.8%和5.7%，睡眠不足的兒童青少年超重風(fēng)險(xiǎn)是睡眠充足者的1.95倍，男生睡眠不足者超重的風(fēng)險(xiǎn)是睡眠充足者的2.43倍，睡眠不足是兒童青少年超重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2016年，周婷等[35]針對(duì)2003年1月—2016年4月公開發(fā)表的中國(guó)7～18歲兒童青少年肥胖或超重影響因素相關(guān)文獻(xiàn)的meta分析顯示，睡眠時(shí)間不足是中國(guó)7～18歲兒童青少年肥胖或超重的危險(xiǎn)因素。2017年，孫麗姣等[36]對(duì)9 853名兒童青少年的研究結(jié)果顯示，兒童青少年的超重、肥胖率分別為7.4%和2.0%，以睡眠時(shí)間≥8.0 h/d為參照組，睡眠時(shí)間<6.0 h/d和6.0～6.9 h/d對(duì)超重率的影響差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR值分別為1.67和1.36。

2.2 兩者呈U型關(guān)系或無相關(guān)性

2002年，von Kries[37]等以德國(guó)南部6 862名5～6歲兒童為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)睡眠時(shí)間過多或過少均易引起肥胖，引起肥胖的睡眠時(shí)間分別為<10 h（5.4%）或≥11.5 h（2.1%）。2015年，中國(guó)學(xué)者對(duì)66 817名中國(guó)青少年的研究顯示，中國(guó)青少年的睡眠時(shí)間與肥胖或超重之間存在非線性U形關(guān)系，最佳睡眠時(shí)間7.0～8.0 h可能能夠預(yù)防肥胖或超重[38]。2018年，Hayes等[39]針對(duì)186名12～17歲兒童青少年的研究結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間與體重增加、體重增加的相關(guān)行為等均無相關(guān)性。但該研究認(rèn)為，周末較晚睡覺是超重的影響因素，且平時(shí)和周末較晚睡覺與不良的飲食習(xí)慣相關(guān)。

由上可知，大多數(shù)研究已經(jīng)證實(shí)兒童睡眠時(shí)間是肥胖或超重的危險(xiǎn)因素，且兩者之間存在相關(guān)性，但對(duì)具體存在怎樣的相關(guān)性結(jié)論尚不一致，未來需要更多的研究來驗(yàn)證。

3 兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重關(guān)系的關(guān)聯(lián)因素

在明確了兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重存在相關(guān)性之后，諸多學(xué)者開始研究在兩者相關(guān)性中起關(guān)聯(lián)作用的因素。目前，在睡眠時(shí)間與肥胖或超重關(guān)系中起到關(guān)聯(lián)作用的因素是leptin、orexin、ghrelin水平和個(gè)人行為習(xí)慣，激素皮質(zhì)醇和白細(xì)胞介素-6的作用尚處于理論探討階段，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.1 leptin、orexin和ghrelin

Leptin和ghrelin是循環(huán)血中作用相對(duì)的兩個(gè)調(diào)節(jié)食欲和身體能量的外周激素，leptin抑制食欲并促進(jìn)能量消耗，而ghrelin刺激食欲并減少脂肪利用。orexin屬于中樞激素，可刺激食欲、提升進(jìn)食量。

2013年，F(xiàn)u等[40]收集了114名肥胖兒童及49名健康兒童的空腹血清樣本，檢測(cè)leptin、生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）和orexin水平。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肥胖兒童睡眠時(shí)間一般少于9 h，較健康對(duì)照組減少了1 h（P<0.05），剝奪兒童睡眠1 h后，leptin、GH和orexin水平分別升高了7.89 ng/ml、21.72 ng/ml和2.41 ng/ml（P<0.01）。研究結(jié)論認(rèn)為，當(dāng)兒童睡眠不足時(shí)，相關(guān)激素水平升高，從而增加了肥胖的風(fēng)險(xiǎn)。2014年，Boeke等[17]對(duì)3歲、7歲兒童和16～19歲青少年的研究發(fā)現(xiàn)，在控制個(gè)人一般資料及肥胖指標(biāo)后，慢性睡眠剝奪引起的leptin水平下降在7歲女童和男性青少年中較為明顯，青少年中睡眠時(shí)間每下降1 h與0.06個(gè)單位的leptin下降有關(guān)且leptin下降與體重增加相關(guān)。2014年，周芳[18]對(duì)391名5～15歲肥胖患兒及338名體質(zhì)指數(shù)正常兒童的研究結(jié)果顯示，睡眠不足組兒童的BMI值、leptin、ghrelin、orexin水平均高于睡眠充足組；與睡眠時(shí)間≥10 h的肥胖兒童相比，睡眠時(shí)間<8 h的肥胖兒童的BMI值、ghrelin、orexin水平分別增加了19.0%、58.7%和34.6%。

3.2 個(gè)人行為習(xí)慣

2014年，Magee等[41]對(duì)澳洲2 984名4～5歲兒童的4年隨訪結(jié)果顯示，兒童8～9歲時(shí)較高的BMI值與其4～5歲時(shí)較少的睡眠時(shí)間相關(guān)，而6～7歲時(shí)視屏?xí)r間較長(zhǎng)是睡眠時(shí)間與肥胖關(guān)系的重要關(guān)聯(lián)因素。2017年，Ren等[42]針對(duì)5 032名小學(xué)1～6年級(jí)兒童的橫斷面調(diào)查顯示，兒童的BMI值與花費(fèi)在家庭作業(yè)的時(shí)間和視屏?xí)r間呈正相關(guān)，與睡眠時(shí)間和周末戶外活動(dòng)時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。2019年，Widome等[43]針對(duì)2 134名高中學(xué)生的研究結(jié)果顯示，睡眠時(shí)間減少與各種與體重相關(guān)的不良行為有關(guān)，如含糖飲料的攝入量增加、蔬菜攝入量及早餐攝入量的減少等（P<0.001）。2018年，林力孜等[44]針對(duì)北京某城區(qū)1 889名3～5年級(jí)小學(xué)生的研究結(jié)果顯示，每天睡眠時(shí)間≥9 h與<9 h、視屏?xí)r間<2 h與≥2 h的學(xué)生肥胖率分別為19.5%和25.9%、18.1%和29.3%，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），相較于睡眠時(shí)間<9 h和視屏?xí)r間≥2 h的學(xué)生，睡眠時(shí)間≥9 h和視屏?xí)r間<2 h的學(xué)生肥胖率更低。

4 結(jié)論

由上可知，目前國(guó)內(nèi)外大部分研究證實(shí)了兒童睡眠時(shí)間減少與肥胖或超重的發(fā)生具有一定相關(guān)性，但具體呈現(xiàn)怎樣的相關(guān)性尚無定論。Leptin、orexin、ghrelin水平、個(gè)人行為習(xí)慣可在睡眠時(shí)間減少與肥胖或超重的相關(guān)性中起到一定的關(guān)聯(lián)作用。以上研究結(jié)果大多基于橫斷面調(diào)查，尚不能解釋變量之間的因果關(guān)系。因此，兒童睡眠時(shí)間與肥胖或超重是否存在確切的因果關(guān)系、起到關(guān)聯(lián)作用的因素在睡眠時(shí)長(zhǎng)與肥胖或超重之間具體的關(guān)聯(lián)作用及作用程度仍需更多縱向的描述性及干預(yù)性研究來驗(yàn)證。

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